2026年医院病案管理办法

2026年医院病案管理办法第一章总则第一条目的与依据为规范医院病案管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进医学科学发展，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门规章，结合本院实际，制定本办法。第二条定义与适用范围本办法所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案。病案管理是指对病案的形成、收集、整理、质控、编码、归档、存储、利用、保密、销毁等全过程进行的科学管理。本院及所属各科室、部门的病案管理工作，均适用本办法。第三条基本原则病案管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全、保密的原则，实行全程质量管理与精细化管理相结合。第四条管理部门医院病案管理工作实行院级统一领导，医务管理部门为职能主管部门，病案科（室）为具体执行部门，负责病案的日常管理、技术指导和质量监控。各临床、医技科室及相关部门应指定专人负责本科室病案的形成、收集、初步整理和按时提交。第二章病案的形成与书写第五条书写基本要求病案书写应遵循《病历书写基本规范》及本院相关补充规定，做到字迹清晰（电子病历应规范录入）、语句通顺、用词准确、标点正确、内容完整、重点突出、条理清晰。记录应及时完成，不得拖延、漏记、错记。第六条门（急）诊病案门（急）诊医师应规范书写门（急）诊病历，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见及医师签名等。急诊病案应重点记录病情变化、抢救经过和用药情况。第七条住院病案住院病案应按照规定的时限和内容要求完成。入院记录、首次病程记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、出院记录（或死亡记录）、医嘱单、护理记录、辅助检查报告单等均为住院病案的重要组成部分，相关医务人员应认真、及时、规范书写。第八条电子病案电子病案的建立、书写、修改、审核、签名、归档等应符合国家及行业关于电子病历应用与管理的相关规定，确保其真实性、完整性、可用性和安全性。电子签名应具有法律效力。第九条知情同意书各类知情同意书（包括手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、临床试验等）是病案的重要组成部分，应规范书写，详细告知，由患者或其授权委托人签字确认，并归入病案。第三章病案质量管理第十条质控组织与职责医院建立健全病案质量控制体系，成立病案质量管理委员会，医务管理部门牵头，病案科（室）具体实施，各临床科室成立质控小组。各级质控组织应履行相应职责，定期开展病案质量检查与评价。第十一条环节质控与终末质控病案质量控制实行环节质控与终末质控相结合。环节质控由科室质控小组和质控医师负责，对运行中的病案进行实时监控与指导；终末质控由病案科（室）组织实施，对已完成并提交的出院（或死亡）病案进行全面质量检查、评分与反馈。第十二条质控标准与反馈病案质量控制应依据国家及行业标准，结合本院实际制定详细的质控标准和评分细则。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。病案质量结果纳入科室和个人绩效考核。第十三条持续改进建立病案质量持续改进机制，定期分析病案质量问题，查找原因，制定改进措施，并跟踪改进效果，不断提升病案书写质量和管理水平。第四章病案的归档与保管第十四条病案收集与整理患者出院或离院后，主管医师应在规定时限内完成病案的整理、完善和提交工作。科室指定人员负责本科室出院病案的收集、核对，并及时送病案科（室）。第十五条病案编码病案科（室）编码人员应按照国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，对出院病案进行准确、规范编码，为医疗统计、临床研究、医保支付等提供依据。第十六条归档要求病案应按照规定的顺序整理、装订（或电子化归档），做到项目齐全、页码清晰、整洁规范。归档时应进行严格核对、登记，确保病案信息与患者信息一致。第十七条库房管理病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件。配备必要的设施设备，确保病案实体安全。电子病案数据应进行异地备份和容灾备份。第十八条保管期限住院病案原则上永久保管。门（急）诊病案保管期限按国家相关规定执行。对于具有重要科研、教学价值的病案，应适当延长保管期限或永久保存。第五章病案的利用第十九条利用原则病案利用应遵循依法、规范、安全、保密的原则，以保护患者隐私和维护医疗秩序为前提。第二十条院内利用本院医务人员因临床诊疗、教学、科研需要查阅病案时，应出示有效工作证件，经病案科（室）同意后，在指定地点查阅。查阅者对病案内容负有保密责任。第二十一条院外利用公安、司法、医保、卫生健康行政部门等因公务需要查阅、复制病案资料时，应出示单位介绍信和有效证件，经医务管理部门或病案科（室）负责人批准后，方可办理。患者本人或其授权委托人查阅、复制本人病案，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。第二十二条复制与摘录病案一般不得带出病案库房。确需复制、摘录病案内容的，应经批准，并由病案科（室）负责办理，复制件须加盖病案证明章。第二十三条统计与分析病案科（室）应定期对病案信息进行统计、分析，为医院管理、医疗质量改进、临床科研、卫生政策制定等提供数据支持。第六章病案信息安全与保密第二十四条安全管理医院建立健全病案信息安全管理制度，落实安全管理责任，采取技术防范措施，防止病案信息泄露、丢失、篡改或损坏。加强对病案系统（尤其是电子病案系统）的安全防护。第二十五条保密要求所有接触病案的医务人员及其他相关人员，均有义务对患者的病案信息保密。严禁私自泄露、传播、买卖病案信息。未经允许，不得将病案信息用于与医疗、教学、科研无关的目的。第二十六条权限管理电子病案系统应建立严格的用户权限管理机制，根据不同岗位和职责分配相应的查阅、修改、复制等权限，并定期进行权限审查。第二十七条应急处置制定病案信息安全事件应急预案，定期组织演练。发生病案信息泄露、丢失等安全事件时，应立即启动应急预案，采取补救措施，并按规定上报。第七章人员管理与培训第二十八条人员资质与职责病案管理人员应具备相应的专业知识和技能，持证上岗。各级各类人员应明确各自职责，恪尽职守，认真履行病案管理义务。第二十九条业务培训医院定期组织医务人员和病案管理人员进行病案管理相关法律法规、规章制度、专业知识和技能的培训，提高其病案质量意识和管理水平。新上岗人员必须接受病案管理知识培训并考核合格。第八章监督与考核第三十条监督检查医务管理部门和病案科（室）应定期对全院病案管理工作进行监督检查，对发现的问题及时通报并督促整改。第三十一条奖惩机制医院将病案管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系。对在病案管理工作中表现突出、成绩显著的科室和个人给予表彰奖励；对违反本办法规定，造成病案质量缺陷、信息泄露或其他不良后果的，将视情节轻重给予批评教育、经济处罚、行政处分，