肺心病病历模板

肺心病病历模板一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX]岁民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主诉慢性咳嗽、咳痰[X]年，活动后气促[Y]年，加重伴双下肢水肿[Z]天（或：[主要症状1][时间1]，[主要症状2][时间2]，[本次加重的主要症状][时间3]）。三、现病史患者缘于[X]年前无明显诱因（或：受凉后）出现咳嗽、咳痰，为[白色泡沫痰/黏液痰/黄脓痰]，量[少量/中等量/大量]，[易/不易]咳出。每年发作持续[时间，如3个月以上]，以[冬春季/气候变化时]为著。曾于当地医院诊断为“慢性支气管炎”（或“慢性阻塞性肺疾病”），予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但病情反复发作，并逐年加重。[Y]年前开始出现活动后气促，最初表现为[如：登楼2层或快步行走时]感呼吸困难，休息后可缓解。后逐渐加重，日常活动[如：穿衣、洗漱]即感明显气促，偶有夜间阵发性呼吸困难（或：不能平卧）。[具体时间，如半年前/1月前]开始出现[心悸/胸闷]等不适。[Z]天前，患者因[受凉/劳累/自行停药等诱因]上述症状再次加重，咳嗽、咳痰增多，痰液性质变为[如：黄脓痰，黏稠]，伴明显呼吸困难，静息状态下亦感气促、喘息，[可/不能]平卧。同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，自[踝部/小腿]逐渐蔓延至[膝关节/大腿]。伴[乏力/纳差/腹胀/尿少/烦躁/嗜睡等]。无发热（或：有发热，体温最高达[体温]℃），无咯血、胸痛。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性肺源性心脏病”收入院。患者自本次发病以来，精神、食欲、睡眠[差/可/尚可]，大小便[如常/尿少/便秘/腹泻]，近期体重[增加/减轻/无明显变化]约[体重变化量]。既往诊治经过：[简要记录既往重要的检查结果，如肺功能、胸片、心电图等，以及长期用药情况，如是否规律使用吸入药物、利尿剂等]。四、既往史平素体健（或：具体描述）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。[有无]吸烟史[X]年，[X]支/日，[已戒X年/未戒]。[有无]饮酒史[X]年，[X]两/日，[已戒X年/未戒]。[有无]粉尘、有毒有害气体接触史，具体[描述]。有无冶游史。有无冶游史。六、婚育史、月经史（女性患者）[婚育情况详细描述，如：X岁结婚，配偶体健（或具体疾病）。育有X子X女，子女体健。][月经史：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，末次月经日期。经量[多/中/少]，色[红/暗红]，有无痛经。绝经年龄X岁。]七、家族史父母[健在/已故，已故者注明死因及年龄]。兄弟姐妹[人数]人，[健康状况，有无类似疾病或遗传性疾病史]。子女健康状况[同上]。家族中无传染病及遗传病史（或：具体描述）。八、体格检查T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHgSpO2：[血氧饱和度]%（[吸氧方式及流量]下）一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位（或：被迫半卧位/端坐呼吸），查体[合作/欠合作/不合作]。皮肤黏膜：色泽[正常/发绀（口唇、甲床明显）]，无黄染、皮疹、出血点。弹性[可/差]。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜[无充血/充血]，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。颈静脉[充盈/怒张]，可见[或未见]颈静脉搏动。肝颈静脉回流征[阳性/阴性]。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓呈[桶状胸/正常/扁平胸]，肋间隙[增宽/变窄/正常]。双侧呼吸动度[对称/减弱，左侧/右侧减弱更明显]。语颤[双侧减弱/左侧/右侧减弱]。叩诊双肺呈[过清音/清音/实音/浊音]，肺下界[下移/上移]，移动度[减小/正常]。听诊双肺呼吸音[粗/弱]，可闻及[广泛/散在]的[干啰音/湿啰音/哮鸣音]，以[双肺底/双肺野/肺门区]为主。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区[无/有]隆起。心尖搏动位于[正常第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm/向左下移位/剑突下可见心脏搏动]，搏动范围[正常/弥散]。未触及震颤。心界[向左扩大/向左下扩大/向两侧扩大/叩诊不满意（肺气肿）]。心率[X]次/分，律[齐/不齐]，心音[低钝/遥远/P2亢进/分裂]，P2[A2（或：P2>A2）]。各瓣膜听诊区未闻及（或闻及[收缩期/舒张期]吹风样/隆隆样杂音，性质[粗糙/柔和]，强度[X级]，传导方向[具体描述]）。腹部：腹[平软/膨隆]，未见胃肠型及蠕动波。[无/有]腹壁静脉曲张。腹软，全腹[无/有]压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下[未及/可触及，具体描述大小、质地、边缘、压痛]。Murphy征阴性。移动性浊音[阴性/阳性]。肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[X]次/分。肛门直肠及外生殖器：[根据情况选择是否检查，或“未查”]。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。双下肢[对称性/不对称性]凹陷性水肿，程度[轻/中/重]，可达[踝部/小腿/大腿]。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。双足背动脉搏动[可触及/减弱/消失]。神经系统：神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡]。言语[清晰/含糊]。双侧瞳孔等大等圆，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。生理反射[存在/减弱/消失]，病理反射[未引出/引出，具体描述]。脑膜刺激征阴性。九、辅助检查实验室检查：血常规（[日期]，[地点]）：WBC[X]×10^9/L，N%[X]%，Hb[X]g/L，PLT[X]×10^9/L。血气分析（[日期]，[地点]，吸氧方式）：pH[X]，PaO2[X]mmHg，PaCO2[X]mmHg，HCO3-[X]mmol/L，BE[X]mmol/L。生化全项（[日期]，[地点]）：ALT[X]U/L，AST[X]U/L，BUN[X]mmol/L，Cr[X]μmol/L，K+[X]mmol/L，Na+[X]mmol/L，Cl-[X]mmol/L，GLU[X]mmol/L。BNP/NT-proBNP[X]pg/ml。凝血功能、D-二聚体（如必要）：[具体结果]。痰培养+药敏（如近期有）：[具体结果]。影像学检查：胸部X线片（[日期]，[地点]）：[详细描述，如：双肺纹理增多、紊乱、模糊，双肺野透亮度[增加/减低]，肺门影[增大/模糊]，肺动脉段[突出/膨隆]，心尖圆钝上翘（或心影呈“梨形”、“烧瓶形”），心胸比例[X]。肋间隙[增宽]，膈肌[低平/下移]，膈面[平坦]。]心电图（[日期]，[地点]）：[详细描述，如：窦性心律/心房颤动，心率[X]次/分，电轴[右偏/显著右偏]，顺钟向转位，肺型P波，Rv1+Sv5≥[X]mV，V1导联呈qR型（或rsR'型），ST-T段[有无压低、抬高、T波倒置等改变]。]心脏超声（[日期]，[地点]，如有）：[详细描述，如：右心房、右心室扩大，右室壁增厚，室间隔[增厚/变薄/运动异常]，肺动脉内径增宽，肺动脉收缩压估测[X]mmHg，左心大小及功能[正常/具体描述]，各瓣膜形态及活动[正常/具体描述]，EF值[X]%。]肺功能检查（[日期]，[地点]，稳定期或既往）：[如：FEV1/FVC[X]%，FEV1占预计值%[X]%，提示[阻塞性/限制性/混合性]通气功能障碍，[轻度/中度/重度/极重度]。]十、初步诊断1.慢性肺源性心脏病心功能[NYHA分级或Killip分级，如IV级]（失代偿期）（急性加重期）2.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）（或：慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿）3.[其他并发症，如：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、酸碱平衡失调（呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒/碱中毒）、肺部感染、慢性胃肠炎等]4.[其他并存疾病]十一、诊断依据1.病史：有长期慢性咳嗽、咳痰、喘息病史[X]年，逐渐出现活动后气促、心悸、双下肢水肿等症状，符合慢性阻塞性肺疾病进展至肺心病的自然病程。2.症状：本次因诱因出现咳嗽咳痰加重、呼吸困难、水肿等心衰及呼吸功能恶化表现。3.体征：有肺气肿体征（桶状胸、双肺叩诊过清音、呼吸音减弱、闻及干湿性啰音）；有右心功能不全体征（颈静脉充盈/怒张、肝大、双下肢水肿、P2>A2等）。4.辅助检查：*胸部X线片示：符合慢性阻塞性肺疾病及肺心病改变（如肺动脉高压、右心扩大等）。*心电图示：肺型P波、电轴右偏、右心室肥厚等肺心病表现。*心脏超声（如有）示：右心扩大、肺动脉高压。*血气分析（如有）示：呼吸衰竭。*血常规示：[如有感染，白细胞及中性粒细胞比例升高]。十二、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：患者[有无高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素，有无典型心绞痛发作史，有无心电图ST-T动态改变等]。肺心病患者心电图可有类似冠心病的ST-T改变，但多无典型心绞痛症状，需结合病史、体征及辅助检查（如冠脉造影）鉴别。2.风湿性心脏瓣膜病：多有风湿热病史，常累及二尖瓣、主动脉瓣，心脏杂音特点与肺心病不同，超声心动图可明确瓣膜病变。3.扩张型心肌病：多为全心扩大，以左心衰竭为主要表现，肺功能损害不明显，无慢性肺部疾病史，超声心动图可助鉴别。4.其他原因所致的呼吸衰竭和心力衰竭：如肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征等，根据其特有病史、临床表现及检查可资鉴别。十三、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱等）；*凝血功能、D-二聚体；*动脉血气分析（入院后即刻及治疗中根据病情复查）；*痰涂片、痰培养+药敏试验；*心电图、床旁胸片（或胸部CT，病情允许时）；*必要时复查心脏超声。2.治疗原则：积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心力衰竭，防治并发症。*一般治疗：卧床休息，持续低流量吸氧（或根据血气分析调整吸氧浓度及方式，必要时无创或有创呼吸机辅助通气），监测生命体征、血氧饱和度、出入量。*控制感染：根据患者所在地常见病原菌经验型选用抗生素，或根据痰培养及药敏试验结果调整。*改善呼吸功能：*支气管扩张剂：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类等（吸入为主）；*祛痰药物：氨溴索、乙酰半胱氨酸等；*必要时糖皮质激素抗炎治疗（如甲泼尼龙琥珀酸钠）。*纠正心力衰竭：*利尿剂：小剂量、间歇、联合使用排钾