吸痰法系列操作流程与评价标准

1.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.促进呼吸功能，改善肺通气。3.预防并发症的发生【用物准备】中心负压装置或电动吸引器一套（设备性能良好，各管道已连接好）、治疗盘内有带盖无菌容器2个、弯盘、无菌纱布、无菌血管钳或镊子。一次性吸痰管数根、手套、压舌板、手电筒，听诊器、必要时备舌钳、开口器或口咽气道、插线板等。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）意识状况、年龄、病情及治疗情况（3）患者咳痰的能力，痰液的量、颜色及粘稠度（4）检查评估口、鼻腔及有无活动性义齿（5）活动能力及合作程度422224准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作；有活动性义齿者取下义齿（4）环境：整洁、安静、安全22115操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）接通电源，打开吸引器开关，检查吸引器性能，调节负压（4）协助患者头转向操作者或头部略后仰（5）连接吸痰管并吸少量生理盐水检查管道是否通畅（6）核对，戴手套（7）插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物，手法准确（夹持吸痰管插至口咽部，迅速左右旋转向上提出吸痰）（8）拔出吸痰管，吸生理盐水冲洗（9）每次抽吸时间不超过15秒，如痰未吸尽，可间隔3-5分钟再吸（10）吸痰完毕，擦净患者面部分泌物（11）关闭吸引器开关，将吸痰管连接管的前端用无菌纱布包裹或插入盛有有消毒液的试管中浸泡（12）核对，协患者取舒适卧位，整理床单位248442442666指导正确指导患者/家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录吸痰效果、痰量、性状、颜色，患者反应、气道通畅情况4评价（1）操作规范、熟练、节力（2）痰液吸出，患者通气功能改善（3）体现人文关怀，呼吸道未发生机械性损伤（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1.如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导正确配合，向患者和家属讲解呼吸道疾病的预防保健知识。2.告知患者适当饮水，以利痰液排出。【注意事项】1.遵守无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3~5分钟，患者耐受后再进行。3.如患者痰液粘稠，可以配合翻身叩背、雾化吸入；当患者出现缺氧症状如发绀、心率下降等时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。4.吸痰手法是从插管的适宜深度轻轻左右旋转向上提吸。5.吸痰管的型号、软硬度均应适宜，一根吸痰管只能用一次。6.一次吸痰时间不宜超过15秒，重复吸痰应间隔3~5分钟。7.吸引过程中，要密切观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化。8.插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔粘膜。9.贮液瓶不可过满，超过2/3满时应及时倾倒。【相关知识】1.电动吸引器调节负压：成人为40~53.3kpa、儿童<40kpa。2.有效清除呼吸道分泌物的护理措施①有效咳嗽：咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用。护理人员应加以指导，帮助患者学会有效的咳嗽。实施要点有：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两臂夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧然后嘱患者腹肌用力及双手抓紧支持物（脚和枕用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。②叩击：用手叩击胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。叩击的手法是：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩击。边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。③体位引流：置患者于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、意识不清、极度衰弱等患者应禁忌。④吸痰法：吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。【目的】保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。【用物准备】中心负压装置或电动吸引器一套及电插板（设备性能良好，各管道已连接好）、治疗盘内有带盖无菌容器、无菌纱布、无菌治疗巾，一次性吸痰管数根或密闭式吸痰管一套、无菌手套、弯盘、压舌板、手电筒，听诊器、必要时备舌钳、开口器或口咽气道。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）意识状况、年龄、病情及治疗情况（3）患者咳痰的能力，痰液的量、颜色及粘稠度（4）气管套管及插管的型号及呼吸机参数设置情况（5）活动能力及合作程度422224准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安静、安全22225操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）氧流量调大1~2升，吸入2分钟（使用呼吸机纯氧吸入2分钟）（4）接通电源，打开吸引器开关，检查吸引器连接性能，调节负压（5）铺无菌巾于患者胸前，如使用呼吸机，断开呼吸机连接管道（6）用止血钳持管（或带无菌手套持管）吸生理盐水检查吸痰管是否通畅（7）开放式吸痰管吸痰（10分左手反折吸痰管末端，右手持止血钳夹住吸痰管，将吸痰管插入气管合适深度。左手松开反折管，将吸痰管边退边旋转上提吸净气管内分泌物；（8）密闭式吸痰管吸痰（10分将吸痰管插入气管适宜深度，用左手拇指按压负压开关，右手将吸痰管边退边旋转上提吸净分泌物（9）吸生理盐水冲洗吸痰管（10）如使用呼吸机，迅速连接呼吸机，吸纯氧2分钟（11）氧流量调大1~2升吸入2分钟（12）关闭吸引器开关，将吸痰管连接管的前端用无菌纱布包裹或插入盛有有消毒液的试管中浸泡（13）氧流量调回原吸氧浓度（14）核对（15）撤去治疗巾，协助患者取舒适卧位，整理床单位24284424242246指导正确指导患者/家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29观察记录（1）观察患者反应、气道通畅情况（2）记录吸痰效果、痰量、性状、颜色22评价（1）操作规范、熟练、节力（2）痰液及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】同口鼻吸痰【注意事项】1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，插吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。4.遵守无菌原则，注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5.冲洗液应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。7.如痰液粘稠，可配合翻身叩背、雾化吸入。8.鼻腔、口腔、气管插管/气管切开处需同时吸痰者，抽吸顺序为气管插管/气管切开→口腔→鼻腔。【目的】防止舌后坠，有利于吸痰，开放气道，改善通气。【用物准备】治疗盘内置口咽通气管1个、胶布或绷带。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求；洗手、戴口罩42评估（1）评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度（2）评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况，有无活动的义齿243准备（1）查对患者，向患者家属说明目的和方法征得同意（2）根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气管型号224体位（1）患者去枕平卧头后仰，肩部垫高，有活动义齿取下（2）清除口腔及咽部分泌物，保持呼吸道通畅445操作（1）放置方法①顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开②反转法：把口咽管的咽弯曲部分朝上插入口腔，当其前端接近口咽后壁时（已通过悬雍垂即将其旋转180°,借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根吗，弯曲部分上面抵住口咽后壁③意识不清者，操作者用一手拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，另一手将口腔通气管从后臼齿处插入，注意动作轻柔，准确。（2）测试人工气道是否通畅：以手掌放于通气管外侧，于呼气期感觉是否有气流呼出；或以少于棉絮放于通气管外观察其在呼吸中的运动幅度，此外还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺呼吸音（3）查看口腔，防止舌或唇夹置与牙和口咽通气道之间（4）用胶布交叉固定于面颊两侧；或在口烟管翼缘两侧各打一小孔吗，用绷带穿过小孔，将绷带绕至患者颈后部固定（5）协助患者取合适体位，整理床单元8846护理（1）口烟管外口盖一层生理盐水纱布，湿化气道防止吸入异物和灰尘（2）口烟管持续放置口腔内时，每隔4~6h清洁口腔及口烟管1次，防止痰痂阻塞；每天更换口烟管一次487洗手流动水洗手28记录记录患者反应、置管的时间和效果49评价（1）操作规范、熟练；动作敏捷，方法正确有效（2）注重人文关怀，患者无并发症发生44【指导内容】告知家属放置口咽通气道的目的、方法，以取得