医院事故管理制度

医院事故管理制度第一章总则第一条目的与依据为加强医院医疗安全管理，规范医疗事故（含医疗损害）的预防、报告、调查、处理及整改工作，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关医疗卫生管理法律、行政法规，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于全院各临床、医技科室及行政后勤部门。凡本院医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，或虽未造成明显人身损害但属于医疗安全不良事件（含隐患）的管理，均适用本制度。第三条定义与界定医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗安全不良事件是指在临床诊疗护理过程中发生的、不希望的或未预期的事件，包括错误、误用、损害及潜在风险。本制度强调对“非惩罚性”不良事件上报的管理，以鼓励主动报告，构建安全文化。第四条基本原则医疗事故管理遵循预防为主、依法处理、客观公正、科学鉴定、有错必纠的原则。坚持“以患者为中心”，将医疗安全放在首位，通过全员、全过程、全方位的管理，最大限度地减少医疗事故的发生。第二章组织机构与职责第五条医疗质量管理委员会医院设立医疗质量管理委员会，作为医疗事故管理的最高决策机构。其职责包括：（一）审定医院医疗事故防范与处理的各项规章制度及年度工作计划；（二）负责对重大医疗过失行为和医疗事故进行最终审议和定性；（三）监督医务部等职能部门对医疗事故的调查、处理及整改落实情况；（四）协调解决医疗事故处理中涉及的重大跨部门问题。第六条医务部（医疗安全办公室）医务部是医疗事故管理的日常执行机构，设立专职医疗安全管理人员。其主要职责包括：（一）组织制定和修订医疗事故管理制度及相关流程；（二）接收、登记各类医疗事故及不良事件报告，建立台账；（三）组织院内医疗技术专家组对疑似医疗事故进行初步调查、核实和定性；（四）代表医院参与医患协商、行政调解及司法诉讼等医疗纠纷处理程序；（五）负责医疗事故相关资料的封存、保管和归档；（六）定期汇总、分析全院医疗安全数据，发布预警信息，提出改进建议；（七）组织开展全院性的医疗法律法规、诊疗规范及安全意识培训。第七条临床及医技科室职责各科室主任是本科室医疗安全第一责任人。科室职责包括：（一）落实医院医疗安全管理各项规章制度，制定科室内部防范措施；（二）发生或发现医疗事故、重大医疗过失行为时，立即组织抢救，并在规定时限内向医务部报告；（三）配合医务部及相关部门进行调查取证，如实提供相关病历资料和情况说明；（四）组织科室人员进行病例讨论，分析原因，制定整改措施，并督促落实；（五）加强对低年资医师、进修实习人员的带教和监管，防范医疗差错。第八条护理部职责护理部负责护理相关的医疗安全管理，包括：（一）制定护理安全管理制度和护理操作规范；（二）监测护理不良事件，督促科室上报并分析原因；（三）参与涉及护理问题的医疗事故调查与处理；（四）定期组织护理安全培训和考核。第九条其他相关部门职责（一）保卫科：负责维护医疗纠纷现场的治安秩庁，防止“医闹”等恶性事件发生，保障医务人员人身安全。（二）宣传科：负责医疗事故处理中的舆情监测与引导，避免不实信息扩散。（三）财务科：负责医疗事故赔偿费用的核算、支付及台账管理。（四）纪检监察室：负责对医疗事故中涉及的违纪违规行为进行监督和查处。第三章医疗事故的预防与预警第十条核心制度落实全院必须严格执行首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度等十八项医疗质量安全核心制度。科室应建立自查机制，确保制度落地。第十一条病历质量管理病历是医疗事故处理中最重要的法律证据。医务人员必须严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。（一）严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料；（二）抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；（三）病历资料的修改应保留修改痕迹，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；（四）医务部、质控科应定期进行病历质量抽查，对不合格病历进行通报并纳入绩效考核。第十二条知情同意管理在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等如实告知患者，并及时解答其咨询。（一）手术、特殊检查、特殊治疗、实验性、临床试验性临床治疗等，必须签署《知情同意书》；（二）知情同意书应由具备相应资质的医务人员签署，并注明签署时间；（三）对于保护性医疗措施，可向近亲属告知，但必须符合法律规定。第十三条医疗风险预警机制建立医疗风险分级预警机制。对高风险患者、高风险手术、新技术新项目实行重点监控。（一）对高龄、合并症多、病情危重患者，应在床头悬挂警示标识，并在病历中记录；（二）严格执行手术安全核查制度（Time-out），防止手术患者、手术部位及术式错误；（三）药剂科应建立药品不良反应监测制度，临床科室发现用药错误或不良反应应及时上报。第十四条培训与教育医务部每年至少组织两次全院性的医疗安全法律法规培训和典型案例分析会。各科室每月应组织一次科室内部的安全学习，分析本科室存在的安全隐患，提高全员风险防范意识。第四章医疗事故的报告与登记第十五条报告时限（一）一般医疗过失或医疗安全不良事件：当事人或发现人应立即向科室负责人报告，科室应在24小时内填写《医疗安全不良事件报告表》并上报医务部或护理部。（二）重大医疗过失行为（导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故、导致3人以上人身损害后果、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形）：科室或当事人应立即向医务部报告，医务部接到报告后，应立即组织调查，并在12小时内向所在地卫生行政部门报告。第十六条报告内容报告内容应包括但不限于：（一）患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）；（二）事件发生的时间、地点、科室；（三）事件经过详细描述（主要病情、诊疗措施、发生意外时的具体情况）；（四）目前患者状况及采取的补救措施；（五）初步判断的事件性质及等级；（六）报告人姓名及联系方式。第十七条报告方式医院建立电子化医疗安全不良事件上报系统，鼓励实名报告，同时也保护匿名报告的权利。对于紧急情况，可先电话口头报告，随后补报书面材料。第十八条瞒报责任严禁科室或个人隐瞒、缓报医疗事故及重大医疗过失行为。对于瞒报、漏报者，一经查实，将从严处理，并承担由此产生的一切法律责任。第五章医疗事故的调查与核实第十九条调查组织医务部接到报告后，应根据事件性质立即组织调查组。调查组由医疗管理、临床医学、护理学、药学、法学等相关专家组成。（一）一般事件：由医务部牵头，相关科室主任及专家参与调查；（二）重大、疑难事件：由医疗质量管理委员会主任主持调查。第二十条证据保全在调查过程中，必须依法、及时、全面地收集和保全证据。（一）病历封存：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。主观病历资料（如病程记录）在封存前应允许患方复印客观病历（如体温单、医嘱单等）。（二）实物封存：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、具有相应资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。（三）尸检：患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第二十一条调查程序（一）听取汇报：调查组听取当事医务人员及科室负责人的详细汇报；（二）查阅资料：调阅病历、护理记录、检查检验报告、影像资料等；（三）实地勘察：对事发地点的设备、环境、药品进行核查；（四）人员访谈：询问当事人、目击者及相关科室人员，制作笔录；（五）专家论证：组织相关学科专家进行技术鉴定，分析医疗行为是否存在违规，是否构成医疗事故，以及事故等级、责任程度。第二十二条根本原因分析（RCA）对于严重不良事件和医疗事故，调查组必须运用根本原因分析法（RCA）进行深度剖析。（一）识别问题：发生了什么？（二）分析原因：为什么会发生？（从人、机、料、法、环、测六个维度分析）（三）确定根本原因：找出系统流程或管理层面的根本缺陷，而非仅追究个人责任。（四）制定对策：针对根本原因制定切实可行的改进措施。第六章医疗事故的分级与定性第二十三条医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：等级定义与具体情形一级医疗事故造成患者死亡、重度残疾的。细分：一级甲等（死亡）、一级乙等（重要器官缺失或功能完全丧失，生活完全不能自理）。二级医疗事故造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。细分：二级甲等至二级戊等，对应不同的功能障碍程度。三级医疗事故造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。细分：三级甲等至三级戊等。四级医疗事故造成患者明显人身损害的其他后果的。第二十四条责任程度划分根据医疗行为在造成后果中的作用、医务人员过失程度，将责任划分为：（一）完全责任：医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。（二）主要责任：医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。（三）次要责任：医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。（四）轻微责任：医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。第二十五条定性结论调查组完成调查后，应形成《医疗事故调查报告书》，明确以下结论：（一）事件经过及事实认定；（二）是否违反诊疗规范、法律法规；（三）是否构成医疗事故及事故等级、责任程度；（四）存在的管理漏洞及改进建议；（五）对相关责任人的初步处理意见。第七章医疗事故的处理与整改第二十六条医患沟通与协商发生医疗纠纷后，科室应主动与患方进行沟通，解释病情和诊疗过程。对于事实清楚、损害后果明确、赔偿金额较小的医疗纠纷，经医务部授权，可与患方在双方自愿的基础上进行协商解决。（一）协商应在医院指定的接待场所进行，并有两人以上工作人员在场；（二）达成一致后，双方签署《医疗纠纷和解协议书》，协议书应载明双方当事人的基本情况、医疗纠纷简要经过、争议焦点、解决方案、赔偿金额、生效时间等；（三）赔偿金额超过规定限额的，不得私下协商，必须通过人民调解或诉讼途径解决。第二十七条人民调解与诉讼对于协商不成或争议较大的医疗纠纷，应引导患方通过以下途径解决：（一）申请医患纠纷人民调解委员会进行调解；（二）向人民法院提起民事诉讼；（三）法律、法规规定的其他途径。医务部负责指定专人配合律师或法律顾问处理相关法律事务，提交答辩状、病历资料等证据材料，并出庭应诉。第二十八条赔偿管理医疗事故赔偿，按照《医疗事故处理条例》规定的项目和标准计算，主要包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。（一）确需赔偿的，由医务部核算赔偿金额，填写《医疗事故赔偿审批表》，按财务审批权限报批；（二）赔偿费用从医院医疗风险金或相关责任险中列支；（三）涉及医疗责任保险的，由医务部协助保险公司进行理赔处理。第二十九条责任追究根据医疗事故等级、责任程度及情节轻重，对相关责任人及科室进行处罚。（一）经济处罚：扣除当月或当年度部分或全部绩效奖金，具体标准依据医院《绩效考核管理办法》执行；（二）行政处分：包括警告、记过、降级、撤职、暂停执业活动（通常为6个月至1年）；情节严重的，吊销执业证书；（三）刑事责任：对于由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，移送司法机关依法追究刑事责任。（四）连带责任：科室负责人承担管理连带责任。第三十条整改与持续改进（PDCA）医疗事故管理的最终目的是持续改进医疗质量。处理完每一起医疗事故后，必须执行PDCA循环：（一）Plan（计划）：针对调查报告中指出的根本原因，制定具体的整改计划，明确整改目标、措施、责任人及完成时限；（二）Do（执行）：相关科室和职能部门落实整改措施，如修订流程、完善制度、加强培训、更新设备等；（三）Check（检查）：医务部、质控科对整改措施的落实情况进行跟踪检查和效果评价；（四）Act（处理）：将有效的整改措施标准化，纳入医院常规管理制度；对于未解决的问题，转入下一个PDCA循环继续解决。第八章档案管理与信息管理第三十一条档案管理每一起医疗事故的处理过程均应形成完整的档案卷宗。卷宗内容包括：（一）医疗事故报告表；（二）病历资料复印件（含封存记录）；（三）调查笔录、专家论证意见、调查报告书；（四）医患沟通记录、协商协议书或调解书、判决书等法律文书；（五）赔偿支付凭证；（六）责任追究决定书；（七）整改措施及落实情况记录。档案由医务部指定专人管理，保存期限不得少于30年。第三十二条信息系统医院应利用信息化手段加强医疗事故管理。电