老年糖尿病患者足部甲真菌病护理专家共识

老年糖尿病患者足部甲真菌病护理专家共识【摘要】目的制订老年糖尿病患者足部甲真菌病护理专家共识（以下简称《共识》），以指导临床护理实践。方法成立《共识》制订小组，系统检索国内外数据库及相关网站中内容涉及老年糖尿病患者足部甲真菌病护理的临床决策、实践指南、证据总结、专家共识、系统评价及团体标准，检索时限为建库至２０２５年４月，经过文献筛选及质量评价，最终纳入２７篇文献，其中１４篇指南、６篇证据总结、３篇系统评价、３篇专家共识及１篇团体标准，汇总相关证据，形成《共识》初稿。２０２５年１０—１２月，分别邀请来自糖尿病、甲真菌病、老年医学等医疗护理领域的１５名和１０名专家进行专家函询和专家论证会议，对初稿各条目进行修改完善，确定证据级别及推荐强度，最终形成《共识》终稿。结果《共识》包含老年糖尿病患者足部甲真菌病评估、处理、健康教育及专业培训４个主题，共３５个条目，形成了老年糖尿病患者足部甲真菌病护理体系。结论该共识可为临床医护人员有效管理老年糖尿病患者的足部甲真菌病提供实践指导，防范糖尿病足的发生发展。【关键词】老年糖尿病；足部甲真菌病；糖尿病足；护理；专家共识老年糖尿病是指年龄在６０岁及以上的糖尿病患者，包括６０岁之前和６０岁及以后诊断为糖尿病的老年人［１］。老年糖尿病患者是足部甲真菌病的高发人群［２］，因机体免疫功能下降为真菌入侵创造条件，糖尿病周围神经和（或）周围血管病变等并发症导致趾甲容易出现异常改变，也与老年人趾甲生长缓慢、足部清洁能力下降等因素有关［３］。甲真菌病（ｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏ⁃ｓｉｓ）是指由皮肤癣菌、酵母菌或其他霉菌侵犯甲板所致的病变［４］，是皮肤科的常见疾病，其临床特征包括甲板变色、增厚、坚硬变脆等表现［５］。２０２３年一项针对全球范围内４３２１例糖尿病患者的调查结果显示，糖尿病患者甲真菌病患病率约为３５.３％［６］。糖尿病患者甲真菌病的患病率比非糖尿病患者高出近３倍［３］。６０岁以上患者趾甲真菌病的患病率是６０岁以下患者的４倍［７］。而趾甲真菌感染引发的甲下微小破口可能成为细菌或其他病原体的切入点，增加足溃疡的发生风险。另外，趾甲真菌感染带来的甲板增厚可能对甲床及甲缘周围软组织产生持续性压迫，使创面难以愈合［３］，而老年糖尿病患者往往合并下肢血管和（或）神经病变、视网膜病变等糖尿病并发症，出现感觉功能、自我护理能力和视力减退，使得甲下溃疡更为隐蔽不易被察觉，继而导致截趾／肢等严重后果［８］。因此，老年糖尿病患者在控制血糖的同时，更要关注趾甲健康，特别是足部甲真菌病的预防和治疗。近年来，我国医护人员对糖尿病患者甲真菌病护理的关注逐渐增多，但针对老年糖尿病患者足部甲真菌病预防与护理方面的指导规范有限，尚缺乏有关老年糖尿病患者足部甲真菌病护理的专家共识。基于此，《老年糖尿病患者足部甲真菌病护理专家共识》（以下简称《共识》）制订小组组织糖尿病、甲真菌病及老年医学领域的医疗护理专家，遵循专家共识制订流程［９］，以循证证据为依据，通过专家函询与专家论证会议等方法制订本《共识》，旨在为临床医护人员有效管理老年糖尿病患者足部甲真菌病提供实践指导，防范糖尿病足的发生与发展。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：ＰＲＥＰＡＲＥ⁃２０２５ＣＮ１９８４）。１《共识》的制订过程１.１成立《共识》制订小组《共识》制订小组成员共８名，均从事糖尿病足、甲真菌病及老年医疗护理工作，其中主任医师１名，副主任医师２名，主任护师１名，副主任护师２名，主管护师２名；博士１名，硕士４名，本科３名。小组成员主要负责拟定主题、国内外文献检索与整理、文献筛选、证据汇总、遴选组织函询专家、组织专家论证会、撰写《共识》初稿、修订完善终稿等工作。１.２确定结构化研究问题根据复旦大学循证护理中心的问题开发工具ＰＩＰＯＳＴ构建循证问题。（１）研究对象（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，Ｐ）：老年糖尿病合并足部甲真菌病患者。（２）干预措施（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，Ｉ）：甲真菌病评估、处理、管理、护理及教育。（３）证据的适用人群（ｐｒｏｆｅｓ⁃ｓｉｏｎａｌ，Ｐ）：内分泌科医生、皮肤科医生、老年科医生、足病治疗师、足病专科护士和患者。（４）结局指标（ｏｕｔｃｏｍｅ，Ｏ）：甲真菌病临床治愈率、糖尿病足溃疡发生率、甲真菌病复发率。（５）证据应用场所（ｓｅｔｔｉｎｇ，Ｓ）：医院、养老机构及家中。（６）证据类型（ｔｙｐｅｏｆｅｖｉ⁃ｄｅｎｃｅ，Ｔ）：中英文公开发表的临床决策、临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价及团体标准。１.３文献检索及质量评价１.３.１文献检索：根据金字塔“６Ｓ”证据模型由上而下进行检索。检索１５个英文数据库或网站［ＵｐＴｏＤａｔｅ、ＢＭＪＢｅｓｔＰｒａｃｔｉｃｅ、国际指南网（ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＮｅｔｗｏｒｋ，ＧＩＮ）、美国糖尿病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＤＡ）、加拿大安大略注册护士协会（ＲｅｇｉｓｔｅｒｅｄＮｕｒｓｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＯｎｔａｒｉｏ，ＲＮＡＯ）、苏格兰院际指南网（ＳｃｏｔｔｉｓｈＩｎｔｅｒｃｏｌ⁃ｌｅｇｉａｔｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＮｅｔｗｏｒｋ，ＳＩＧＮ）、美国指南网（ＮａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅＣｌｅａｒｉｎｇｈｏｕｓｅ，ＮＧＣ）、英国国家卫生与临床优化研究所（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣａｒｅＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ，ＮＩＣＥ）、国际糖尿病足工作组（Ｉｎｔｅｒｎａ⁃ｔｉｏｎａｌＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐｏｎｔｈｅＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔ，ＩＷＧＤＦ）、Ｃｏ⁃ｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ、ＪＢＩ循证卫生保健中心数据库、ＣＩＮＡＨＬ、ＰｕｂＭｅｄ、Ｅｍｂａｓｅ、Ｗｅｂｏｆｓｃｉｅｎｃｅ］和６个中文数据库或网站（中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、医脉通指南网、国家卫生健康委员会官方网站）。以“（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ／ｄｉａｂｅｔｅｓ／ｍｅｌｌｉｔｕｓ／ｈｙｐｅｒ⁃ｇｌｙｃｅｍｉａ／ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔ）”“（ｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ／ｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｅｓ／ｆｕｎｇｕｓ／ｆｕｎｇａｌ／ｆｕｎｇｉ／ｔｉｎｅａｕｎｇｕｉｕｍ／ｒｉｎｇ⁃ｗｏｒｍ／ｎａｉｌ）”“（ｃａｒｅ／ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ／ｎｕｒｓｉｎｇ／ｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａ⁃ｔｉｏｎ）”“（ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ／ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ／ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ／ｅｖｉ⁃ｄｅｎｃｅｓｕｍｍａｒｙ／ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ）”为英文检索词；以“糖尿病／高血糖／糖尿病足”“甲真菌病／甲癣／灰趾甲／甲真菌感染”“护理／管理／健康教育／健康指导”“临床决策／指南／推荐实践／最佳实践／证据总结／证据汇总／专家共识／系统评价／ｍｅｔａ分析／荟萃分析／团体标准”为中文检索词，检索时限为建库至２０２５年４月。１.３.２文献纳入与排除标准：（１）纳入标准：①研究对象为老年糖尿病合并足部甲真菌病患者或糖尿病甲真菌病患者；②研究内容涉及甲真菌病评估、处理、管理、护理、教育；③文献类型为公开发表的临床决策、指南、最佳实践、推荐实践、证据总结、专家共识、系统评价、ｍｅｔａ分析及团体标准；④发表语言为中文和英文。（２）排除标准：①重复收录的文献；②信息不完整或者仅包含简介、摘要、解读等内容的文献；③文献内容为讨论稿或草案；④相关文献的临床实践与应用研究；⑤非最新版文献；⑥翻译版本的文献；⑦文献质量评价较低的研究。１.３.３文献质量评价：（１）临床决策和证据总结采用证据总结评价工具（ＣｒｉｔｉｃａｌＡｐｐｒａｉｓａｌｆｏｒＳｕｍｍａｒｉｅｓｏｆＥｖｉｄｅｎｃｅ，ＣＡＳＥ）进行评价［１０］。（２）临床指南采用英国临床指南研究与评价系统Ⅱ（ＥｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＥｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＡＧＲＥＥⅡ）进行质量评价［１１］。（３）系统评价采用２０１６年版ＪＢＩ循证卫生保健中心的系统评价质量评价工具进行方法学质量评价［１２］。（４）专家共识采用ＪＢＩ循证卫生保健中心专家共识的评价工具进行质量评价［１３］。（５）团体标准参考中国循证医学中心对非医药类研究证据的分级方法进行评价［１４］。１.４证据提取及形成《共识》初稿由２名接受过循证护理学培训的护理人员完成纳入文献中相关内容的证据提取与汇总，采用２０１４年版ＪＢＩ循证卫生保健中心证据分级系统［１５］确定所纳入证据的等级，根据研究设计类型，将证据等级分为１～５级。当不同来源的证据结论冲突时，按照高等级证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先的原则。若评价结果无法达成一致，再与１名糖尿病足领域的护理专家商议后，达成一致意见。《共识》制订小组根据汇总的最佳证据，结合临床实践经验，撰写《共识》初稿，包括老年糖尿病患者足部甲真菌病的评估、处理、健康教育和专业培训４个主题，共３５个条目。１.５专家函询１.５.１专家函询问卷的编制：根据《共识》初稿，编制专家函询问卷，内容包括５个部分：（１）前言：介绍研究背景与意义、研究目的、填表说明；（２）《共识》初稿专家函询表：由专家对《共识》中每个条目的重要性进行评价，从“很不重要”到“很重要”依次计１～５分；问卷设有修改栏，供专家填写意见；（３）专家基本情况调查表：包括性别、年龄、学历、职称、工作领域、工作年限；（４）判断依据及熟悉程度调查表；（５）附录：提供研究小组前期循证研究的证据总结。１.５.２函询专家的纳入标准及数量：（１）纳入标准：①在糖尿病、甲真菌病及老年医疗护理领域有１０年及以上临床工作经验；②本科及以上学历；③副高及以上职称；④专业知识扎实，学术态度严谨，在本领域有一定影响力；⑤自愿参与本研究。（２）专家数量：本研究共邀请来自４个省市７所三级甲等医院的１５名医疗护理专家，以电子邮件和微信发放问卷的形式开展专家函询。１.６专家论证会议及形成《共识》终稿《共识》制订小组成员综合函询的专家建议，对《共识》初稿条目内容进行逐条探讨和修订，并再次邀请１０名专家召开１次专家论证会议。在专家论证会议中，向专家汇报《共识》编写的背景、目的、适用人群、编写过程及主要内容。设置记录员，完整记录会议内容。对部分无证据支持但很重要的内容，基于专家的临床经验形成推荐意见，即良好实践主张（ｇｏｏｄｐｒａｃｔｉｃｅｓｔａｔｅｍｅｎｔ，ＧＰＳ）。会议当场达成一致意见，确定《共识》中各条目的推荐强度，Ａ级为强推荐、Ｂ级为弱推荐。同时对《共识》中每条推荐意见的证据推荐强度达成共识。１.７统计学方法使用Ｅｘｃｅｌ软件和ＳＰＳＳ２７.０软件对数据进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，计量资料以均数±标准差表示。专家积极系数用问卷的有效回收率表示。专家权威程度通过权威系数（Ｃｒ）表示，为判断依据（Ｃａ）及熟悉程度（Ｃｓ）系数的算数平均数。专家意见集中程度通过条目的重要性评分均数和满分率表示。专家意见协调程度使用条目评分的变异系数及肯德尔和谐系数表示。以Ｐ＜０.０５为差异具有统计学意义。２结果２.１文献筛选及质量评价结果共检索相关文献３８５篇，去除重复的８０篇文献后，获得文献３０５篇。通过阅读标题、摘要及全文，排除证据类型不符文献９０篇、无相关内容文献１４４篇、语言不符１篇、翻译版文献１１篇、非最新版文献１２篇、讨论稿及草案１３篇。经文献质量评价，有７篇指南因方法学评价得分较低，予以剔除。最终纳入２７篇文献［３⁃４，１６⁃４０］，其中１４篇指南［３⁃４，１６⁃２６，３８］、６篇证据总结［２７⁃３１，３６］、３篇系统评价［３２，３９⁃４０］、３篇专家共识［３３⁃３５］及１篇团体标准［３７］。２.２专家函询结果２.２.１函询专家的一般资料：共邀请１５名专家进行函询，包括２名内分泌科医疗专家，２名皮肤科医疗专家，９名糖尿病足医疗护理专家和２名老年护理专家。１５名专家的平均年龄为（５２.２０±８.５６）岁，平均工作年限为（３１.４０±９.２４）年；其中博士４名，硕士５名，本科６名；高级职称９名，副高级职称６名。函询问卷有效回收率为１００％。２.２.２函询专家的积极系数、Ｃｒ，以及专家意见的集中、协调程度：１５名专家的个人Ｃｒ为０.８０～１.００，Ｃａ＝０.９０５，Ｃｓ＝０.９２，专家的群体Ｃｒ＝（Ｃａ＋Ｃｓ）／２＝０.９１２５，说明函询专家对研究内容的权威性较高，函询结果具有可信度。《共识》总条目的重要性评分为（４.９１±０.３４）分，满分率为７８.５７％；条目评分的平均变异系数为０.０２７，专家意见的肯德尔和谐系数为０.０８４（Ｐ＜０.０５）。２.２.３专家函询的修改意见采纳情况：共７条意见被采纳，包括：（１）为保障患者安全，外科拔甲术、封包疗法等治疗措施对老年糖尿病足部甲真菌病患者的伤害性和刺激性较大，建议应谨慎采用；（２）从保护足部皮肤角度出发，建议增加“老年糖尿病患者应避免使用冰醋酸、‘足光粉’、紫药水、头孢胶囊粉或金霉素眼药膏等刺激性药物自行处理趾甲真菌感染”的条目；（３）异常情况处理修改为“若出现足部真菌感染、趾甲畸形、甲周皮肤破损等情况，应在２４ｈ内及时到具有糖尿病足病诊疗能力的专业机构就诊，避免延迟就医”，强调及时就医对于糖尿病足预后的重要性；（４）在足部清洁模块中增加“足部清洁时浸泡时间不宜超过１５ｍｉｎ”“足部清洁时应动作轻柔，避免用力过度造成皮肤损伤”“对于足部难以清洁到位的部位，如甲沟、趾缝等部位，可使用中性、刺激性小的清洁液轻柔地去除污垢，避免损伤皮肤”条目；（５）考虑到周围血管病变患者足部浸泡时有血栓脱落的风险，从安全性角度出发，建议增加“存在周围血管病变的患者禁止浸泡足部”条目；（６）《共识》中应更多体现与老年糖尿病患者特点相关的内容；（７）所采用的评估工具未涉及足部甲真菌病，建议采用Ｂｏｙｋｏ风险评估（提及甲真菌病）对存在足部甲真菌病的老年糖尿病患者进行足溃疡风险评估。２.３专家论证会议结果２.３.１论证专家的一般资料：共１０名专家参与专家论证会议，平均年龄为（５０.４０±６.５２）岁，平均工作年限为（２２.７０±５.５２）年；其中博士２名，硕士２名，本科６名；高级职称４名，副高级职称６名。２.３.２专家论证会议的修改意见：专家论证会议共提出３条修改建议，均被采纳：（１）评估内容建议增加“在光线良好或有检查灯照明的条件下，可借助探舌、游标卡尺等评估工具评估”“注意拍摄留下初始趾甲照片，建立照片档案，以便客观评估足部甲真菌病的康复进展。”等内容。（２）有无足部畸形或关节活动受限与足部甲真菌病的关系不大，建议去除“骨骼／关节评估”“步态与平衡能力评估”和步态调节的相关内容。（３）精简“鞋袜选择”部分，着重与足部甲真菌病相关的内容，鞋袜清洁消毒中的“建议丢弃真菌感染的旧鞋或旧袜子，以帮助预防浅表真菌感染的传播或复发”条目不太合适，建议修改为“避免穿着”。３《共识》内容３.１足部甲真菌病的评估３.１.１评估重要性：足部甲真菌病作为足溃疡前表现之一，是引起糖尿病足溃疡的重要风险因素［３２］。尽早识别并及时治疗足部甲真菌病是预防老年糖尿病患者足部并发症的重要措施［１９，２３⁃２４，３５］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.１.２评估工具：Ｂｏｙｋｏ风险分层模型［１７］是一个利用７个常规临床变量，通过数学公式量化预测糖尿病患者发生足溃疡风险的工具。它提供了具体的风险分数，并进行了风险分层，有助于医护人员识别糖尿病足高风险患者，从而对高风险患者进行教育、足部护理和干预。具体计算公式：风险总分＝０.０９７５（ＨｂＡ１ｃ％）＋０.７１０１（１０ｇ单丝触觉不敏感）＋０.３８８８（视力不佳）－０.３２０６（足癣）＋０.４５７９（甲癣）＋０.７７８４（既往溃疡史）＋０.９４３（既往截肢史）。公式中，括号内的变量若为“是”则代入１，“否”则代入０。根据计算出的总分，患者被分为４个风险等级，见表１。总分越高，意味着在未来１年或５年内发生糖尿病足溃疡的风险越大。（Ｌｅｖｅｌ３；推荐强度：Ａ级）３.１.３评估内容３.１.３.１病史评估：（１）现病史：了解患者的性别、年龄、体质量指数、社会支持情况等人口学资料，以及糖尿病病程、血糖控制情况、吸烟饮酒情况等疾病相关资料［２７⁃２８，３６］。（２）既往史：对于老年糖尿病患者来说，尤其注意询问与糖尿病相关的合并症及并发症情况，如足溃疡／下肢截肢史、心脑血管病变、肾脏病变和视网膜病变等［２０，２４，２７⁃２８，３０，３６］。（３）是否存在保护性感觉丧失或周围血管疾病等足溃疡危险因素（存在足部溃疡风险，尤其患有保护性感觉丧失或外周动脉疾病的老年糖尿病患者，更加需要专业的趾甲检查）［２７⁃２８，３６］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.１.３.２足部皮肤及趾甲外观评估：在光线良好或有检查灯照明的条件下，可借助探舌、游标卡尺等评估工具评估足部皮肤颜色、温度、完整性［３４，３７］；趾甲长度、厚度、形状、有无真菌感染、是否对甲下软组织造成压迫［１９，２９，３６⁃３７］；有无足癣、甲沟炎、胼胝、出汗过多或干燥皲裂、水肿、水泡等溃疡前异常变化；有无溃疡伤口［１８，２７⁃２８，３０⁃３１，３７］。注意拍摄留下初始趾甲照片，建立照片档案，以便客观评估足部甲真菌病的康复进展。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.１.３.３足部甲真菌病评估：（１）病甲类型：参考《中国甲真菌病诊疗指南（２０２１年版）》［４］将甲真菌病分为６种类型：①远端侧位甲下型甲真菌病（ｄｉｓｔａｌａｎｄｌａｔｅｒａｌｓｕｂｕｎｇｕａｌｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＤＬＳＯ）；②浅表白斑型甲真菌病（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｗｈｉｔｅｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＳＷＯ）；③近端甲下型甲真菌病（ｐｒｏｘｉｍａｌｓｕｂｕｎｇｕａｌｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＰＳＯ）；④甲板内型甲真菌病（ｅｎｄｏｎｙｘｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ，ＥＯ）；⑤全甲毁损型甲真菌病（ｔｏｔａｌｄｙｓｔｒｏｐｈｉｃｏｎｙｃｈｏ⁃ｍｙｃｏｓｉｓ，ＴＤＯ）；⑥其他类型：念珠菌性甲真菌病（ｏｎｙ⁃ｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙＣａｎｄｉｄａ）及继发性甲真菌病（ｓｅｃ⁃ｏｎｄａｒｙｏｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓ）。（２）病原菌种类、用药情况［３７］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.１.３.４舒适度评估：借助糖尿病足舒适度评估盘（图１），通过不同象限、脸谱、颜色的表达方式评估足部甲真菌病导致的行走状态下的疼痛感与压迫感，以及静息状态下的疼痛感与压迫感［２３，３５］。（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）３.１.３.５自我护理能力评估：评估老年糖尿病足部甲真菌病患者的自我护理能力，包括足部清洁能力、鞋袜选择能力、趾甲修剪能力、危险因素识别能力、发现趾甲异常的处理能力等方面，以评估患者自我护理足部是否有困难，以及对足部护理对预防糖尿病足重要性的认知［２８，３５⁃３６］。自我护理能力评估表见表２［３７］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.１.３.６教育效果评估：评估老年糖尿病患者及其照顾者是否接受过足部及趾甲护理健康教育［２８］；是否理解足部及趾甲护理知识与技能，是否能将其转化为日常护理行为［１８⁃１９，３１］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ｂ级）３.２足部甲真菌病的处理３.２.１及时就诊：如发现足部存在甲真菌病、增厚甲、嵌甲、畸形甲、甲周皮肤破损、足癣、胼胝、水疱、干裂、外伤、出血、疼痛、明显发红或变色、发热、分泌物、异味等足溃疡前期症状或体征，或者感觉身体不适时，都应积极治疗，在２４ｈ内及时到具有糖尿病足病诊疗能力的专业机构就诊，避免延迟就医［１６，１８⁃１９，２３⁃２４］。老年糖尿病患者应避免使用冰醋酸、“足光粉”、紫药水、头孢胶囊粉或金霉素眼药膏等刺激性药物自行处理趾甲真菌感染。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.２.２多学科管理：（１）组建多学科管理团队：组建包括内分泌科、皮肤科、血管外科、足病治疗师、老年科等在内的医疗护理专家团队［３１］，根据老年患者的具体情况，遵医嘱选择口服或局部外用抗真菌药物、其他辅助治疗措施包括激光治疗、光动力疗法等［３０，３３］（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）。（２）口服用药：如无禁忌证，建议对中度和重度甲真菌病进行口服治疗或联合治疗［２０］。特比萘芬因其药物相互作用少、低血糖风险小，成为治疗糖尿病患者足部甲真菌病的首选口服抗真菌药物［３⁃４，２１］，但患者仍需定期行血液检查，严密观察有无药疹、横纹肌溶解症等不良反应［３８］。对于老年糖尿病患者，推荐使用低剂量特比萘芬进行间歇性长期治疗［２０］（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）。（３）局部治疗：对于轻度至中度趾甲真菌感染，推荐局部治疗［２０］。将药物涂抹在病甲上，需注意配伍禁忌并定期监测肝功能变化［３，３８］（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ｂ级）。（４）其他辅助治疗措施：激光治疗、光动力疗法、外科拔甲术、尿素软膏封包技术等［２０］。外科拔甲术可能会留下永久性趾甲变形，封包技术对趾甲周围皮肤的刺激性较大，辅助治疗措施应谨慎用于老年糖尿病患者的足部甲真菌病［２０，３５，３８］（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ｂ级）。（５）联合治疗：老年糖尿病患者足部甲真菌病的治疗更加强调综合治疗与个体化相结合，可适当延长疗程［４］。治疗之前，综合评估患者需求、受累部位和程度、是否存在合并症以及药物相互作用［２０］，首选局部治疗，在局部治疗失败、广泛病变和顽固病例的情况下，再考虑全身治疗［３４］（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ｂ级）。３.２.３趾甲增厚的处理：趾甲真菌感染带来的趾甲厚度增加也会影响局部药物对趾甲真菌感染的治疗效果，而增厚甲的处理需由接受过专业培训的医护人员进行，不宜至修脚店等非正规医疗场所处理增厚趾甲。（１）分离、减压及修剪技术：由专业足病人员在评估的基础上通过分离、减压及修剪技术处理老年糖尿病患者的增厚甲，借助安全型趾甲修剪钳分步修剪，缓慢推进，避免误伤甲板下组织，借助新型手术刀片逐层去除趾甲周围角化坚硬的组织，不可修剪过深［３５］。（２）机械磨甲：对于真菌感染损毁的趾甲，通过非创伤性磨甲钻头等机械方法去除病甲部分，再局部外用抗真菌药物，以提高药物疗效［２０，３５，３８］。（３）注意事项：操作者应戴上口罩与护目镜以避免接触趾甲灰尘和真菌颗粒，使用经过消毒灭菌的器械或一次性物品，以预防潜在细菌或真菌感染［３７］。老年糖尿病患者的足趾皮肤较薄，趾甲质地较脆，处理增厚甲时尤其注意避免局部损伤。（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）３.２.４继发足部感染：继发细菌感染时，应首先抗细菌治疗，待细菌感染控制后再行抗真菌治疗，当局部混合细菌感染时，诊断明确后可联合使用局部或全身性抗菌治疗药物［３４］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ｂ级）３.３足部甲真菌病的健康教育３.３.１教育对象：（１）对于存在足部甲真菌病等足溃疡风险的患者，应由内分泌科医生、足病师或足病专科护士等专业人员每年以结构化、有组织、可重复的方式提供关于足部护理内容的结构化健康教育，以降低糖尿病足的发生风险。（２）若老年患者缺乏自行足部检查及护理的能力，如存在严重视力障碍、肥胖、活动受限、认知障碍等情况，则需确定可以帮助患者完成足部检查及护理的照顾人员［１８］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.３.２教育方式：提供条理清晰的教育框架，分多次对个人／小组开展教育，并定期重复强化。健康教育应符合文化，考虑个人健康素养。教育者可在趾甲修剪方式、足部清洁、足部检查等方面演示具体技能，并定期评估反馈教育效果［１８］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.３.３教育内容：（１）帮助老年糖尿病患者了解足部并发症发生的特点及危险因素［１７，２５］，并提供糖尿病足溃疡的图片［３９］。（２）医疗提供者结合自我护理能力评估表，帮助老年糖尿病患者重视足部皮肤及趾甲病变，进行全面的足部筛查，指导患者识别足部溃疡前异常皮肤表现（如甲真菌病、足癣、嵌甲、畸形甲等），并提供问题出现时需要采取的措施，包括专业足病诊疗场所的就医途径及联系方式，以获得进一步帮助［１８⁃１９，２５］。（３）解释患者现存的足部问题及保护措施［２５］，提供有关足部皮肤和趾甲护理的建议和服务［１７］。（４）甲真菌病治疗周期较长，而依从性是影响甲真菌病治疗效果的重要因素，健康教育应强调规律用药和遵守医生建议的重要性［３４⁃３５］。（５）提供糖尿病的教育信息，确保糖尿病得到充分管理，控制血糖水平［２３］。（Ｌｅｖｅｌ５，推荐强度：Ａ级）３.３.４足部检查：（１）指导存在足溃疡风险的老年糖尿病足部甲真菌病患者每日检查足部［１８⁃１９，２３，２５，３１］。（２）足部检查内容：检查双足的整个表面，包括足底、足跟、足趾、趾缝间及趾甲情况，检查时需光线充足，主要检查足部颜色、温度、皮肤是否完整，有无肿胀、水泡、干燥、胼胝、足癣、疣等，趾甲长度、厚度、形状、真菌感染情况等，有无嵌甲、增厚甲等畸形趾甲，教会失去保护性感觉的患者使用其他感官替代方式检查足部，如触诊或借助一面小镜子检查足部或由家属或护理人员帮助足部检查［１６⁃１９，２２⁃２３，２５，２９⁃３０］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.３.５鞋袜选择：（１）无论是在家还是户外，避免赤足行走或穿薄底拖鞋行走，以保护足部［１８，３１，３６］（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）。（２）是否穿着合适的鞋袜：选择鞋头宽而圆，不挤压足趾，尺码不过大或过小，鞋长在足长基础上增加１ｃｍ为宜，足够容纳缓冲鞋垫，有鞋带或尼龙扣，透气性好，鞋内光滑不粗糙，鞋底具有一定的厚度，鞋跟不高于５ｃｍ，鞋垫厚度在６ｍｍ左右比较舒适［４，１７，２２，２４，３６］；穿鞋前，查看或手动感觉鞋内有无异物［２３，２６，３１］（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）。（３）选择棉制、浅色、大小合适、透气性好的袜子，没有接缝或接缝朝外，袜口不可过紧，不穿紧身袜或过膝袜（弹力袜应在专业人员的指导下使用）［１８，２２］（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）。３.３.６趾甲修剪：根据患者趾甲修剪能力与方式的评估，指导患者掌握正确的趾甲修剪方法，避免因趾甲修剪不当导致足溃疡的发生［３５］。内容包括：（１）趾甲长过侧甲皱褶时方可进行修剪，趾甲修剪频率一般为１～３个月修剪１次，具体可根据趾甲生长速度决定修剪频率，保持趾甲长度适中［１６，３７］；（２）在足部清洁并擦干后修剪趾甲，修剪方式为“一字型”修剪，并用指甲锉锉平锐利的边缘，但避免两侧剪得过多而发生嵌甲或甲沟炎［１８，２３，２９⁃３１，３３，３６⁃３７］；（３）修剪趾甲时注意避免误伤正常组织，若老年患者出现增厚甲、趾甲坚硬不易剪断，或视力受损、行动不便，请勿自行修剪趾甲，应寻求接受过专业培训的足病或甲病治疗师帮助修剪趾甲，并护理足部皮肤［２９⁃３０，３７］；（４）预防性处理嵌甲，防止发生甲沟炎［２９，３３］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.３.７清洁消毒：保持足部清洁卫生，对鞋袜、衣物、物品、地面等环境实施适当的消毒措施，是预防浅部真菌感染复发和减少传播不可或缺的措施［４０］。３.３.７.１足部清洁：对于老年糖尿病患者来说，每日清洁足部可降低足部甲真菌病的复发风险［４１］。（１）每日用不超过３７℃的温水清洁足部，用浅色、棉质、柔软的吸水毛巾拭干足部的水分，尤其注意拭干趾缝间的皮肤，保持足部及趾间皮肤的清洁干爽［１８，２５⁃２６，３１，３３］。（２）足部清洁时浸泡时间不宜超过１５ｍｉｎ，存在周围血管病变的患者禁止浸泡足部。（３）足部清洁时应动作轻柔，避免用力过度造成皮肤损伤，对于足部难以清洁到位的部位，如甲沟、趾缝等部位，可使用中性、刺激性小的清洁液轻柔地去除污垢，避免损伤皮肤［３７］。（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）３.３.７.２鞋袜清洁消毒：（１）避免穿着真菌感染的旧鞋或旧袜子，以帮助预防浅表真菌感染的传播或复发［３］。（２）鼓励足部出汗过多的患者在鞋内涂抹吸水粉和含有特比萘酚、咪康唑、克霉唑等抗真菌粉末或喷雾剂，进行消毒［３，２０，３４］。（３）每日更换袜子，定期清洗，并在阳光下晾晒鞋袜，保持鞋袜清洁干燥［３４，４０］。洗涤前将袜子翻过来。尽可能在最低温度６０℃下洗涤织物，如果无法使用高温洗涤，也可以通过滚筒烘干增加热量起到帮助作用。（４）含抗真菌或抗微生物材料的卫生袜、紫外线消毒器、臭氧消毒器、非热等离子体喷射器、微波辐射、精油和天然植物提取物等消毒设备或物质可有效去除受感染鞋袜上的真菌，可根据实际条件选择使用［４０］。（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）３.３.７.３环境消毒：（１）减少与真菌的接触：避免接触患有癣的人或宠物［４，３７］，同时还需治疗家庭成员、宠物的真菌感染［３，３７］。（２）避免自身传播：积极治疗手足癣或其他部位的真菌感染，避免与家人和朋友共用日常生活物品，如趾甲剪、鞋袜、浴盆、毛巾等［４，１８，３０，３７］。（３）注意保持浴室及屋内地板的清洁卫生，不要在浴室赤足或穿着封闭鞋［２３，３４，３７］，定期清洗地毯，吸去灰尘［４０］。（４）加强公共浴室、游泳池等公共场所的消毒抑菌［４，３７］。（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）３.４定期随访存在足部甲真菌病的老年糖尿病患者需要密切随访趾甲及足部皮肤情况，以期得到早期纠正与干预［３１］；确保每次随访医师或糖尿病足病治疗师时得到足部检查，患者主动报告足部问题，获得足部保护的相关处理及知识教育［１７，２５］。（Ｌｅｖｅｌ５；推荐强度：Ａ级）３.５专业培训系统接受过甲病治疗与护理专业培训的人员方可对老年糖尿病患者进行足部甲真菌病治疗、护理操作与健康教育指导，专业培训包括理论培训和技能操作２个方面。理论培训：足病修复师适任培训理论学习和足部甲真菌病相关知识理论学习。技能操作：通过工作坊、手把手带教、门诊实训等方式掌握足部甲真菌病处理技术操作，包括评估技术、修剪技术、矫正技术等［３５］。（Ｌｅｖｅｌ２；推荐强度：Ａ级）４小结本共识基于国内外最新权威证据，同时结合临床实践，规范了老年糖尿病患者足部甲真菌病的评估、处理、健康教育及专业培训等内容，希望本共识可以为临床医护人员开展规范化、安全性的临床实践与健康教育提供指导和帮助。［参考文献］[1]AmericanDiabetesAssociation.Clinicalpracticerecommen⁃dations2005[J].DiabetesCare,2005,28(Suppl1):S1⁃S79.[2]AL⁃MUTAIRIN,EASSABI,AL⁃RQOBAHDA.Clinicalandmycologiccharacteristicsofonychomycosisindiabeticpatients[J].ActaDermatovenerolCroat,2010,18(2):84⁃91.[3]AMEENM,LEARJT,MADANV,etal.BritishAssocia⁃tionofDermatologists’guidelinesforthemanagementofon⁃ychomycosis2014[J].BrJDermatol,2014,171(5):937⁃958.[4]甲真菌病指南专家工作组．中国甲真菌病诊疗指南(2021年版）[J].中国真菌学杂志，2022,17(1):1⁃7.[5]ZARAAI,DEHAVAYF,RICHERTB.Onychomycosis[J].HandSurgRehabil,2024,43(Suppl):101638.[6]王妍妮，朱晓芳．2型糖尿病合并甲真菌病的流行病学研究进展[J].中国真菌学杂志，2025,20(2):213⁃216.[7]THOMASJ,PETERSONGM,CHRISTENSONJK,etal.Antifungaldruguseforonychomycosis[J].AmJTher,2019,26(3):e388⁃e396.[8]BAKKERK,APELQVISTJ,SCHAPERNC.Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011[J].DiabetesMetabResRev,2012,28(S1):225⁃231.[9]王志稳，韩舒羽．护理领域专家共识论文的质量评价要点[J].中华护理杂志，2024,59(3):267⁃270.[10]FOSTERMJ,SHURTZS.MakingtheCriticalAppraisalforSummariesofEvidence(CASE)forevidence⁃basedmedicine(EBM):criticalappraisalofsummariesofevidence[J].JMedLibrAssoc,2013,101(3):192⁃198.[11]谢利民，王文岳．《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介[J].中西医结合学报，2012,10(2):160⁃165.[12]SHEABJ,REEVESBC,WELLSG,etal.AMSTAR2:acriticalappraisaltoolforsystematicreviewsthatincluderan⁃domisedornon⁃randomisedstudiesofhealthcareinterventions,orboth[J].BMJ,2017,358:j4008.[13]MCARTHURA,COOPERA,EDWARDSD,etal.Textualevidencesystematicreviewsseriespaper3:criticalappraisalofevidencefromnarrative,opinion,andpolicy[J].JBIEvi⁃denceSynthesis,2025,23(5):833⁃839.[14]陈耀龙，李幼平，杜亮，等．医学研究中证据分级和推荐强度的演进[J].中国循证医学杂志，2008,8(2):127⁃133.[15]王春青，胡雁．JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版）[J].护士进修杂志，2015,30(11):964⁃967.[16]MinistryofHealthMalaysia.ManagementofDiabeticFoot(SecondEdition)[EB/OL].[2025⁃06⁃10].https://www.acadmed.org.my/CPGdl/QR%20Management%20of%20Diabetic%20Foot%20(2nd%20Ed).pdf.[17]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Diabeticfootproblems:preventionandmanagement[EB/OL].(2019⁃10⁃11)[2025⁃06⁃10].https://www.nice.org.uk/guidance/ng19.[18]SCHAPERNC,VANNETTENJJ,APELQVISTJ,etal.Practicalguidelinesonthepreventionandmanagementofdiabetes⁃relatedfootdisease(IWGDF2023update)[J].DiabetesMetabRes,2024,40(3):e3657.[19]RegisteredNurses’AssociationofOntario.Diabeticfootul⁃cers:Prevention,assessmentandmanagement.3rded.[EB/OL].(2024⁃10⁃30)[2025⁃06⁃10].https://rnao.ca/bpg/guidelines/diabetic⁃foot⁃ulcer.[20]NENOFFP,REINELD,MAYSERP,etal.S1guidelineonychomycosis[J].JDtschDermatolGes,2023,21(6):678⁃692.[21]ELYJW,ROSENFELDS,SEABURYSTONEM.Diagnosisandmanagementoftineainfections[J].AmFamPhysician,2014,90(10):702⁃710.[22]AmericanDiabetesAssociationP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