手术室手术安全核查制度（国标完整版可直接打印存档）

手术室手术安全核查制度（国标完整版，可直接打印存档）一、制度依据与适用范围制定依据：依据《执业医师法》《护士条例》《医疗事故处理条例》、国家卫健委《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）、手术质量安全提升行动相关要求制定。适用对象：全院所有住院、门诊、急诊各类手术；介入、腔镜、穿刺等有创操作参照执行。核心定义：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士三方共同执行，分麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键节点逐项口述核对，全程留痕、签字确认，杜绝错患者、错部位、错术式、异物遗留、用药输血差错等安全事件。二、基本管理要求所有手术患者入室必须佩戴含姓名、性别、年龄、病案号、床号的身份腕带，无腕带禁止开展任何核查与操作；意识不清、婴幼儿、聋哑患者由家属/护送护士双人核对身份。核查由手术医师或麻醉医师主持，三方全员在场、同步口述核对，禁止单人代查、事后补签、简化流程。统一使用《手术安全核查表》，每台手术单独填写，三方核对无误后分别手写签名、标注核查时间，表格随病历归档永久保存。双侧器官、四肢、脊柱、多病灶手术必须执行手术部位标识制度，术前由手术医师在患者体表标记，三方核查时共同确认标记无误。核查过程发现任何信息不符、准备缺失、风险隐患，立即暂停流程，整改完成后方可进入下一环节。三、三方人员岗位职责（一）手术医师负责核对诊断、手术名称、手术部位、体表标识、知情同意书、植入物/假体型号、影像资料、备血需求；评估手术风险，术中标本管理、术后术式确认，对手术方案准确性负主要责任。（二）麻醉医师核对患者过敏史、禁食禁饮、麻醉评估、麻醉药品、急救设备、静脉通路、皮试结果；监测生命体征，核查术中输血、麻醉用药，对麻醉安全、用药输血安全负责。（三）手术室巡回护士组织核查流程、填写核查表，核对器械敷料、耗材、灭菌状态、引流装置、皮肤完整性；术前清点器械纱布、术后双人清点并记录，管理标本、管路，核对患者转运去向，负责流程闭环与记录完整。四、三阶段标准化核查内容（核心流程）第一阶段：麻醉实施前（患者入室、建立静脉通路后，麻醉操作前）三方逐项口述核对：患者身份：姓名、性别、年龄、病案号、床号（腕带、病历、手术通知单三对照）；手术信息：诊断、拟实施手术方式、手术部位、体表标识；文书确认：手术知情同意书、麻醉知情同意书完整签署；术前准备：禁食禁饮时长、术前用药执行、术野备皮、皮肤完整无破损；麻醉安全：过敏史（药物、乳胶、消毒剂）、气道评估、麻醉机/监护仪/急救药品完好；物资核对：抗菌药物皮试结果、术前备血、植入物/假体型号、CT/MRI/X线影像资料到位；管路：外周/中心静脉通路通畅固定。第二阶段：手术开始前（切皮前，执行“TIME-OUT叫停程序”）三方全员站立、停止一切操作，同步核对：二次确认患者身份、手术名称、手术部位与体表标记；手术风险预警：大出血、气道困难、过敏、特殊体位、植入物等风险告知；护士专项汇报：手术器械、敷料、特殊耗材、无菌物品清点完毕，设备功能正常；确认手术团队到位，无人员缺失、术者与通知单一致；

全部核对无误，手术医师下达“开始手术”指令。第三阶段：患者离开手术室前（缝合完毕、包扎后，转运至PACU/病房前）三方共同核对：患者身份、实际完成手术方式；术中用药、输血品种、剂量、有无不良反应；手术用物清点：器械、纱布、缝针、棉球数量，记录于护理单，确认无异物遗留体内；手术标本：标本名称、部位、固定、送检标识无误；全身皮肤完整性、动静脉通路、各类引流管数量与固定情况；生命体征稳定情况、镇痛方案、转运注意事项；确认患者转运去向（麻醉恢复室/病房/ICU），交接要点。五、术中额外安全核查要求输血双人核查：取血、输注前，麻醉+巡回护士双人核对患者信息、血型、血袋号、有效期、有无溶血，核对无误方可输注并记录。植入物核查：钢板、螺钉、人工关节、补片等，术者+护士双人核对型号、批号、灭菌有效期，留存合格证。器械清点三时点：手术开始前、关闭体腔/深部组织前、皮肤缝合后，双人清点并记录，数目不符严禁关腔，立即查找上报。术中更换术者、麻醉医师，需重新简易核对患者与手术信息。六、异常处置流程核查出现信息不一致、标识缺失、耗材不足、设备故障、过敏未处理等问题，立即暂停流程，禁止麻醉、切皮、转运。第一时间通知主管医师、护士长、医务科，整改完成后重新完整核查并记录异常原因与处理措施。发生错患者、错部位、异物遗留等不良事件，启动医疗不良事件上报流程，组织根因分析，落实整改。七、监督、培训与考核医务科、护理部、院感科定期抽查手术核查执行情况，查阅核查表单、现场督导流程。新入职手术、麻醉、护理人员必须专项培训考核合格后方可独立参与手术。核查落实情况纳入医护绩效考核、科室质控；多次简化流程、漏签