【1217】原发性甲状旁腺功能亢进症教学查房

原发性甲状旁腺功能亢进症教学查房主讲人：医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION病例资料患者姓名王某某性别/年龄女/58岁住院号2025xxxx入院时间：2025年12月18日09:30主诉反复腰背部疼痛3年，加重伴乏力、烦渴、多尿2个月。现病史患者于3年前无明显诱因出现腰背部酸痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解。曾于当地医院按“骨质疏松”口服钙剂及维生素D，症状无改善。近2年先后因双肾结石行体外冲击波碎石治疗2次，术后结石排出，但腰痛仍反复。近2个月疼痛明显加重，累及双侧髋部及下肢，行走困难。同时出现进行性乏力、烦渴多饮（每日饮水约3000-4000ml）、夜尿增多（每晚3-4次）。近1个月自觉食欲减退、恶心、便秘，体重下降约3kg。无呕血、黑便。无发热、盗汗。既往史及个人史既往史“高血压病”病史10年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。“双肾结石”病史2年，反复发作。“骨质疏松症”病史3年，曾口服钙剂及维生素D，效果不佳。否认糖尿病、冠心病史。否认药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史。个人史及家族史退休工人，无特殊职业暴露。否认家族性内分泌肿瘤病史。体格检查生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂96%。神志：清楚，但精神萎靡、反应稍迟钝。体型：正常（BMI23.5kg/m²）。骨骼系统：腰背部、双侧髋部压痛（+），胸廓挤压痛（-），无脊柱后凸、侧弯畸形。腹部：平坦、软，无压痛，未触及包块。双下肢：无水肿。项目结果正常参考值临床意义血钙（总钙）3.2mmol/L↑↑2.1-2.6显著高钙血症血钙（离子钙）1.65mmol/L↑↑1.1-1.3高钙血症确认血磷0.65mmol/L↓0.8-1.45低磷血症（PTH促进尿磷排泄）甲状旁腺激素（PTH）180pg/mL↑↑15-65显著升高24h尿钙8.5mmol/24h↑＜6.2高尿钙（肾结石风险）24h尿磷25mmol/24h↑＜20尿磷排泄增多实验室检查（1）项目结果正常参考值临床意义碱性磷酸酶（ALP）280U/L↑40-150显著升高（骨转化活跃）25-(OH)维生素D35ng/mL＞30正常肾功能Cr85μmol/L，BUN7.5mmol/L，eGFR72正常轻度下降肝功能正常——血清蛋白电泳正常—排除多发性骨髓瘤PTHrP正常—排除恶性肿瘤相关高钙血症实验室检查（2）辅助检查：影像学定位【所见】甲状腺左叶后方见约1.5cm×1.2cm低回声结节，边界清、形态规则，血流信号丰富。【临床意义】高度提示甲状旁腺腺瘤，为典型的解剖学定位表现。【所见】甲状腺左叶后方区可见异常放射性浓聚灶，延迟相仍持续存在，与超声定位吻合。【临床意义】从功能学角度确认该病灶为分泌亢进的甲状旁腺组织。双能X线骨密度(DXA)腰椎(L1-L4)T值-3.2；左股骨颈T值-2.8。提示重度骨质疏松，符合甲状旁腺功能亢进导致的骨吸收增加表现。腹部CT双肾可见多发小结石（最大约0.6cm），无肾积水。印证了高尿钙血症长期作用下，钙盐在泌尿系统沉积形成结石的并发症。甲状旁腺核素显像(MIBI)颈部超声初步诊断1.原发性甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺腺瘤，左叶后方）依据：高钙血症（总钙3.2mmol/L）+PTH显著升高（180pg/mL）+低磷血症；颈部超声及核素显像示左叶后方甲状旁腺腺瘤；临床表现为骨痛、肾结石、乏力、烦渴多尿。2.骨质疏松症（重度）依据：DXA示腰椎T值-3.2，股骨颈T值-2.8。3.双肾结石（多发）4.高血压病02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题讨论03如何诊断PHPT？该患者的诊断依据是什么？02PHPT的典型临床表现是什么？该患者有哪些表现？01原发性甲状旁腺功能亢进症的常见病因有哪些？该患者属于哪一类？04该患者的手术指征是什么？围术期管理要点有哪些？病因占比特点该患者甲状旁腺腺瘤85-90%单发良性肿瘤，好发于下甲状旁腺（约70%）符合甲状旁腺增生10-15%多腺体增生，常与MEN1、MEN2A相关不支持（超声及MIBI示单发病灶）甲状旁腺癌＜1%罕见，PTH极高、可触及颈部包块、伴高钙危象不支持（PTH水平一般＞500pg/mL，该患者为180）问题1：原发性甲状旁腺功能亢进症的常见病因有哪些？特征该患者好发部位​下甲状旁腺（由第Ⅲ咽囊发育）肿瘤位置​左叶后方（下甲状旁腺位置）病变性质​单发、良性肿瘤大小​1.5cmPTH水平​180pg/mL（正常上限65的2.8倍）流行病学特征​女性多见（女:男≈3:1）该患者基本信息​女性，58岁问题1（续）：该患者属于哪一类？该患者超声及MIBI均显示左叶后方单发结节，符合典型的甲状旁腺腺瘤。问题2：PHPT的典型临床表现是什么？该患者有哪些表现？PHPT的临床表现可用“骨、石、腹、神”四联征来概括，但需注意当前无症状性PHPT的比例显著增加（约80%的患者在体检时偶然发现）。系统表现机制该患者骨骨痛、骨质疏松、病理性骨折、骨膜下骨吸收PTH↑→破骨细胞活化→骨吸收↑腰背痛、DXA骨质疏松石肾结石（含钙结石）、肾钙质沉着症高尿钙（尿钙排泄↑）双肾多发结石腹（消化系统）恶心、便秘、食欲减退、胰腺炎（少见）高钙血症→平滑肌兴奋性↓食欲减退、恶心、便秘神（神经精神）精神萎靡、反应迟钝、抑郁、记忆减退高钙血症→神经肌肉兴奋性↓精神萎靡、反应迟钝问题2：PHPT的典型临床表现是什么？其他临床表现系统表现该患者泌尿系统烦渴、多尿、夜尿增多✓心血管高血压、缩短QT间期（心电图）高血压病史肌肉近端肌无力（上下楼梯困难）乏力、下肢行走困难问题2（续）：该患者有哪些表现？3年前以骨痛为首发表现，被误诊为“骨质疏松”2年前出现肾结石，行碎石治疗近期出现乏力、烦渴多尿、消化道症状该病例提示PHPT的临床表现是逐渐进展的，从单一系统症状发展为多系统受累。该患者的临床表现是典型的PHPT从“有症状”到“症状逐渐加重”的过程：问题3：如何诊断PHPT？第一步：生化诊断——核心指标锁定核心逻辑：证实“高钙血症+PTH不适当升高”的关键组合，这是确立PHPT诊断的基石，需排除其他导致血钙升高的疾病。临床印证与支持：该患者总钙3.2mmol/L(↑)、PTH180pg/mL(↑)，呈现典型的“钙PTH双高”表现；同时伴随低磷血症、高尿钙及血清碱性磷酸酶升高，各项生化指标高度契合PHPT的诊断标准。生化诊断是定性的关键，只要“高钙+PTH不适当升高”组合成立，即可高度怀疑PHPT，无需等待定位结果。第二步：定位诊断——精准锁定病灶颈部超声首选解剖定位手段，可清晰显示腺体大小、形态，有效评估颈部是否存在多发病灶或异位腺体。99mTc-MIBI核素显像功能定位的金标准，能精准识别功能亢进的甲状旁腺组织，尤其适用于发现异位或单发腺瘤。问题3（续）：鉴别诊断疾病血钙血磷PTH24h尿钙鉴别要点该患者PHPT↑↑↓↑↑（或正常）PTH不适当升高符合家族性低尿钙性高钙血症（FHH）↑正常↑正常/偏低（Ca/Cr＜0.01）常染色体显性遗传，无症状，PTH仅轻度升高尿钙高，排除恶性肿瘤相关高钙血症↑↑正常/↓↓↑PTHrP↑，有原发肿瘤证据PTH↑↑，排除继发性甲旁亢正常/↓↑↑正常肾功能不全、VitD缺乏等基础病肾功能正常，VitD正常，排除问题4：该患者的手术指征是什么？手术指征（2022年ESE/AAS指南）指征该患者有症状的PHPT（骨痛、骨折、肾结石、神经精神症状）✓（骨痛、肾结石、乏力）无症状PHPT但符合任一条件：—

—血钙＞正常上限0.25mmol/L（＞2.85mmol/L）✓（3.2mmol/L）

—肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m²eGFR72（暂不满足）

—骨密度T值＜-2.5（腰椎、股骨颈、前臂）✓（腰椎-3.2，股骨颈-2.8）

—肾结石/肾钙质沉着症（超声/CT证实）✓（双肾多发结石）

—年龄＜50岁58岁（不满足）

—患者意愿待评估该患者符合多项手术指征（有症状+血钙＞2.85+骨质疏松+肾结石），应行手术治疗。措施目标该患者水化生理盐水静滴（2000-3000ml/日）纠正高钙血症降钙素（鲑鱼降钙素）4-8IU/kg，q12h快速降低血钙双膦酸盐（唑来膦酸）4mg静滴抑制骨吸收，稳定血钙维生素D补充维持25-(OH)D＞50nmol/L该患者VitD正常，无需补充（术前补VitD可加重高钙血症）问题4（续）：该患者围术期管理要点有哪些？术前准备：问题4（续）：该患者围术期管理要点有哪些？术后管理（高钙危象的预防）时间措施术后4-6小时监测血钙、血磷、PTH术后第1天注意“饥饿骨综合征”：术后PTH骤降→骨钙沉积→低钙血症术后2-4周监测血钙（若低钙，口服钙剂+活性维生素D）手术方式：甲状旁腺腺瘤切除术首选甲状旁腺腺瘤切除术，采用微创技术，术中实时监测PTH水平，确保病灶彻底清除，减少对周围组织的损伤，加快患者术后恢复。术后血钙、PTH恢复正常；骨痛改善，骨质疏松逆转（需2-3年）；肾结石风险降低（但已形成结石不会消失）预期转归问题4（续）：该患者围术期管理要点有哪些？03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目内容定义甲状旁腺自主分泌过多PTH，导致高钙血症、低磷血症、高尿钙的疾病流行病学女性多见（女:男≈3:1），好发年龄50-70岁病因构成腺瘤（85-90%）、增生（10-15%）、癌（＜1%）定义及流行病学甲状旁腺核心生理功能核心作用一：升高血钙(Hypercalcemiceffect)①促进破骨细胞活化→骨钙释放②促进肾远曲小管对钙的重吸收③促进1,25-(OH)₂D生成→肠道钙吸收↑核心作用二：降低血磷(Hypophosphatemiceffect)主要机制为抑制肾脏近曲小管对磷的重吸收，使尿磷排泄显著增加，从而降低血磷水平，维持钙磷代谢平衡。甲状旁腺的生理功能钙磷代谢调节机制图示展示了PTH、维生素D与降钙素在骨骼、肾脏、肠道间形成的复杂反馈网络，三者相互制约、协同作用，精准维持血钙与血磷浓度的动态平衡。PTH(甲状旁腺激素)主要升钙激素。作用为升高血钙、降低血磷；靶器官包括骨、肾、肠，通过促进骨钙释放、肾小管重吸收钙并排泄磷来调节代谢。维生素D(1,25-(OH)₂D)促进钙磷吸收。作用为升高血钙和血磷；靶器官主要是肠道（促进吸收），同时作用于骨和肾，增强PTH的骨钙动员作用。降钙素(CT)主要降钙激素。作用为降低血钙和血磷；靶器官主要是骨（抑制骨吸收）和肾（增加钙磷排泄），在高钙血症时作用显著。步骤检查判断标准1.血钙总钙+离子钙升高（排除白蛋白影响）2.PTH全段PTH不适当升高（高钙血症时PTH应被抑制）3.血磷血磷降低（鉴别FHH：FHH血磷可正常）4.尿钙24h尿钙升高（若尿钙偏低→FHH）5.肾功能/VitDCr、eGFR、25-(OH)D排除继发性甲旁亢PHPT的诊断流程诊断血钙血磷PTH24h尿钙PTHrP其他特征PHPT（该患者）↑↑↓↑↑正常腺瘤FHH↑正常↑/正常正常/↓正常家族史，Ca/Cr＜0.01肿瘤相关高钙血症↑↑正常/↓↓↑↑有原发肿瘤继发性甲旁亢正常/↓↑↑正常正常CKD、VitD缺乏PHPT的鉴别诊断治疗适用人群效果手术切除有手术指征者（该患者）根治药物（西那卡塞）不能手术者、复发者控制高钙血症定期监测无手术指征的无症状PHPT观察进展治疗选择04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结诊断要点：高钙血症+PTH不适当升高+低磷血症→PHPT（需排除FHH、肿瘤相关高钙血症、继发性甲旁亢）。临床表现：“骨、石、腹、神”四联征是该患者的典型表现，但需注意无症状PHPT比例增加。手术指征：有症状+血钙＞2.85mmol/L+骨密度T＜-2.5+肾结石→手术切除。术后管理：警惕饥饿骨综合征（术后低钙血症），需补充钙剂+活性维生素D。鉴别诊断关键点：FHH的鉴别依赖2