外科完整病历范文

外科完整病历范文一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[具体民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[年-月-日时]记录日期：[年-月-日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]联系方式：[患者或家属联系电话]二、主诉[患者入院时最主要的症状或体征及其持续时间。要求简洁明了，高度概括，不超过20个字。例如：右上腹疼痛X天，加重伴发热X小时。]三、现病史患者缘于[时间，如“X天前”或“X小时前”]无明显诱因/因[明确诱因，如“进食油腻食物后”]出现[主要症状1，如“右上腹疼痛”]，呈[性质，如“持续性胀痛”、“阵发性绞痛”]，程度[轻/中/重度，可伴影响情况，如“尚可忍受，不影响睡眠”或“剧烈，难以忍受，辗转不安”]，范围[如“局限于右上腹”或“波及全腹”]，有无放射痛[如有，注明放射部位，如“向右肩背部放射”]。伴随症状：有无发热（体温最高达多少度，如有寒战需注明）、恶心、呕吐（呕吐物性质、量）、腹胀、腹泻（大便次数、性状）、停止排气排便、黄疸、尿频尿急尿痛、血尿等。[症状1]出现后，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如“腹部B超”、“血常规”]检查，诊断为“[诊断结果]”，予[治疗措施，如“禁食水、胃肠减压、补液、抗感染”（药物名称及剂量可简述或省略）]等处理，症状[缓解/未缓解/加重]。[如病情有变化或出现新的重要症状，按时间顺序依次描述。例如：X小时前，患者腹痛突然加剧，转为全腹持续性剧痛，并出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约XXml（此处XX用“少量”、“中等量”等词代替具体数字），伴发热，体温最高达XX℃（具体度数）。]为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差/无]，睡眠[尚可/差/失眠]，大小便[如常/异常（需具体描述）]，体重[近期有无明显变化，如“无明显变化”或“减轻约X公斤”（X为小于4的数字）]。四、既往史平素体健（或具体描述体质状况，如“平素体质一般”）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术史、外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史（或有，需描述年限及量，如“吸烟X年，每日X支”，X为小于4的数字；“饮酒X年，每日X两”，X为小于4的数字）。无冶游史。无放射性物质、有毒物质接触史。职业及工作条件[简述]。六、婚育史[如为男性：结婚X年，配偶体健。育有X子/女，子女体健。如为女性：结婚X年，配偶体健。育有X子/女，子女体健。末次月经[日期]，月经周期[天数]天，经期[天数]天，经量[中等/多/少]，无痛经史。]七、家族史父母[健在/已故，如已故简述死因]。兄弟姐妹X人，均体健（或具体描述患病情况）。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、体格检查一般状况：体温：XX.XX℃（腋温/口温），脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XXX/XXmmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位（或被迫体位），查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约X.Xmm（X.X为小于4的数字，如“2.5”），对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸动度对称，语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内X.Xcm（X.X为小于4的数字），心界不大。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：（外科病历的重点）视诊：腹[平坦/膨隆（对称性/不对称性）/舟状腹]，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕、皮疹、色素沉着。触诊：腹软（或“腹肌紧张”、“板状腹”），[腹痛患者需描述压痛部位、范围、程度，有无反跳痛、肌紧张。例如：右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张。]未触及异常包块。肝脾肋下未触及（或“肝肋下X指”、“脾肋下X指”，X为小于4的数字）。Murphy征[阴性/阳性]。移动性浊音[阴性/阳性]。肾区无叩击痛。叩诊：肝区叩痛[阴性/阳性]，脾区叩痛[阴性/阳性]，叩诊鼓音（或“轻度鼓音”、“高度鼓音”）。听诊：肠鸣音[正常（4-5次/分，此处用文字描述，如“活跃”、“减弱”、“消失”）]，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要决定是否检查，如“未查”或简要描述阳性体征]。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。九、专科情况[根据不同外科专科疾病进行详细描述。例如：急性阑尾炎患者专科情况：右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛明显，伴反跳痛及肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性（或阴性），闭孔内肌试验阳性（或阴性）。胆囊炎胆石症患者专科情况：右上腹胆囊区压痛明显，Murphy征阳性，可触及肿大的胆囊（大小、质地、压痛等）。]十、辅助检查[按时间顺序罗列重要的辅助检查结果，包括检查日期、检查项目、检查地点、主要结果。]例如：*[日期]于[医院名称]行血常规检查示：白细胞XX.X×10⁹/L（XX.X为小于100的数字），中性粒细胞百分比XX.X%（XX.X为小于100的数字）。*[日期]于[医院名称]行腹部B超检查示：[B超结果，如“胆囊增大，壁增厚，内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约X.Xcm（X.X为小于4的数字），提示胆囊炎、胆囊结石”]。*[日期]于我院门诊行腹部立位平片示：[X线结果，如“膈下未见游离气体，肠管未见明显扩张及气液平面”或“可见多个气液平面，提示肠梗阻可能”]。十一、初步诊断[根据病史、体格检查及辅助检查结果，列出主要诊断和次要诊断。例如：]1.急性阑尾炎（穿孔？）2.局限性腹膜炎十二、诊断依据1.症状：[提炼主诉及现病史中的关键症状，如“转移性右下腹痛X天，加重伴发热X小时”]。2.体征：[提炼体格检查及专科检查中的阳性体征，如“右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张”]。3.辅助检查：[提炼辅助检查中的阳性结果，如“血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；腹部B超提示阑尾肿大、周围渗出”]。十三、鉴别诊断1.[疾病名称1]：如“胃十二指肠溃疡穿孔”。患者可有[支持点，如“上腹痛病史”]，但[不支持点，如“该患者腹痛起始即为右下腹，而非上腹部转移而来，且腹部平片未见膈下游离气体”]，故可初步排除（或“需进一步鉴别”）。2.[疾病名称2]：如“急性胆囊炎”。患者可有[支持点，如“右上腹痛”]，但[不支持点，如“Murphy征阴性，B超未见胆囊异常”]，故可初步排除。3.[疾病名称3]：如“急性胃肠炎”。患者可有[支持点，如“腹痛、恶心呕吐”]，但[不支持点，如“无明显腹泻，大便常规未见异常，且腹痛定位明确，伴有腹膜炎体征”]，故可初步排除。4.[其他可能的鉴别诊断]：如“右侧输尿管结石”、“急性肠系膜淋巴结炎”等，根据其特征性症状、体征及辅助检查可资鉴别。十四、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（如CRP、PCT）、血型、心电图、胸部X线片（或CT）、腹部CT平扫+增强（根据病情需要）等。2.对症支持治疗：*禁食水（如胃肠道疾病）/流质饮食/半流质饮食。*胃肠减压（如肠梗阻、穿孔等）。*补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。*抗感染治疗：根据病情选用合适的抗生素（如“头孢类抗生素联合甲硝唑”）。*止痛治疗：在明确诊断前提下，可酌情使用镇痛药物（如“间苯三酚”、“山莨菪碱”或阿片类镇痛药，需注明使用原则和注意事项）。*其他：如抑酸、营养支持等。3.手术治疗：[如具备手术指征，简述手术方式及必要性。例如：患者诊断为“急性阑尾炎”，有手术指征，无明显手术禁忌症，拟在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”（或“开腹阑尾切除术”）。]4.病情监测：密切观察患者神志、生命体征、腹痛变化、腹部体征、排气排便情况、尿量及各项检查结果回报，及时调整治疗方案。5.向患者及家属交代病情：告知目前诊断、治疗方案、可能的风险及预后，签署相关医疗文书。记录医师：[医师姓名]上级医师审阅：[上级医师姓名]---撰写说明：1.本范文为外科通用模板，具体内容需根据患者实际病情进行详细、准确