感染性心内膜炎外科治疗专家共识（2024版）

2026.07.20汇报人:XXXX感染性心内膜炎外科治疗专家共识（2024版）CONTENTS目录01

共识制定的背景与目的02

感染性心内膜炎概述03

外科治疗的适应证04

术前评估与准备05

不同类型病变的外科治疗策略CONTENTS目录06

外科手术操作要点07

术后处理与并发症防治08

术后随访与长期管理09

共识主要推荐意见共识制定的背景与目的01临床诊疗需求升级近年来感染性心内膜炎致病菌种变迁，耐药性增强，原有诊疗方案已难适配当前临床需求。循证医学证据更新2020-2023年全球新增多项高质量临床研究，为诊疗策略优化提供了充分循证依据。旧版共识局限性凸显2017版共识在复杂病例处置、术后管理等方面的指导内容已无法覆盖当前临床新场景。新版共识修订背景共识制定目的与适用范围

明确外科诊疗规范为感染性心内膜炎外科诊疗提供统一标准，避免诊疗差异，降低漏诊、误诊概率。

指导临床决策实施为不同病情的感染性心内膜炎患者制定个性化方案，参考北京协和医院临床实践经验优化治疗路径。

界定适用人群范畴明确适用于需外科干预的感染性心内膜炎患者，涵盖自体瓣膜、人工瓣膜等不同类型病例。感染性心内膜炎概述02感染性心内膜炎的临床定义指由细菌、真菌等病原微生物感染心脏内膜表面，伴赘生物形成的炎症性疾病，属严重心血管病症。国内发病流行病学特征据国内临床数据，该病好发于有基础心脏疾病人群，近年人工瓣膜相关感染占比呈上升趋势。国外流行发病特点欧美地区统计显示，老年退行性心脏病变患者感染风险高，耐药菌感染病例逐年增加。疾病定义与流行病学临床诊疗现状

精准诊断技术普及度提升超声心动图、血培养等技术广泛应用，约85%的患者可通过此类手段明确诊断病情。

抗菌药物规范使用率待加强部分基层医院存在抗菌药物滥用情况，仅60%左右的患者能获得精准的抗菌治疗方案。

外科手术时机把控存在差异不同层级医院对手术干预时机的判断标准不一，约30%的患者因延误手术导致预后不佳。外科治疗的适应证03心力衰竭相关指征

药物难治性心力衰竭经足量利尿剂、血管扩张剂等药物规范治疗后，心衰仍无法控制，需考虑外科干预，如瓣膜置换术。

严重瓣膜反流引发急性心衰因主动脉瓣、二尖瓣重度反流导致急性左心衰竭，伴肺水肿、低血压时，应急诊外科手术。

心衰伴心腔扩大及血栓形成心衰引发左心室显著扩大，同时合并左室附壁血栓，需外科手术处理瓣膜并清除血栓。感染控制不佳指征

抗生素治疗后仍持续菌血症规范足量抗生素治疗72小时以上，血培养仍呈阳性，如金黄色葡萄球菌感染持续未控需手术。

感染病灶持续进展经药物治疗后，心内脓肿、赘生物仍增大，或出现新的瓣膜穿孔等病变需手术干预。

难治性感染性并发症出现顽固性心力衰竭、反复栓塞等药物无法控制的感染相关并发症，需及时手术。栓塞事件高危指征

合并大型赘生物（直径≥10mm）此类患者栓塞风险极高，研究显示直径超10mm的赘生物栓塞发生率可达40%以上，需紧急外科干预。

赘生物位于二尖瓣前叶且伴活动度大二尖瓣前叶活动度大的赘生物易随血流脱落，像临床中不少患者因这类情况引发脑栓塞，需尽快手术。

存在颅内或重要脏器栓塞病史有过此类栓塞病史的患者复发风险陡增，据共识数据，复发率超30%，符合外科治疗高危指征。真菌感染性心内膜炎外科指征一旦确诊念珠菌、曲霉菌等真菌感染性心内膜炎，需尽早外科干预，避免感染扩散危及生命。多重耐药菌感染性心内膜炎外科指征当出现耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌感染，药物治疗无效时，应及时开展外科手术。少见病原体感染性心内膜炎外科指征如布鲁菌、巴尔通体等少见病原体引发的心内膜炎，药物难以控制时需外科治疗。特殊病原体感染指征人工瓣膜感染指征

人工瓣膜术后早期感染伴脓肿形成术后60天内出现人工瓣周脓肿，经抗感染治疗无效时，需及时行外科手术干预。

人工瓣膜感染致瓣膜功能障碍感染引发人工瓣膜急性关闭不全或狭窄，出现心功能衰竭症状，具备外科治疗指征。

人工瓣膜顽固性感染性栓塞反复发生感染性栓塞事件，且抗感染治疗无法控制感染源，需外科手术处理。术前评估与准备04血液动力学评估

心功能分级评估采用NYHA心功能分级，结合患者活动后症状，如爬楼气急程度，判断心脏代偿能力。

外周灌注指标监测监测肢端温度、尿量及血乳酸水平，参考重症病例中乳酸升高提示灌注不足的表现。

肺动脉压力测定通过右心导管测定肺动脉压，像合并肺动脉高压的病例需以此制定手术时机。病原菌检测与鉴定需采集血液、赘生物等标本做培养，如检测出金黄色葡萄球菌，可为后续用药提供精准依据。感染活动状态评估通过体温、C反应蛋白等指标判断，若指标持续升高，提示感染处于活动期，需调整术前方案。感染累及范围评估借助超声心动图明确，比如判断是否存在瓣周脓肿等并发症，以此确定手术切除范围。感染学评估心脏结构功能评估

超声心动图评估心脏瓣膜状态通过经胸或经食管超声心动图，精准评估瓣膜破损、赘生物大小及反流程度，为手术方案提供依据。

心脏磁共振成像评估心肌损伤利用心脏磁共振成像技术，清晰呈现心肌炎症、纤维化范围，判断心肌受损情况及心功能储备。

心导管检查评估心腔压力与血流开展右心导管检查，测量各心腔压力、肺血管阻力，明确心功能分级及手术耐受能力。术前抗感染方案调整根据药敏试验结果调整用药依据血培养及药敏试验结果，替换为敏感抗生素，如将广谱头孢换为万古霉素，精准控制感染。基于患者肝肾功能调整药物剂量针对肝肾功能不全患者，调整利奈唑胺等药物剂量，避免药物蓄积引发不良反应，保障用药安全。围手术期抗菌药物时序优化术前24小时启动负荷剂量抗感染治疗，如美罗培南静脉输注，确保术中血药浓度达标。不同类型病变的外科治疗策略05左心自体瓣膜心内膜炎单纯瓣膜赘生物清除术

针对无瓣膜结构损伤的患者，仅清除赘生物，如轻症链球菌感染病例，术后配合足量抗生素治疗。瓣膜成形修复术

适用于瓣膜损伤较轻的患者，通过修复瓣叶、腱索等结构，保留自体瓣膜功能，降低术后并发症。瓣膜置换术

针对瓣膜严重毁损、成形失败的患者，可选择机械瓣或生物瓣置换，如金黄色葡萄球菌感染致瓣膜穿孔病例。左心人工瓣膜心内膜炎

早期人工瓣膜心内膜炎外科干预发病60天内的患者，若出现人工瓣功能障碍，需紧急手术，如替换感染瓣膜以控制感染。

晚期人工瓣膜心内膜炎外科治疗发病60天后的患者，若伴脓肿形成，多采用病灶清除+瓣膜修补术，降低手术风险。

人工瓣瓣周漏合并心内膜炎处理针对此类患者，需先控制感染，再通过外科手术修补瓣周漏，恢复瓣膜正常功能。右心感染性心内膜炎单纯右心瓣膜赘生物切除策略针对仅伴右心瓣膜赘生物、无瓣膜损坏的患者，可通过手术单纯切除赘生物，术后配合足量抗生素治疗。右心瓣膜修复或置换策略若右心瓣膜因感染出现穿孔、反流等损伤，需根据瓣膜损坏程度，选择瓣膜修复或生物瓣置换手术。右心感染病灶清除联合引流策略合并右心脓肿、心肌脓肿的患者，需在切除赘生物同时彻底清除脓肿病灶，并放置引流管预防感染复发。主动脉根部感染性心内膜炎的外科治疗需及时实施主动脉根部置换术，如采用带瓣人工血管重建，降低主动脉破裂等致命风险。二尖瓣瓣环脓肿感染性心内膜炎的外科治疗需在清除脓肿病灶的基础上，进行二尖瓣成形或置换术，同时做好邻近组织的抗感染处理。右心系统感染性心内膜炎的外科治疗针对累及三尖瓣的病变，常采用瓣膜修补术，配合长期抗生素治疗，适用于药物难治性病例。特殊部位感染性心内膜炎外科手术操作要点06感染病灶的清除原则彻底清除坏死组织术中需彻底切除感染坏死的瓣膜、心肌及赘生物，如遇累及瓣周组织，也需一并清除以杜绝感染源。精准处理感染累及结构针对感染侵及的腱索、乳头肌等结构，需结合病情精准修复或置换，参考阜外医院临床诊疗案例操作标准。严格把控清创边界需以正常组织为清创边界，通过术中冰冻病理确认清除范围，避免残留感染组织导致术后复发。瓣膜修复技术要点二尖瓣成形术精准操作针对二尖瓣脱垂，需通过人工腱索植入、瓣环环缩等方式，精准修复瓣叶闭合功能，降低复发率。主动脉瓣修复的个体化处理依据主动脉瓣病变类型，采用瓣叶折叠、游离缘缝合等术式，适配患者瓣膜解剖结构，提升远期疗效。三尖瓣修复的瓣环成形多运用DeVega环缩或人工瓣环植入术，纠正三尖瓣环扩张，同时兼顾右心功能的保护与恢复。瓣膜置换选择要点机械瓣膜适配人群选择针对年轻、无抗凝禁忌的患者，如30岁以下的感染性心内膜炎患者，优先选择机械瓣膜，保障长期耐用性。生物瓣膜适配人群选择对于高龄、有抗凝禁忌的患者，如70岁以上合并出血风险的患者，可选择生物瓣膜，减少抗凝相关并发症。感染病灶清除后的瓣膜选择若感染病灶彻底清除，且患者预期寿命较长，可结合患者意愿选择机械瓣膜，降低远期感染复发风险。瓣周漏精准修补术中需借助经食管超声定位漏口，采用自体心包片或人工垫片精准缝合，如针对主动脉瓣瓣周漏的修补。瓣周脓肿彻底清创需完整清除脓肿坏死组织，反复用碘伏、抗生素溶液冲洗腔隙，必要时进行带蒂心包瓣加固。瓣周假性动脉瘤处理需先阻断血流控制瘤体，切除病变血管壁后用人工血管重建，同时强化术后抗凝监测。瓣周并发症处理要点术后处理与并发症防治07术后抗感染治疗方案

01根据病原学结果调整抗菌药物术后需依据血培养等病原学检测结果，精准调整抗菌药物，如针对金黄色葡萄球菌选用万古霉素。

02规范抗菌药物用药疗程需严格遵循共识疗程要求，如革兰阳性菌感染患者通常需用药4-6周，避免过早停药引发复发。

03特殊人群抗感染用药调整针对老年、肾功能不全患者，需调整抗菌药物剂量，如使用氨基糖苷类药物时需监测肾功能。药物性心功能维护术后需规范使用利尿剂、血管活性药物，如多巴胺，调节心脏负荷，改善心肌收缩功能。机械循环辅助支持针对重症患者，可应用ECMO、IABP等设备，为受损心脏争取恢复时间，降低死亡风险。容量状态精准调控通过监测中心静脉压、尿量等指标，精准把控补液量，避免容量过载加重心脏负担。心功能支持管理出血与凝血功能管理

术后出血风险分层评估术后需根据患者手术类型、凝血指标等分层评估，如瓣膜置换术患者需重点监测活化凝血时间。

凝血功能动态监测方案采用床旁凝血分析仪，每4-6小时监测凝血酶原时间等指标，及时调整抗凝药物剂量。

术后出血应急处理流程一旦出现大出血，立即启动急救流程，输注红细胞、新鲜冰冻血浆等，同时排查出血部位。

抗凝治疗个体化调整针对老年、肾功能不全患者，调整华法林等抗凝药剂量，参考INR值确保抗凝效果与安全平衡。常见并发症防治01感染性并发症防治术后需密切监测体温、血象，可参考协和医院经验，合理使用敏感抗生素防控感染复发。02心功能不全并发症防治术后需监测心功能指标，对于出现心衰迹象的患者，及时采用利尿剂、强心剂干预。03血栓栓塞并发症防治术后需评估栓塞风险，参照指南规范使用抗凝药物，降低脑栓塞、肺栓塞等发生概率。术后随访与长期管理08随访内容与频次

术后短期随访（1-3个月）需重点复查心脏超声、血常规与炎症指标，每月1次，及时排查早期并发症。

术后中期随访（6-12个月）每3个月复查一次心脏功能、凝血功能及病原学指标，评估康复进程。

术后长期随访（1年以上）每半年至1年复查心脏超声、肝肾功能，监测远期心功能与药物耐受情况。长期健康管理建议

坚持规范抗凝治疗需遵医嘱服用华法林等抗凝药物，定期监测凝血指标，降低血栓栓塞风险，如机械瓣置换患者需终身抗凝。

养成健康生活习惯戒烟限酒，保持低脂低盐饮食，规律作息适度运动