麻醉手术室医院感染管理考核标准

医院麻醉科感染管理考核标准评价项目考核标准评价要点扣分及其理由组织管理（5分）1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。卫生学监测（5分）1.使用中的消毒剂监测：使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用并监测浓度，有记录。2.戊二醛等消毒剂定期监测有记录。3.高压灭菌器、低温灭菌器按要求进行物理、化学、生物监测，有记录。4.空气、物表、医务人员的手每季度监测一次并记录，检查结果符合要求。5.监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改，直至合格为止。1.各消毒剂使用不规范扣1分，监测缺一次扣2分。2.灭菌器、环境物表、医务人员的手监测缺一次扣1分，缺记录扣1分/次，监测资料不全扣2分。3.效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣2分/份。4.监测不合格未第一时间上报扣1分/5.监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。手卫生（10分）1.工作中禁止佩戴手链与戒指。手卫生用物齐备：指甲刀、洗手液、外科手消毒液、擦手巾、流动水等配备齐全；严格执行《医疗机构医务人员人手卫生规范》。2.外科洗手步骤、方法、时间正确，检测合格。3.各手术间配备速干手消毒剂，使用中的速干手消毒剂有启用日期，在规定时间内使用，且使用正确。4.手卫生依从性95%和正确率100%。1.现场查看医护人员外科手消毒，未执行扣10分/每人次；手卫生不知晓、不正确1人次扣1分。上级采样监测不合格扣2分/人次。2.缺免洗手消毒液扣1分/处，过期一瓶扣1分。清洗、消毒隔离、无菌物品管理（101.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2.仪器设备每日清洁无灰尘，麻醉器、具应定期清洁、消毒，无菌物品固定房间，专柜放置储存符合要求：物品存放架或柜应距地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破损包；按灭菌日期依次存放，过期物品不得使用。一次性医疗器械不得重复使用，接触病人用品应一用一消毒或灭菌。3.按《医疗机构消毒技术规范》要求合理使用消毒剂。1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品未做到一人一用一灭菌扣5分/次；接触人体皮肤黏膜的器械和用品未做到一人一用一消毒扣2分/次。2.仪器设备、环境不清洁扣1分/次，使用的灭菌物品超过有效期扣5分/次，一次性医疗器械重复使用扣5分/次。3.消毒剂选择不符合规范，扣1分/次，引起严重后果扣10分/次。4.无菌物品储存不符合要求一处扣2评价项目考核标准评价要点扣分及其理由医院麻醉科感染管理考核标准术中感染防控管理（35分）1、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；植入物等耗材登记完善可追溯其使用。(一次性植入材料有使用和出入库登记)。（3）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。（5）因手术需要的外来器械，应符合WS310.2的相关规定，统一由CSSD清洗、消毒、灭菌；使用后交消毒供应中心集中清洁后方可离院。（6）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。1.现场查看，无菌用品管理，一处不符合要求扣1分。2.现场查看手术室人员着装不规范、佩戴饰品发现一人次各扣1分。3.现场查看无菌操作执行情况，每违反一人次扣1分，消毒液待干前进行操作发现一人次扣1分，违反操作原则导致患者感染的扣10分。4.手术室一次性使用医疗器械重复使用一次扣10分，无使用登记记录一次扣5分，无出入库登记一次扣5分。5.一次性物品重复使用每次扣10分，植入物登记缺项一次扣1分，未登记一次扣5分。6.使用后的外来器械没有交消毒供应中心集中清洁而离院，扣2分/人次。7.未合理安排感染病人的每发现一次扣5分。8.未按要求对空气进行净化，每发现一次扣3分。2、在手术操作过程中应遵循以下基本要求：（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和消毒灭菌制度。吸痰、动脉穿刺、静脉穿刺、导尿、气管插管等严格执行无菌技术操作；病人皮肤消毒有效：消毒范围适宜；消毒液待干后进行操作。（2）进入手术室的人员应当严格按照规定摘除耳环、戒指、手镯等饰物；更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等，刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发际，口罩应完全遮住口鼻。（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（5）实施外科手消毒后的人员，只能触及无菌物品和无菌区域（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（8）保持术中患者适宜体温。（9）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。（10）根据手术通知单上的感染诊断和隔离种类，合理安排正负压转换间进行手术，手术时隔离标识挂于门口。（11）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。（12）应于每天第一台手术前30分钟正常开启空气净化装置，环境参数达到要求。洁净手术室连台手术应满足各等级用房自净时间。连台手术按要求进行物体表面清洁消毒，间隔时间：I级手术≥10min，Ⅱ、Ⅲ级手术≥20min，Ⅳ级手术≥30min。全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30min。评价项目考核标准评价要点扣分及其理由医院麻醉科感染管理考核标准标准预防（10分）1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。2.入手术室按要求着装，外出应更衣。3.可能接触患者血液体液或被患者血液体液污染的物体、物表带手套。4.规范使用手术锐器，禁止裸手传递，锐器使用完后及时放入锐器盒内。5.认真执行《医院隔离技术》做好自身防护，防护用品的种类和数量符合工作要求。1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防1分/人次，未严格执行安全注射1分/人次其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2.现场查看，每人次着装不规范扣1分。外出未更衣扣1分/人次。3.未按规范执行标准预防每人次扣14.手术锐器传递不正确扣1分，造成职业暴露的扣5分。5.防护用品差一样扣1分。环境管理（10分）1.洁净手术部建筑布局、基本配备、进化标准和用房分级等符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013》的要求，在洁净和非洁净区域分别设辅助用房，对初效、中效、高效滤网定期清洁、维护、更换，并记录完整。2.接送病人的交换车、手术室内平车、手术部（室）的工作区域应定期消毒，未经清洁、消毒的手术间不应连续使用。3.感染手术间的处理应符合规范。4.手术间温度、湿度、压力控制符合规范。5.手术室应使用不易落絮的保洁用具，分区分室实施湿式清洁；遇到有污染随时处理；保洁用具用后清洗消毒干燥备用。1.现场查看，环境布局不合理扣1分。2.未按时清洁消毒每次扣1分。3.感染手术间的处理不规范每次扣14.手术间的压力等控制不合规范1项扣1分。5.保洁用具不规范扣1分。医疗废物管理（51.知晓医疗废物分类目录。2.术后的截肢、死婴、传染性胎盘处置符合规范。3.使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4，盒盖扣紧，不得重复使用。4.医疗废物按规定分类处置，密闭保存、运送。5.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少