慢性乙型肝炎管理临床实践指南总结2026

慢性乙型肝炎管理临床实践指南总结2026慢性乙型肝炎在全球尤其是亚太地区，相关发病率与死亡率仍呈上升趋势，如果没有得到有效治疗，可进展为慢加急性肝衰竭、终末期肝硬化及肝细胞癌。尽管过去40年，在筛查方法、疫苗接种策略、高效价廉的抗病毒治疗及肝细胞癌早期监测策略等方面取得重大科学进展，但慢性乙型肝炎相关疾病负担仍在加重。为应对这一公共卫生危害，亚太肝病学会成立“消除病毒性肝炎工作组”，联合各成员国及地区相关领域专家，综合考量乙型肝炎流行病学特征的动态变化、社会经济发展及诊疗技术进步等因素，制定本临床实践指南，旨在为医务人员、政策制定者及患者提供更务实且更具成本效益的慢性乙型肝炎管理决策依据。综上所述，该指南围绕筛查、疫苗接种、治疗及肝细胞癌监测等13个核心领域提供推荐意见。该指南的推广与实施是亚太肝病学会为消除亚太地区慢性乙型肝炎疾病负担所做的重要举措。一、背景（一）亚太地区乙型肝炎疾病负担乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染仍然是亚太地区重要的公共卫生挑战。全球约2.6亿慢性HBV感染者，超三分之二居住于本地区［1］。中国、印度、印度尼西亚、孟加拉国、越南、菲律宾、巴基斯坦和缅甸8国合计乙型肝炎患者病例数及相关死亡数占亚太地区总数的近90%（表1）。虽然亚太地区5岁以下儿童HBV流行率低于全球平均水平，但由于该地区儿童人口基数大，估计儿童乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）阳性患者仍有约160～260万，占全球该年龄段负担的26%～34%［1］。因此，亚太地区国家防控HBV的工作成效，将对降低全球疾病负担发挥关键作用。尽管乙型肝炎疫苗已普及、诊断技术成熟可靠且抗病毒治疗安全有效，但亚太地区慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的诊断率与治疗率仍较低（通常低于15%［2］），这严重阻碍了全球乙型肝炎消除目标的实现。目前本地区HBV防控工作仍面临诸多障碍，主要包括：诊疗衔接不足、CHB治疗费用负担重［3］、医疗卫生预算有限、HBV相关工作优先级偏低、疾病污名化现象、卫生服务体系碎片化，以及乙型肝炎诊疗与基层医疗卫生体系整合不足等。（二）CHB自然史的认识演变近年来乙型肝炎病毒学与免疫病理学领域的研究进展重塑了人们对CHB的认识。传统定义的“免疫耐受期”现被认为可能存在疾病进展风险，即使丙氨酸转氨酶alaninetransaminase，ALT）处于所谓的“正常参考范围”［4-5］，但仍存在持续的肝脏炎症及肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）发生风险。无创肝纤维化评估技术及新型定量生物标志物，包括HBsAg定量（quantitativeHBsAg，qHBsAg）、HBVRNA及乙型肝炎核心相关抗原（hepatitisBcore-relatedantigen，HBcrAg）等的临床应用，已显著革新CHB的疾病监测模式、风险分层体系及治疗决策［6］。目前，亚太地区多数成年CHB患者表现为乙型肝炎e抗原（hepatitisBeantigen，HBeAg）阴性，而较年轻患者常处于“免疫耐受期”，其特点为高病毒载量但生物化学指标仅轻微异常［7］。上述CHB自然史动态演变强调了更早开展风险评估及制定个体化治疗策略的必要性。（三）指南更新的必要性亚太肝病学会（AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver，APASL）［8］、美国肝病学会（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD）［9］及欧洲肝病学会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）［10］等区域性专业学术组织，开展CHB临床实践指南制定工作已20余年。APASL在制定既往指南时，当下广泛使用的多种诊断工具与治疗选择尚未出现［8，11-12］。既往抗病毒治疗适应证多基于当时研究证据，未能充分纳入近年来出现的新型标志物（如qHBsAg、HBcrAg、HBVRNA）、更精准的HBVDNA定量方法及无创肝纤维化评估技术［10-11，13-17］。近年来，CHB治疗领域发生了显著变革。恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）等高耐药屏障的核苷（酸）类似物［nucleos（t）ideanalogues，NAs］及聚乙二醇干扰素α（pegylatedinterferon-α，PEG-IFN-α）等一线抗病毒治疗药物的成本降低，且其长期安全性已得到证实［18］。同时，联合治疗的相关证据持续涌现［19-20］、以降低肝硬化及肝癌风险为目标的早期启动治疗理念日益普及、以实现功能性治愈为目标的新药研发，这些进展正快速改变CHB的临床管理模式。因此，在HBV相关发病率与死亡率仍居高不下的背景下，亟须简化临床诊疗流程，以提高诊断率及治疗率。代谢相关脂肪性肝病（metabolic-associatedfattyliverdisease，MAFLD）［21］和酒精相关性肝病（alcohol-associatedliverdisease，ALD）的发病率不断升高，使CHB管理更为复杂。尽管部分国际共识提出采用metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease（MASLD）术语，但MAFLD仍是APASL指南推荐术语，且在亚太地区广泛使用。指南将遵循APASL建议采用MAFLD术语，同时在引用国际文献及更广泛的共识框架时保留MASLD表述。此外，人工智能（artificialintelligence，AI）与大数据分析正逐步应用于临床决策，有望进一步改变CHB的管理模式。综上所述，APASL临床实践指南的更新显得尤为迫切，以制定能够反映最新科学进展、提高成本效益且能优化亚太地区CHB患者诊疗质量的循证推荐意见。方法本临床实践指南由2022年成立的APASL消除病毒性肝炎工作组牵头制定，该工作组的使命是消除亚太地区病毒性肝炎防控中的壁垒，切实降低相关疾病负担。本指南的制定遵循严谨、系统的循证方法，旨在确保推荐意见的有效性、可靠性及临床适用性。指南制定专家组由来自亚太地区约20个国家或地区的相关领域核心专家组成，由GeorgeLau、ShivKumarSarin及MasaoOmata担任主席。所有专家成员均依据其在HBV感染领域的丰富临床经验及研究贡献遴选产生，且需遵守APASL利益冲突声明政策，并进行完整披露。为确保推荐意见的客观性，维护患者及公众的最大利益，研究活动或学术发表主要由医药企业资助的专家未被纳入。指南制定专家组于2025年3月29日在中国北京举办的第34届APASL年会上召开了第一次线下会议，会议讨论并确定了指南制定的工作流程。指南制定过程以临床实践需求为导向，明确CHB管理相关的核心临床问题并进行分类。每位专家组成员根据专业领域分工负责解答1～2个核心问题。指南制定全程采用科学严谨的方法，包括系统文献综述与证据质量评估，并综合考量患者价值观及意愿、成本效益及可行性。专家组成员通过全面检索相关临床试验、系统综述、荟萃分析及其他相关研究，为提出最终推荐意见提供坚实依据。推荐意见的证据质量及推荐强度采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，Development，andEvaluation）分级系统（表2）。2025年9月20日，专家组在中国香港特别行政区召开线上线下结合专题会议，专家组成员就13个领域的推荐意见草案逐一汇报并展开深入讨论。通过专家组成员的系统讨论及多轮线上与线下会议的充分沟通，最终达成共识。2025年11月8日在美国华盛顿举办的2025年AASLD年会期间，APASL指导委员会最终审核批准了指南。三、推荐意见本指南针对13个核心临床领域提出问题（表3），基于循证证据提出了推荐意见。以下章节将详细阐述这些推荐意见及其临床依据。第一部分疫苗接种、筛查与检测（一）疫苗接种乙型肝炎疫苗最初于20世纪80年代初以血源性制剂的形式问世，随后发展为重组DNA疫苗，已在全球范围内显著降低了HBV的传播和疾病负担。全民接种使HBV感染、慢性病毒携带、肝硬化及HCC的发生率大幅下降［22］。新生儿及时接种疫苗是预防围产期HBV传播的关键环节［23］。对于错过新生儿首剂疫苗或儿童期疫苗接种的个体，补种与针对性接种仍具重要意义，尤其适用于高危人群，包括免疫功能低下者、重症乙型肝炎发病风险较高者及职业性和非职业性暴露风险较高者［24］。1.为预防HBV围产期传播，新生儿首剂乙型肝炎疫苗的最佳接种时机是什么？及时接种新生儿首剂乙型肝炎疫苗是预防HBV围产期传播的高效干预措施。证据表明，出生后24h内接种疫苗可有效预防感染，延迟接种则会明显削弱疫苗的有效性［25］。HBsAg阳性母亲的新生儿，出生后12h内尽早接种疫苗并联合注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG），可将母婴传播风险进一步降低至5%以下［25］。常规的3剂接种方案为婴儿出生后第0、1、6个月时分别接种疫苗，全程接种理想情况下应在6个月内完成。采用可选的加速方案时，应依据获批的产品说明书进行接种。完成全程疫苗接种者可获得持久免疫力及长期保护。推荐意见：1.所有生命体征稳定的新生儿均应在出生后24h内接种第1剂乙型肝炎疫苗。（A1）2.HBsAg阳性母亲所生婴儿应在出生后12h内接种疫苗，最好同时注射HBIG。（A1）3.应按照标准程序完成全程疫苗接种，以确保获得长期保护。（A1）2.已接种疫苗人群是否需要进行接种后血清学检测以确认免疫？超过90%的健康成人及95%以上的婴儿完成标准3剂乙型肝炎疫苗接种后，可获得保护性抗-HBs水平（抗-HBs≥10mIU/mL）［26］。即使抗体水平随时间下降，免疫记忆仍可持续存在，使得在暴露于HBV时可快速启动保护机制［27］；因此，健康人群常规接种后的血清学检测缺乏临床必要性及成本效益［28］。仅推荐对高危人群进行接种后血清学检测。通过接种后检测早期识别无应答者，指导其采用更高剂量或含佐剂的疫苗进行再接种，从而优化个体及公共卫生防护效果［29］。在免疫功能低下人群中，疫苗应答率较低或免疫力衰减较快［30］。在人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者中，疫苗应答与CD4细胞计数及HIV病毒载量控制情况呈负相关［31］。对于医务人员，接种后血清学检测亦可证明职业安全防护［32］。及时接种疫苗并注射HBIG，仍有5%～10%的婴儿可能预防失败［33］，因此HBsAg阳性母亲所生婴儿应在9～12月龄进行检测。HBsAg阳性者的家庭成员及性伴侣应完成疫苗接种，并在末剂疫苗接种后1～2个月进行接种后血清学检测，以确认是否获得保护性免疫（抗-HBs≥10mIU/mL）。这些针对性检测策略可在避免对一般人群实施不必要干预的同时，实现个体及公共卫生防护效益的最大化。对于妊娠晚期发现高病毒载量且未接受充分预防的母亲所生婴儿，应在出生后24h内接种首剂乙型肝炎疫苗并注射HBIG，随后在第1、6个月时接种后续剂次，可有效预防母婴传播［34］。母体HBsAg可在婴儿体内持续存在长达7个月，可能导致假阳性结果，因此检测应延迟至该时间窗后进行［35-36］。抗-HBs≥10mIU/mL提示获得保护性免疫，抗-HBs＜10mIU/mL则需加强接种并复测。即使实施标准免疫预防，仍有5%～10%HBeAg阳性且高HBVDNA载量（HBVDNA≥106

IU/mL）母亲所生婴儿可能感染HBV［37］。在条件允许的情况下，推荐在第二剂疫苗接种后1～2个月对这类婴儿尽早进行HBsAg及HBVDNA检测。若HBsAg及HBVDNA持续双阳性且HBVDNA水平升高，则确认感染，需及时转诊进一步评估和管理。推荐意见：4.鉴于当前疫苗免疫原性较高，健康人群在接种乙型肝炎疫苗或其他标准疫苗后，不推荐进行常规接种后血清学检测。（A1）5.对存在疫苗应答不佳风险的人群和未获得保护可能带来临床传播风险的人群，推荐进行接种后血清学检测：（1）免疫功能低下患者接种后1～2个月检测抗-HBs，若抗-HBs＜10mIU/mL，应重新接种。（A1）（2）医务人员接种后1～2个月检测抗-HBs，若抗-HBs＜10mIU/mL，应重新接种；若持续无应答，应检测HBsAg。（A1）（3）HBsAg阳性母亲所生婴儿应在完成全程3剂乙型肝炎疫苗接种后1～2个月（即在9～12月龄）联合检测HBsAg及抗-HBs，以评估免疫预防效果。（A1）（4）HBsAg阳性者的家庭成员及性伴侣接种1～2个月后检测抗-HBs，若抗-HBs＜10mIU/mL，建议重新接种。（A2）3.已完成乙型肝炎疫苗基础接种程序者是否需要接种加强针？乙型肝炎疫苗可诱导产生强效免疫记忆，即使抗-HBs抗体水平下降，免疫功能正常个体仍可获得至少20年的长期保护［38］。长期随访研究表明，突破性感染及临床发病罕见，因此，不建议对一般人群常规加强接种。然而，对于存在持续暴露风险的医务人员，其感染风险可能增加；免疫功能低下人群（如透析患者）的免疫力可能较弱或衰减更快。对于上述人群，定期监测抗-HBs水平可识别需要加强接种的个体，从而在避免不必要接种的同时实现针对性防护。当高危人群或免疫功能低下人群的抗-HBs浓度降至10mIU/mL以下时，可考虑加强接种。推荐意见：6.对免疫功能正常且已完成乙型肝炎疫苗基础接种程序并确定获得充分免疫应答者，不推荐常规加强接种。（A1）7.对高危人群或免疫功能低下人群，当抗-HBs浓度降至10mIU/mL以下时应考虑加强接种，此类人群可结合接种后血清学检测结果指导加强接种。（A1）（二）筛查HBV筛查的核心原则：世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）强调，扩大筛查范围、简化诊断路径及疫苗接种是实现全球消除HBV目标的关键举措［2］。亚太地区HBV诊断率仍然较低，未被诊断的感染者可导致感染持续传播并延误治疗，从而增加患者进展至晚期肝病及死亡的风险。有效的筛查应兼顾全民筛查与针对性筛查策略，同时应遵循公平的、“以患者为中心”的核心原则。1.哪些人群应进行HBV感染的筛查？全民筛查具有较高的成本效益［39-40］，即使在低流行率（＞0.3%）地区亦是如此［41］。亚太地区HBV感染流行率普遍超过2.0%，因此，对成人开展一次性全民筛查是实现WHO消除HBV目标的重要举措。由于许多感染者无症状或未意识到自身存在暴露风险，故仅对高危人群筛查可能会遗漏多达三分之二的感染者［42］。与之相比，全民筛查可减少漏诊病例，实现早期干预，降低发病率、死亡率及传播率。除临床获益外，全民筛查还有助于使检测常态化，减轻疾病污名化，并确保医疗服务公平可及［43］。在全民筛查的基础上，对特定高危人群开展针对性筛查仍具有重要意义。接受免疫抑制或免疫调节治疗［如肿瘤坏死因子α抑制剂、抗CD20单克隆抗体、免疫检查点抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimericantigenreceptorT-celltherapy，CAR-T）细胞治疗或器官/骨髓移植］的患者，HBV再激活风险升高［44］。治疗前筛查对于识别应接受预防性抗病毒治疗的患者至关重要。其他重点人群包括合并感染［HBV/丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）、HBV/丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）、HBV/HIV］患者、合并其他肝脏疾病者、静脉吸毒者、在押人员及存在高危性行为、职业性及非职业性暴露者［45］。早期识别上述人群可降低HBV传播、再激活及发生严重肝脏相关结局的风险。在妊娠早期对孕妇实施普遍筛查是预防母婴传播的关键环节，进而对符合治疗指征的母亲及时启动抗病毒治疗（详见“预防母婴传播”章节），并对新生儿采取适当的免疫预防措施（接种乙型肝炎疫苗，必要时联合HBIG），可有效阻断垂直传播［46］。筛查策略应基于成本效益进行优先级排序，综合全民筛查与针对性筛查，并优化检测成本、诊疗衔接及实施时效，使公共卫生效益最大化。推荐意见：8.在HBV感染高流行地区（HBV流行率≥2.0%），应对一般成年人群至少开展1次HBV筛查。（B1）9.不限年龄或出生国家/地区，应对HBV感染高危人群开展针对性筛查。（B1）注：HBV感染高危人群包括：患肝脏疾病、ALT升高，或不明原因肝功能异常；接受免疫抑制或免疫调节治疗者（包括肿瘤化疗、免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞治疗或器官/骨髓移植患者）；有静脉吸毒史或当前静脉吸毒者；在押人员；接受不安全注射者；男男性行为者、多性伴者或有性传播疾病史者；HBV感染者的家庭成员、同住接触者及性伴侣；透析患者；有HBV感染相关肝外表现者；合并HCV或HIV感染的个体；孕妇及HBV感染母亲所生婴儿；血液或器官捐献者；医务人员；虽然生活在低流行率国家（HBV流行率＜2.0%）但出生于高流行率国家（HBV流行率≥2.0%）的人群。2.如何开展HBV感染筛查？HBsAg是诊断急性或慢性HBV感染的金标准。标准免疫检测法可检测到<0.05IU/mL的HBsAg水平，而在早期感染、疫苗逃逸突变或无法进行HBVDNA检测的情况下，可能需要采用超高敏检测法（HBsAg＜0.005IU/mL）。为确保诊断准确性，可通过HBVDNA或抗-HBc检测进行确认［47］。抗-HBc阳性提示现症或既往感染，有助于疾病分期及风险评估［48］。抗-HBcIgM阳性反映急性感染或再激活，而抗-HBcIgG阳性提示慢性感染或既往感染后恢复。抗-HBs检测可作为补充工具以确认免疫状态、疫苗接种状态或免疫抑制状态下的复发风险。联合HBeAg、抗-HBe、ALT及HBVDNA检测有助于评估疾病活动度及治疗应答情况。HBVDNA定量检测可用于反映病毒复制水平，并指导判断治疗适应证。但HBVDNA定量检测在部分地区仍不可及，对HBsAg阳性样本进行HBVDNA触发检测可加速诊疗进程，并有助于实现消除目标。推荐意见：10.HBV初筛至少应包括HBsAg及总抗-HBc检测组合。（A1）11.对HBsAg阳性样本进行触发检测，即自动启动HBVDNA检测，以促进衔接管理与治疗。（B2）（三）肝纤维化评估1.如何评估肝纤维化？肝活组织检查（简称肝活检）仍是评估CHB患者肝脏炎症、纤维化及合并症（如脂肪变性或铁过载）的金标准［49］。肝活检可准确识别疾病阶段并提供预后信息，但由于其成本较高、具有侵入性、存在风险及取样差异，限制了其常规应用。需要强调的是，即使ALT正常或HBVDNA水平较低，仍可能为进展期纤维化［50］。无创检测（non-invasivetests，NITs）包括血清生物学标志物及影像学技术，可用于检测进展期纤维化及肝硬化，具有实用、安全且可靠的特点，同时可对疾病进展及治疗应答进行重复监测，因此NITs是大多数患者的一线评估方法。肝活检主要适用于特定情况，如病因不明、NITs结果不一致或合并疾病（如MAFLD或HDV）等，此时组织学检查可明确诊断、识别脂肪性肝炎、指导治疗并优化预后评估。推荐意见：12.肝活检是诊断CHB患者肝脏炎症及纤维化程度的金标准。（A1）13.对于CHB患者，NITs是评估纤维化程度的一线方法。（B1）14.对于可能改变治疗及预后的诊断，如NITs结果不一致、存在其他病因和/或代谢合并症的患者，建议进行肝活检。（C2）15.对于进展期纤维化的判定及疾病进展监测，相较于肝活检，更推荐血液检测结合影像学的NITs方法。（B1）2.资源有限地区如何评估肝纤维化？NITs的作用是什么？简易血液学评分如肝纤维化4因子指数评分（fibrosis4score，FIB-4）［计算变量包括年龄、天冬氨酸转氨酶（aspartatetransaminase，AST）］、ALT及血小板计数和血小板比率指数（aspartatetransaminasetoplateletratioindex，APRI）评分（计算变量包括AST及血小板计数）价格低廉且已得到广泛验证。FIB-4＞1.3提示显著纤维化（≥F2）的可能性较高，FIB-4＞2.67强烈提示进展期纤维化或肝硬化（F3～F4）。对于年龄≥65岁的成人，采用年龄校正阈值（FIB-4＞2.0提示显著纤维化，FIB-4＞3.25提示肝硬化）可提高准确性。APRI0.3～0.7预测显著纤维化（≥F2）的灵敏度为73%，特异度为65%；APRI0.8～1.2预测肝硬化（F4）的灵敏度为59%，特异度为74%［51］。WHO2024年指南推荐，对于CHB患者，APRI＞0.5提示存在显著纤维化，APRI＞1.0提示肝硬化，无论HBVDNA或ALT水平如何，均应启动抗病毒治疗［43］。振动控制瞬时弹性成像（vibration-controlledtransientelastography，VCTE）可更准确地评估纤维化，诊断显著纤维化的最佳阈值为7.7kPa［灵敏度64%，特异度83%，层级综合受试者操作特征曲线（hierarchicalsummaryreceiveroperatingcharacteristiccurve，HSROC）为0.81］［52］。然而，成本及基础设施需求限制了其可及性，因此在资源有限地区，血清学检测是一线方法，在条件允许时可将VCTE作为补充工具以提高诊断准确率。推荐意见：16.在资源有限地区，应将血液学NITs（FIB-4或APRI）作为CHB患者肝纤维化评估的主要工具。（B1）17.当血液学NITs评估后治疗决策仍不明确时，建议使用VCTE作为补充工具以提高诊断准确率。（B2）3.CHB合并MAFLD患者如何无创识别肝损伤的主要驱动因素？随着人口老龄化，越来越多的CHB患者出现肥胖、糖尿病、高血压及血脂异常等心脏代谢危险因素［53］。超过三分之一（35%）的CHB患者存在肝脏脂肪变性［54］，这通常与肥胖、糖尿病、高血压及较低的HBVDNA水平相关［55］。CHB患者合并MAFLD后，随着代谢紊乱加重，其发生肝硬化、HCC［56］及肝脏相关死亡的风险进一步增加［57］，高身体质量指数及糖尿病还会降低抗病毒治疗期间肝硬化逆转的可能性［58］。在CHB患者中，MAFLD是促进肝纤维化、肝癌及死亡发生的独立或协同危险因素［59］。即使抑制病毒复制，代谢相关肝损伤仍可能持续存在，因此在CHB综合管理中开展代谢风险评估与干预具有重要意义［60-61］。在临床实践中，ALT升高既可能反映HBV或MAFLD任一疾病活动情况，也可能受代谢相关治疗的影响，故难以明确区分HBV相关与MAFLD相关肝损伤。在代谢相关脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepati-tis，MASH）的Ⅲ期临床试验中，基线ALT平均水平通常为40～70U/L，很少超过200U/L［62-65］，而处于“不确定期”的CHB患者较低病毒复制活性患者纤维化分期更高且HCC风险更大［66］。对HBVDNA中高水平且ALT升高患者，抗病毒治疗可降低其发生HCC［67］、失代偿、肝移植及死亡的风险，但对于MAFLD或乙醇引起的ALT升高患者，治疗获益尚不明确［68］。NITs包括APRI、FIB-4、增强型肝纤维化检测及VCTE仍具有实用价值［69-71］，但可能受到炎症、肥胖或坏死性炎症的影响［72-73］。虽然基础病因可能影响检测阈值，但这些工具仍无法可靠地区分HBV相关与MAFLD相关损伤。新兴的机器学习模型及新型生物标志物在区分疾病活动度方面显示出潜力，但仍需进一步验证［74］。推荐意见：18.建议对所有CHB患者进行MAFLD及其代谢危险因素（肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压）的常规评估，同时采用无创工具评价肝纤维化程度。（B2）19.对于CHB合并MAFLD患者，无论是否已启动抗病毒治疗，均建议监测肝脏疾病进展及肝脏相关事件。（B2）20.对于CHB合并MAFLD患者，脂肪变性及纤维化标志物无法用于判断肝损伤主要由HBV或MAFLD单独所致还是共同驱动。（C2）第二部分治疗（四）治疗目标CHB治疗的目标是什么，以及达到治疗目标的替代终点有哪些？CHB管理的首要目标是通过综合策略减少全球HBV疾病负担，包括疫苗、筛查、抗病毒治疗、监测和预防传播。在个人层面，治疗目标是阻止疾病进展为肝硬化、肝脏失代偿以及HCC，从而提升远期生存率及生活质量（图1）［75］。CHB管理通常采用基于时间并以疗效为导向的策略，用有效的指标，包括HBVDNA、ALT、HBeAg状态以及HBsAg水平，来指导启动治疗、监测疗效及风险分层。抗病毒治疗方案如高耐药屏障的NAs（长程）或PEG-IFN-α（有限疗程），应根据病毒相关检查结果、纤维化水平、合并症、患者依从性及意愿进行个体化选择。免疫调节治疗对特定筛选的患者可能适用，这取决于免疫状态及疾病阶段。通过NAs治疗获得的HBVDNA持续抑制和ALT正常，与肝硬化、HCC及其他肝脏相关并发症发生风险降低密切相关［76］。抗病毒治疗第一年内的早期ALT正常可进一步提高远期预后［77-78］。在HBeAg阳性的患者中，抗-HBe血清学转换提示病毒得到了有效控制［79-80］；而在HBeAg阴性患者中，病毒水平维持在较低水平（HBVDNA＜2000IU/mL）和HBsAg＜1000IU/mL可降低HCC发生风险［81-82］。远期目标为实现功能性治愈，其定义为：经过有限疗程治疗后，获得持续的HBsAg清除及HBVDNA持续检测不到［83］。尽管在当前治疗方案下实现HBsAg清除并不常见［84-85］，但它仍是衡量治愈的最佳替代指标，并且在基线HBsAg水平较低的患者中更易实现。部分治愈定义为：非肝硬化的HBeAg阴性患者，经过有限疗程治疗后，实现持续HBsAg低水平（＜100IU/mL）和ALT正常。这与极低的HCC发生风险有关，可作为一个比较现实的替代终点［86］。推荐意见：21.短期目标（1）对于接受抗病毒治疗的HBeAg阳性及HBeAg阴性患者，首要目标是实现持续的HBVDNA检测不到及ALT正常。（A1）（2）在HBeAg阳性患者中，理想目标是获得HBeAg血清学转换，因其反映了良好的治疗应答。（A1）（3）在HBeAg阴性患者中，目标是维持病毒学抑制和持续的ALT正常。（A1）22.中期目标（1）治疗应维持病毒学抑制和生物化学指标缓解，这是经过验证的评价抗病毒疗效的替代指标。（A1）（2）当功能性治愈可能实现时，治疗应该以功能性治愈为目标，定义为在结束治疗后持续的（≥6个月）HBsAg清除，同时HBVDNA检测不到。（A1）（3）当功能性治愈难以实现时，治疗应以部分治愈为目标，定义为HBsAg水平显著下降（例如＜100IU/mL）。（B1）23.最终目标（1）通过疫苗接种、筛查、及时抗病毒治疗以及预防传播等公共卫生措施，降低全球HBV负担。（A1）（2）治疗应预防肝脏相关并发症并最终提高患者生存率以及生活质量。（A1）（五）治疗策略治疗策略（图2）应优先推荐强效的一线NAs［包括TAF、TDF、艾米替诺福韦（tenofoviramibufenamide，TMF）、ETV］，因其具有良好的有效性和安全性，并能预防肝硬化及HCC。PEG-IFN-α作为一线治疗可选方案，或在NAs抑制良好且低HBsAg水平患者中作为有限疗程的加用治疗，以追求功能性治愈。HBsAg和HBVDNA定量用于指导启动治疗以及在非肝硬化患者中指导使用有限疗程的PEG-IFN-α治疗或NAs停药。该策略兼顾成本效益、长期安全及患者意愿，支持更广泛的“全治”覆盖，包括早期和低病毒血症患者。停药仅对实现持续HBsAg血清学清除或长期病毒学抑制的非肝硬化患者适用，并需进行密切监测；而对于肝硬化患者则应继续终身使用NAs治疗。在整个治疗过程中，患者教育和依从性始终至关重要。1.当前治疗策略疗效如何？NAs（包括ETV、TDF以及TAF）可有效抑制HBVDNA复制，缓解肝脏炎症并阻止疾病进展为肝硬化、肝脏失代偿及HCC（表4）［58，67，87-100］。长程NAs治疗可使95%以上的HBeAg阴性患者实现HBVDNA检测不到，但HBsAg下降缓慢［95］，且年均HBsAg清除率维持在较低水平［92］，这反映了整合到宿主基因组的HBVDNA仍持续产生抗原。TMF与TAF有相似的抗病毒有效性及安全性［101］。在乙型肝炎失代偿期肝硬化的老年患者中，TMF疗效并不劣于TAF，且两者均有较好的安全性［102］。但是TMF目前仅在中国获批使用。PEG-IFN-α是能够通过抗病毒和免疫调节双重机制诱导HBsAg清除的药物［103］。与NAs不同，PEG-IFN-α为有限疗程给药，并可获得更高的HBsAg清除率，尤其在A和B基因型HBV感染的患者中。一项网状荟萃分析纳入了47项随机临床试验（13826例患者），发现在HBeAg阳性和HBeAg阴性的初治患者中，PEG-IFN-α治疗是实现HBsAg清除的最有效途径［104］。患者对PEG-IFN-α的应答与基线HBsAg水平高度相关，治疗前HBsAg低水平的患者功能性治愈率明显更高［105］。虽然NAs可有效抑制病毒复制及预防疾病进展，但对HBsAg清除的作用有限。NAs和PEG-IFN联用可提高HBsAg清除率。一项纳入49项研究的荟萃分析评估了不同抗病毒治疗组合的疗效［106］，该研究结果表明，与NAs单药治疗相比，初始联合NAs和IFN可使HBsAg血清学清除率提高15倍［相对危险度（relativerisk，RR）：15.59，95%置信区间（confidenceinterval，CI）：3.22～75.49］，而在NAs基础上加用IFN也可显著提高HBsAg清除率（RR：4.52，95%CI：1.95～10.47）。这些研究强调了IFN对实现HBV功能性治愈的作用。对于符合特定条件的患者，NAs联合有限疗程的PEG-IFN-α治疗方案最有希望实现功能性治愈，并平衡了疗效、安全性与可行性［107］。患者教育、定期监测及依从性支持均是CHB治疗的关键。一项正式的HBV健康宣教干预措施可显著改善临床随访依从性和实验室监测，并促进抗病毒治疗的规范实施［108］。一项荟萃分析显示，约75%的患者可以坚持NAs治疗，依从性不佳的主要障碍是认知有限及忘记服药［109］。低依从性与病毒学突破、药物耐药有密切联系［110］。健康教育干预可使慢性传染性疾病患者依从性提高一倍以上［111］。推荐意见：24.TAF、TDF、TMF和ETV是CHB的一线NAs治疗药物。（A1）25.对于没有免疫治疗禁忌证的患者，PEG-IFN-α可考虑作为CHB的一线治疗。（A1）26.在NAs治疗后，持续病毒学抑制（持续HBVDNA检测不到）及血清HBsAg低水平（＜1500IU/mL）患者，在评估患者意愿以及临床适用性后，可考虑在NAs基础上加用有限疗程的PEG-IFN-α治疗，最长不超过96周，以追求功能性治愈。（B1）27.患者应接受关于治疗必要性、定期监测重要性以及抗病毒治疗依从性的系统教育，以保证获得最佳临床预后。（C1）注：TMF在中国可用PEG-IFN-2α对下列患者禁用［112］：（1）已知对IFNα或其任何成分存在超敏反应，如：荨麻疹、血管性水肿、支气管收缩、过敏反应或Stevens-Johnson综合征。（2）自身免疫性肝炎。（3）治疗前已出现失代偿［Child-Pugh评分＞6分（B级和C级）］的肝硬化患者。（4）治疗前已出现失代偿且Child-Pugh评分≥6分的慢性丙型肝炎肝硬化合并HIV感染的患者。（5）因PEG-IFN-2α含有苯甲醇，故禁用于新生儿和婴儿。苯甲醇与新生儿、婴儿神经系统及其他并发症的发病率增加有关，这些并发症有时是致命的。2.哪些生物学标志物可以指导治疗？定量HBsAg可反映肝内共价闭合环状DNA（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA）活性［113］和整合HBVDNA表达情况［114］。HBsAg下降提示病毒复制减少。停止抗病毒治疗24周后持续HBsAg清除代表功能性治愈。在HBeAg阴性的CHB患者中，HBVDNA＜2000IU/mL且HBsAg＜1000IU/mL表明处于感染非活动期。而HBsAg＞1000IU/mL可预测更高的病毒再激活和HCC发生风险。HBsAg＜10IU/mL强烈预测最终的HBsAg清除［82，115-117］。基线HBVDNA水平是一个关键的预后指标。包括REVEAL-HBV［118］在内的长期队列研究表明，肝硬化和HCC风险随病毒载量升高而逐级增加，且独立于ALT和HBeAg状态。这强调了在启动治疗时将HBVDNA与HBsAg水平相结合考虑的重要性。HBsAg水平可指导CHB治疗。治疗结束时的低HBsAg水平预示停用NAs后能获得持续缓解［119-120］。PEG-IFN-α治疗期间的HBsAg水平下降则提示更高的应答可能性。相反，持续的高HBsAg水平（＞20000IU/mL）则提示PEG-IFN-α治疗获益有限［121］。虽然包括HBVRNA、HBcrAg和定量抗-HBc在内的新兴生物标志物能提供关于cccDNA活性、复发及HCC风险的额外信息，但在其标准化前仍仅用于研究［48，122］。目前，HBsAg定量仍是临床决策中最实用且已经过验证的生物标志物。推荐意见：28.应在治疗前和治疗期间，采用实时定量聚合酶链反应检测HBVDNA，且其定量下限应＜10～20IU/mL。（B1）29.对于非肝硬化患者，应在IFN治疗的基线阶段检测HBsAg水平，并在治疗期间以及长期NAs停药评估时进行监测。（B1）3.如何根据成本效益、长期安全性和患者意愿来指导治疗决策？CHB的治疗管理正向覆盖更广泛人群的抗病毒治疗转换。来自中国［123］、韩国［124］、美国［125］的经济模型显示，治疗低风险或“极低活动度”的患者，在减少HBV相关并发症和死亡率方面具有成本效益。一项全球综述指出，早期启动抗病毒治疗在降低HBV相关死亡率方面具有极高的成本效益，从而进一步支持在亚太及更广的地区扩大抗病毒治疗［126］。总的来看，这些数据支持“全治”策略，且与“WHO2030”消除病毒性肝炎的目标一致。高耐药屏障的NAs能提供强效、持久的病毒抑制，且极少产生耐药。一线的NAs包括ETV、TDF、TAF或TMF。但是，长期TDF治疗较ETV有更高的骨折风险［127］。TAF在疗效方面与TDF相当，且在肾脏、骨骼安全性方面表现更优，在患有肾脏疾病、骨质疏松症或高龄患者中应作为首选［128］。医患共同决策提高了治疗依从性并缓解了心理负担，例如污名化、对传播的恐惧，以及治疗疲劳。实现病毒抑制可以改善心理健康［129］。例如一项研究表明，在ETV治疗1年后，SF-36心理健康总评分升高了4.5分［130］。虽然单纯的心理社会的改善不足以作为启动治疗的指征，但这些益处凸显了抗病毒治疗在提升患者报告临床结局及生活质量方面的更广泛价值。推荐意见：30.对于疾病进展风险高的患者，无论其HBVDNA或ALT水平如何，应优先启动抗病毒治疗。（A1）31.在医疗资源允许时，应采取“全治”策略，启动抗病毒治疗指征可超出传统认为有疾病进展风险的人群。（B1）32.药物选择应考虑长期安全性及合并症情况。对于存在肾脏或骨骼疾病风险的患者，TAF或ETV优于TDF。（A1）33.治疗方案采取“医患共同决策”，综合考量患者意愿、心理社会因素及长期治疗的意愿。（B1）4.是否应对处于早期纤维化阶段或未达到传统治疗指征的患者启动抗病毒治疗？40岁以下的HBeAg阴性且病毒载量低的患者通常临床表现稳定，但仍可能有正在进展的炎症坏死或纤维化，使患者进展为肝硬化和HCC［131］。有证据指出这群患者可有较好的抗病毒疗效［132］。一项中国大型队列研究显示，在上述患者人群中，高达35%患者在接受PEG-IFN-α治疗后可实现HBsAg清除［133］，有力地支持早期干预策略。传统“非活动性HBsAg携带者”的概念正受到越来越多的质疑。自2015年以来，这一术语在很大程度上已被“慢性HBV感染（chronicHBVinfection）”所取代，以更准确地反映即使在病毒活性较低的情况下，仍持续存在致癌风险［12］。患者HBsAg≥100IU/mL，即使HBVDNA＜2000IU/mL，仍面临更高的HCC风险，HBsAg≥1000IU/mL的患者比HBsAg＜100IU/mL的患者HCC风险至少高3.6倍［86］。此外，低病毒血症或HBsAg血清学清除的患者仍存在HCC风险，其年发病率约为0.86%［134］。随着疫苗接种覆盖范围扩大和CHB人群老龄化，越来越多的患者被归入“低病毒血症”类别，但由于HBV病毒整合和肝细胞克隆扩增，他们依然有残余的致癌风险。随着强效、安全且价廉的NAs已广泛普及，将抗病毒治疗扩展至早期纤维化阶段及低病毒人群，既合理又经济。这种简化的“全治”策略解决了残余的致癌风险，克服了传统的基于疾病分期分类的局限性，并助力实现到2030年消除乙型肝炎相关发病率和死亡率的宏伟目标［135］。推荐意见：34.对于可检测到HBVDNA且ALT水平超过正常上限（如：≥40IU/L）的CHB患者，无论其纤维化分期或HBeAg状态如何，均应启动抗病毒治疗。这包括：无或仅有轻微纤维化（纤维化早期）的患者，以及其他具有较高疾病进展风险的特定亚群，如有肝硬化或HCC家族史者，或合并MAFLD的患者。（B1）35.无论HBVDNA水平如何，均应优先对高风险患者启动抗病毒治疗。这包括：HCC、肝衰竭、进展期肝病（肝硬化或失代偿）、HBV感染相关肝外表现患者；已接受肝移植患者，正在接受或计划接受免疫抑制或细胞毒性治疗的患者，以及合并感染HIV/HCV/HDV的患者。（A1）5.在什么情况下可以安全停止抗病毒治疗？停药后应如何监测复发？在HBeAg阳性和阴性患者中，持续的HBsAg血清学清除（至少2次间隔≥6个月的确认），无论是否出现抗-HBs血清学转换，都被视为停用NAs治疗的标准［136-137］。无论是自发性［138］还是NAs诱导的HBsAg血清学清除［139］，预后普遍良好。长期证据显示，与持续治疗相比，在严格监测与规范管理下的NAs停药，即使在肝硬化代偿期患者中，也与更高的HBsAg清除率、更低的HCC发病率和更高的总生存率相关［140］。虽停用NAs很少导致疾病严重恶化或死亡，但患者仍存在病毒学复发风险，通常定义为HBVDNA＞2000IU/mL，并常伴随ALT复燃。巩固治疗可降低复发风险：HBeAg阳性患者在HBeAg清除后需巩固治疗≥1年；HBeAg阴性患者在确认HBVDNA检测不到后需巩固治疗≥3年［141］。复发通常发生在停药后6～24周［142］，但也可能出现晚期暴发（＞1年）［143］。鉴于病毒复发和ALT复燃的动态模式，监测应包括：停药后6个月内至少每月检测1次HBVDNA和ALT；第1年内每季度1次；此后每半年至每年1次。肝硬化患者由于存在失代偿风险，应接受终身NAs治疗。新型生物标志物，包括HBVRNA和HBcrAg，展现出在停药前进行复发风险分层的潜力，但由于存在检测不完全可及、方法异质性和缺乏标准化阈值等问题，临床应用仍受限。推荐意见：36.对于HBeAg阳性和阴性的非肝硬化患者，实现持续HBsAg血清学清除且HBVDNA检测不到后，无论是否发生抗-HBs血清学转换，可以停用NAs治疗。（A1）37.对于HBeAg阴性的非肝硬化患者，实现持续HBVDNA检测不到＞3年后，可由经验丰富的临床医生评估停用NAs。停药后的6个月内，应密切监测HBVDNA和ALT至少每月1次，此后可根据临床判断延长监测间隔。（B2）38.对于HBeAg阳性和阴性的肝硬化患者，不建议停用NAs治疗。（A2）39.应间隔≥6个月且至少2次确认HBsAg清除，以确定其持久性。（A1）注：持续HBsAg血清学清除定义为治疗停止后HBsAg清除持续至少6个月。（六）特殊人群1.如何管理HBV感染的孕产妇？所有孕产妇均应在妊娠早期筛查HBsAg。检测阳性的患者应基于与非妊娠期CHB成年人相同的治疗指征（HBVDNA水平、ALT、HBeAg状态和纤维化程度）评估抗病毒治疗。母婴传播可发生于高病毒血症的母亲。尽管新生儿接受了合适的主动-被动疫苗接种，但当母体HBVDNA超过6～8log10

IU/mL时，母婴传播风险仍可高达30%［144］。接受抗病毒治疗的母亲病毒载量下降到<200000IU/mL条件下可有效预防围产期传播［145］。如果HBVDNA＜200000IU/mL并确保及时接种疫苗，可不需抗病毒治疗［146］。HBeAg阳性与母亲高HBVDNA水平相关，并显著增加围产期传播风险。在CHB孕妇中，HBeAg状态可作为病毒复制的替代指标以指导抗病毒治疗。在妊娠期间发现的HBsAg阳性者是产后随访监测的重要群体。产前筛查为新诊断慢性HBV感染的女性产后规范化随访提供了重要机会［147-148］。产后随访对于确保母亲长期健康、预防未来妊娠的母婴传播，以及指导后续临床管理十分重要。产后检测HBsAg、HBVDNA及ALT可帮助明确感染状态、评估疾病活动度，以及是否启动抗病毒治疗［149］。同时，应提供咨询及适当的临床管理以降低性伴侣间水平传播风险，并改善后续妊娠的母婴结局。替诺福韦（TDF或TAF）是首选，两者在降低HBV母婴传播风险方面具有相似的疗效［150-152］。在妊娠28～32周启动治疗最佳。近期临床试验表明，在HBIG不可及时，高病毒血症的母亲在妊娠第16周开始TDF治疗，同时婴儿接受HBV疫苗对预防母婴传播也有效［153］。如果孕产妇存在治疗指征，分娩后仍可继续进行抗病毒治疗。否则在密切监测下，可在分娩后不久或产后1～3个月内安全停药。但是，有研究报道相当一部分产妇在停药后出现暴发性肝炎，最常见于产后24周［154-155］，这强调了加大产后监测的必要性。目前，替诺福韦用于HIV治疗或哺乳期女性暴露前预防尚无安全顾虑。因此，即使继续接受替诺福韦（TDF或TAF）治疗，也不应停止母乳喂养［156］。推荐意见：40.所有孕妇在妊娠早期均应筛查HBsAg。（A1）41.HBsAg阳性的孕产妇应根据规范的CHB治疗适应证评估是否抗病毒治疗。（A1）42.HBeAg阳性和/或HBVDNA≥200000IU/mL的孕妇，应在妊娠后期启动替诺福韦（TDF或TAF）抗病毒治疗以预防母婴传播。（A1）43.妊娠期检测HBsAg阳性者，建议产后随访HBsAg、HBVDNA及ALT水平，以明确感染状态，评估疾病活动度，并决定是否进行抗病毒治疗。应提供咨询及适当的临床管理以减少性伴侣及未来妊娠的传播风险。（B1）44.当母亲接受替诺福韦（TDF或TAF）抗病毒治疗时，哺乳是安全的。（A1）2.如何管理有代谢相关合并症的HBV感染者？脂肪肝和代谢相关合并症发病率的不断升高为CHB管理增加了复杂性。MAFLD的重新定义同时强调了肝脏和全身代谢因素［157］，二者具有不同的预后影响。早期研究发现，在CHB患者中MAFLD可加速纤维化进展并提高HCC发生风险［158］。相比之下，近期研究表明单纯的肝脏脂肪变可能起保护作用，与更低的肝脏相关死亡和更高的HBsAg清除率有关［159-162］。但即使在长期NAs治疗过程中，合并代谢紊乱（包括糖尿病、肥胖及高血压）仍可驱动肝硬化、HCC及死亡风险，并随代谢紊乱加重而增加［163］。其中，糖尿病是最强的危险因素，且在血糖控制不佳者中风险更为突出。在儿童中，MAFLD的发生日益常见，这主要与代谢危险因素有关而非HBV感染［164-166］。在儿童中，HBV感染可能增加炎症坏死，但不会加速纤维化进展。在抗病毒治疗的MAFLD儿童中，可观察到更高的HBsAg清除率［167-168］。代谢综合征的诊断标准、肝纤维化［肝硬度值（liverstiffnessmeasurement，LSM）］、脂变（受控衰减参数）、高风险MAFLD（FAST评分）在儿童中存在异质性［169］。对于成人和儿童MAFLD患者，生活方式干预，包括饮食调整、体育活动，及习惯改变，均是管理的基石。低碳水或低脂饮食及饮食-运动结合模式可改善肝脏及代谢的结局。对患糖尿病前期或2型糖尿病的儿童，药物治疗如：二甲双胍、基于肠促胰素相关治疗（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂），或其他新型药物能够持续降低ALT的证据有限，但可作为辅助治疗手段［170］。在CHB合并MAFLD患者中，早期识别及管理代谢相关并发症，同时抗病毒治疗对改善长期预后十分重要［171］。推荐意见：45.应与内分泌医生或基层医疗团队合作，为合并糖尿病的CHB患者提供最佳血糖控制方案。（A1）46.推荐为伴有可干预的代谢相关合并症的CHB患者提供生活方式干预。（A1）3.如何管理合并感染HDV/HCV/HIV的HBV感染者？（1）HIV合并感染者：截至2023年，全球预计有3900万HIV感染患者［172］，其中8.4%合并感染HBV，在亚太地区合并感染率可高达9.8%［173］。合并感染者面临更高的肝硬化和HCC风险，因此除非存在禁忌证，无论ALT、HBVDNA或CD4计数如何，均应支持立即启动抗逆转录病毒治疗（antiretroviraltherapy，ART）。ART应包括两种抗HBV药物，通常是TAF或TDF，并加用拉米夫定或恩曲他滨。对合并肾脏或骨骼疾病的患者首选TAF治疗［174］，将治疗方案由TDF转换为TAF可在维持病毒抑制的同时降低不良反应［175］。为预防HBV耐药，应避免拉米夫定或恩曲他滨单药治疗。当存在TDF/TAF禁忌证时，可在充分抑制HIV的ART治疗基础上加用ETV，并进行密切监测［176］。PEG-IFN-α因疗效及耐受性受限通常不被推荐。低CD4计数的患者应该监测由于免疫重建炎症综合征导致的暴发性肝炎，这和HBsAg清除同时发生［177］。通过优化ART的依从性来维持持久的HBV抑制，预防包括HCC在内的肝脏并发症至关重要。推荐意见：47.无论ALT、HBVDNA或CD4计数如何，均应立即启动ART治疗。ART治疗应包括两种具有抗HBV活性的抗病毒药物。NAs核心方案包括TDF或TAF，并加用拉米夫定或恩曲他滨。（2）HDV合并感染者：全球约有1200～6000万HDV感染者，在HBsAg阳性人群中的流行率约为4.5%～13.0%。活动期感染可以通过HDVRNA检测确认。弹性成像、APRI、FIB-4等NITs可辅助评估，但若结果不确定或需进一步指导治疗时，则建议进行肝活检［178］。对于HBV/HDV合并感染者，已确立的治疗方案为PEG-IFN-α：通常给予PEG-IFN-α180μg每周1次，最长疗程至96周，治疗后24周时病毒学应答率约为29%［179］。96周Ⅲ期临床试验表明，布列维肽（Bulevirtide）（2～10mg/d）具有持续的抗病毒活性，可使50%以上的患者实现HDVRNA应答、ALT正常及LSM改善［180］。应答率随治疗时间的延长可进一步提高，且由于停药后复发较为常见，上述结果支持进行长期治疗。尽管布列维肽临床疗效显著，但目前其成本高且全球供应有限，这给政策采纳和市场准入带来了巨大挑战，且这在中低收入国家中尤为突出［181］。这些因素目前限制了其在特定地区以外的广泛应用。布列维肽联合PEG-IFN-α可能会增强HDVRNA抑制并促进HBsAg水平下降，但相关证据仍处于研究阶段，且尚无明确的停药策略。对于失代偿期肝硬化患者，目前尚无获批的治疗方案：PEG-IFN-α为禁忌，且布列维肽在该人群中的证据仍十分有限［182］。所有存在HBV复制活跃或肝硬化的患者均应继续接受NAs治疗。鉴于HDV感染停药后复发风险高，无论采取何种治疗策略，对HDVRNA、HBVDNA、ALT、肝脏合成功能及影像学的密切监测都至关重要。推荐意见：48.所有慢性HBV/HDV合并感染且处于代偿期肝病的患者，均应考虑接受PEG-IFN-α或布列维肽抗HDV治疗。（A1）49.失代偿期肝硬化患者应进行肝移植评估。（A1）（3）HCV合并感染者：与感染单一病毒患者相比，HBV/HCV合并感染者面临更高的肝脏相关死亡及HCC风险［183］。目前，建议对所有HBV/HCV合并感染者实施直接抗病毒药物（direct-actingantiviral，DAA）治疗，其持续病毒学应答率与HCV单一感染者相当。然而，在接受DAA治疗期间，5.9%～24.0%的患者会出现HBV再激活，1.9%～9.0%的患者会出现暴发性肝炎［184-185］。预防性NAs治疗可降低再激活风险，尤其是在肝硬化患者中［186-187］。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性的个体，其再激活风险较低（＜2%［188］），但仍需监测ALT，并在有临床指征时启动NAs治疗。推荐意见：50.HBV/HCV合并感染者应接受DAA抗HCV治疗。（A1）51.对HBsAg阳性者，推荐在启动DAA治疗前进行预防性NAs治疗。（A1）52.对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，在DAA治疗期间需密切监测ALT、HBVDNA和HBsAg。（A1）4.如何管理合并ALD的HBV感染者？CHB患者合并过量饮酒可通过增加其氧化应激、肝损伤程度，及降低其抗病毒疗效和依从性［189］，加速肝硬化和HCC的发生。全面戒酒是关键［190-191］，并需结合心理社会干预［192］和药物治疗干预［193］以帮助持续戒断。有效的NAs可实现持续病毒抑制，而IFN治疗为禁忌。推荐长期（通常是终身）的NAs治疗。定期监测HBVDNA、肝肾功能、乙醇摄入和HCC十分重要。多学科协作诊疗（包括肝病科、成瘾医学科、营养科、心理社会支持）有助于提高治疗依从性，巩固戒酒成果，并改善预后。推荐意见：53.强烈建议所有HBV合并ALD的患者全面戒酒。应提供药物辅助治疗，并给予规范的心理社会干预或戒断支持，以促进戒酒。（A1）54.推荐采用多学科协作管理模式，包括肝病科、成瘾医学科、营养科及精神心理科等。并推荐开展规范化患者宣传教育以强化戒酒、提高抗病毒治疗依从性，及增强对失代偿症状的识别能力。（A1）5.如何管理终末期肝病的HBV感染者？HBV相关终末期肝病的管理聚焦于抗病毒治疗、并发症控制和及时的肝移植评估。对失代偿期肝硬化患者给予ETV、TAF或TDF抗病毒治疗安全有效，可改善其终末期肝病模型评分和Child-Pugh评分［194］，降低HCC发生风险，并可实现再代偿（无移植生存率＞80%［195］）。TAF因其肾脏及骨骼安全性作为首选［196］。不推荐给予拉米夫定、阿德福韦和PEG-IFN治疗［197-198］。应持续抗病毒治疗并根据肾功能调整剂量。腹水、静脉曲张破裂出血、肝性脑病和肝肾综合征等并发症的规范化管理十分重要，同时应每6个月进行HCC筛查。对疾病进展、反复失代偿或发生HBV相关HCC的患者应评估肝移植指征。移植前目标包括抑制HBVDNA、改善营养状况及控制并发症。移植后应继续抗病毒治疗。高风险患者应联合应用HBIG和NAs进行预防，而低风险患者可考虑单药（TAF或ETV）治疗方案。对于未感染HBV的受者可在采取预防措施的情况下使用抗-HBc阳性供肝。免疫抑制和合并感染（HBV/HCV、HBV/HDV、HBV/HIV）患者应接受预防性或个体化抗病毒治疗，对于HBV/HIV合并感染者，首选基于替诺福韦的治疗方案。推荐意见：55.对所有失代偿期肝硬化的患者，无论ALT水平或HBeAg状态如何，均应启动抗病毒治疗。（A1）56.TAF、TDF或ETV为一线治疗药物，TAF因其更好的肾脏及骨骼安全性较TDF更为推荐。（A1）57.对失代偿或已患HCC的患者应继续抗病毒治疗，不推荐停药。（A1）（七）预防免疫抑制治疗相关HBV再激活推荐意见：58.请参考APASL关于免疫抑制治疗相关乙型肝炎再激活的临床实践指南［44］。第三部分HCC的监测（八）HCC的风险预测风险预测模型如何实现最佳HCC监测？在过去20年间，已开发出多种HCC风险预测模型（表5）。年龄和肝硬化（或肝硬化替代指标）是最一致的预测因素，其次是性别。早期模型如REACH-B、GAG-HCC和CU-HCC均来源于未治疗队列，对于识别可能从抗病毒治疗中获益的初治患者仍有帮助［199］。在经治人群中，B和改良的B（modifiedB，mB）是目前验证最充分的风险预测模型［200-201］。这些简易模型基于年龄、性别和血小板计数（有或没有白蛋白），可用于常规风险评估。mB在亚洲人群中进行了模型校正，提高了预测准确性［202］。HCC风险评分对非肝硬化患者尤为重要，可精准监测超出标准年龄阈值（男性＞40岁，女性＞50岁）的患者。在香港一项纳入32000余例经治患者的队列研究中，B和mB可有效识别低风险人群，这些患者可安全地停止常规HCC监测［202］。抗病毒治疗5年后，在持续病毒抑制的情况下，HCC风险降低，风险评分的预测准确性可能随之下降［203-205］。糖尿病可独立增加HCC风险［163］，这推动CAMD和REAL-B等新模型纳入代谢因素，以提高风险分层的判别能力。推荐意见：59.HCC风险评分整合了年龄、纤维化严重程度及性别，可用于识别接受NAs治疗且存在HCC监测指征的高风险患者。（A1）60.接受NAs治疗且HCC风险评分处于中高危水平（B≥10和/或mB≥9）的患者，应接受HCC监测。（B1）61.对于治疗时间较长（＞5年）或患有糖尿病的患者，在解读其HCC风险评分时应谨慎。（B2）（九）HCC的监测策略1.对于mB≥9的患者需采取什么监测策略？定期监测可使HCC病死率下降37%［206］，并显著提高早期诊断率（RR=1.86）、根治性治疗率（RR=1.83）及改善生存期（危险比为0.67）［207］。mB评分能对亚洲人群进行有效的风险分层，评分≥9分提示高风险［202，208］。当前指南推荐每半年进行1次超声和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检查［209-210］。该策略虽具成本效益［211］，但对早期HCC的灵敏度不足50%［212］，且在肝硬化或脂肪肝患者中进一步降低［213］。异常凝血酶原-Ⅱ（proteininducedbyvitaminKdeficiencyorantagonist-II，PIVKA-Ⅱ）是一种与肿瘤侵袭性相关的标志物［214］，将其与AFP联合使用可提高诊断准确性［215-216］，使灵敏度>90%，并可额外检测出高达43%的早期HCC患者［217］。因此，推荐采用AFP+PIVKA-Ⅱ+超声联合方案进行监测，此方案尤其适用于亚太地区。推荐意见：62.推荐每6个月行AFP和腹部超声检查。（A1）63.推荐联合进行AFP、PIVKA-Ⅱ检测和腹部超声检查，以提高早期诊断的准确性。（B1）2.HBsAg清除者需采取哪些监测策略？尽管功能性治愈能显著降低HCC风险，但由于累积的肝损伤、纤维化、代谢或表观遗传因素，残余风险依然存在［134，218］。由于肝硬化患者的HCC年发病率仍达2%～4%，故有必要继续开展HCC监测。推荐意见：64.对于有进展期纤维化或肝硬化患者，即使HBsAg清除，仍需终身监测HCC，即每6个月行腹部超声和AFP检测。（C1）第四部分预防传播（十）预防母婴传播对于HBV感染母亲所生婴儿，应何时进行HBV检测？请参阅前面有关疫苗接种后血清学检测的推荐意见。（十一）在其他人群中预防传播1.在一般人群及从事易发生暴露操作的HBV感染医务人员中，是否应预防性使用NAs以防止HBV传播？虽然NAs治疗也可降低HBV传播风险，但疫苗接种仍是预防水平传播首要且最有效的策略。在一般人群中，为防止传播，常规预防性应用NAs治疗并非必要，因其相较于疫苗接种额外获益甚微。对于从事易发生暴露操作的HBV感染医务人员，其向患者传播HBV的风险较低［219］。研究证据表明，HBeAg阴性或有低HBVDNA水平的医务人员其传播风险进一步降低。多数专家共识及国际指南（包括美国疾病控制与预防中心指南）［220］推荐，对于从事易发生暴露操作的医务人员，应将HBVDNA维持在1000IU/mL以下。通过NAs治疗抑制HBVDNA，理想情况下达到HBVDNA检测不到，可进一步降低传播风险［221］。推荐意见：65.当乙型肝炎疫苗可及时，不推荐仅为防止传播而预防性使用NAs。（C2）66.从事易发生暴露操作的CHB医务人员，应接受NAs抗病毒治疗，以实现持续HBVDNA检测不到，从而进一步降低已经较低的患者间传播风险。（A2）2.在慢性HBV感染者的家庭成员或性伴侣中，是否应实施以家庭为单位的筛查，以识别未诊断感染者并指导对易感人群行疫苗接种？通过亲密接触、性伴侣或围产期传播，慢性HBV感染者的家庭成员或性伴侣有更高的感染风险［222］。以家庭为单位的筛查有助于早期检测出未诊断的病例，以便开展随访监测或治疗，并及时为易感染的接触者接种疫苗以预防进一步传播［43］。观察性和干预性研究一致表明，基于接触者的筛查可增加病例检出率和疫苗接种率，进而减少家庭间传播，且该策略的证据质量为中等。推荐意见：67.应对慢性HBV感染者的所有家庭成员和性伴侣开展筛查。（B1）68.筛查应包括HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，以明确当前感染、免疫状态和易感性。（B1）第五部分待解决的问题（十二）服务提供模式1.如何解决职场中的污名化问题？职场中针对HBV感染者的污名化会损害劳动者权利，导致歧视、失业及心理困扰，并加剧公共卫生领域的不平等［223］。这种现象的根源在于：对传播途径的误解［224］、将乙型肝炎与“不道德”行为挂钩的道德评判［225］、对病情进展的恐惧［226］，以及制度或文化层面长期存在的歧视。有效的职场干预通常需要将明确的政策、健康教育和法律保障相结合。健全的隐私保护制度和员工支持体系能减少员工恐惧，并鼓励其在安全的环境下告知病情。健康教育可纠正错误认知，推动相关议题的常态化讨论，并培养对HBV感染的包容态度。法律保护则提供了可执行的反歧视保障并确保公平待遇。这些措施共同作用可营造出安全、包容的工作环境，使员工评价标准回归到工作表现而非健康状况，从而促进个体福祉与组织公平。管理声明：（1）应制定并执行明确涵盖HBV的反歧视政策，确保医疗隐私，并使工作要求与国家法律保持一致。岗位限制应基于科学证据，而非因污名化。（2）应定期开展基于科学证据的健康教育，以