DB50-T 1774.1-2024 定点医药机构智慧医保 第1部分：总则

ICS35.240.99CCSL6750IDB50/T1774.1—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。——本文件是DB50/T1774《定点医药机构智慧医保》的第1部分。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由重庆市医疗保障局提出、归口并组织实施。本文件起草单位：重庆市医疗保障局、重庆市质量和标准化研究院、重庆医科大学附属第二医院、陆军特色医学中心、重庆医药数据信息科技有限公司、重庆医药（集团）股份有限公司。本文件主要起草人：董昊、程晓斌、郑情侣、肖蒲、罗成、唐岱、郭昊、赵甜甜、陈世耕、吴玲、钱谷、魏然、贾磊、肖宇晗。DB50/T1774.1—20241定点医药机构智慧医保第1部分：总则本文件规定了定点医药机构智慧医保的总体要求和系统架构的要求。本文件适用于定点医药机构的智慧医保规划、建设、实施。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1智慧医保intelligenthealthcaresecurity利用大数据、云计算、区块链、人工智能等现代信息技术手段，赋能医保及相关领域的改革、管理、服务，促进医保、医疗、医药协同发展和治理的思维方式、工作模式和实践操作。3.2国家医疗保障信息平台nationalhealthcaresecurityinformationplatform由国家医疗保障局开发，为业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供信息化支撑的国家统一医保服务平台，简称“国家医保信息平台”。3.3医保电子凭证（医保码）healthcaresecuritye-voucher由国家医保信息平台统一签发，基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。3.4医保电子凭证全流程应用fullprocessapplicationofhealthcaresecuritye-voucher在线上线下就医、购药等需要身份核验和医保结算的场景，参保人使用医保电子凭证办理相关业务。3.5医保移动支付mobilepaymentforhealthcaresecurity参保人使用国家医疗保障局授权的第三方渠道通过移动支付方式完成医保基金支付和个人支付。3.6医保电子处方electronicprescriptionforhealthcaresecurity由定点医疗机构的医保医师在诊疗活动中使用医院管理信息系统为参保人开具，经本机构药师审核，能实现存储、管理、传输和重现的，可作为用药凭证的数字化医疗文书。3.7医保可信支付trustworthypaymentofhealthcaresecurity通过融合“医保+互联网+信用”支付技术，实现“先诊疗、后付费”的医保支付模式。2DB50/T1774.1—20243.8医保终端设备healthcaresecurityterminalequipment办理医保业务的智能设备，包括医药机构业务自助办理终端、医保业务自助办理终端、医保业务综合服务终端。3.9医疗收费电子结算凭证electronicsettlementvoucherformedicalfees医疗收费电子票据和医疗收费电子发票的统称。3.10医保公共服务publichealthcaresecurityservice医疗保障部门为公众提供的一系列的与医保相关的服务。3.11医保服务站healthcaresecurityservicestation医保经办服务在定点医药机构端的延伸，是智慧医保线下业务的重要出入口及枢纽站。3.12医保业务专网healthcaresecuritybusinessprivatenetwork国家医疗保障局纵向连接各省市县医疗保障部门，各级医疗保障部门横向连接各级定点医药机构的专用网络。3.13医保结算healthcaresecuritysettlement医保报销过程中医疗费用由医保系统进行支付。3.14医保定点准入healthcaresecuritydesignatedaccess统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点医疗服务、定点零售药店的资源配置，制定和评估定点医药机构医保定点准入条件以及协议管理。3.15医保信息业务编码标准healthcaresecurityinformationbusinesscodingstandards由国家医疗保障局规定的，将医疗保障编码标准统一为新时期医保信息交换的通用语言。包括医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等信息业务编码标准。3.16医保基金监管healthcaresecurityfundsupervision对医保基金进行规范使用、安全运作和监督管理的政策、方法、技术和工具等的总称。3.17疾病诊断相关分组付费diagnosisrelatedgroups（DRG）医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。3.18按病种分值付费diagnosis-interventionpacket（DIP）医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内协议定点医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定协议定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院费用在各协议定点医疗机构之间进行的结算和分配方式。DB50/T1774.1—202433.19定点医疗机构contractedmedicalinstitution由医疗保险行政管理部门进行审核获得定点资格，并与医疗保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。[来源：GB/T31596.4-2015,4.1]3.20定点零售药店contractedretailpharmacy由医疗保险行政管理部门进行审核获得定点资格，并与医疗保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。[来源：GB/T31596.4-2015,4.2]4总体要求4.1应依托国家医保信息平台和医保业务专网，开展智慧医保的建设和实施，为参保人提供便捷化医保服务。4.2应按照医保定点准入条件和医保协议，按要求改造定点医药机构信息系统，采集上传医保相关信息，实现参保人就医购药医保待遇实时结算，并按经办机构要求完成费用对账、审核扣款确认和结算申报等工作，开展医保基金监管，推动DRG/DIP支付方式改革。4.3应以医保码作为身份识别介质，为参保人提供“三电子两支付”智慧医保服务。4.4应拓展医保码应用场景，利用“医保码一码付”简化缴费操作流程，利用医保终端设备实现全流程无感就医。4.5应开展医保信息业务编码标准的维护和应用，建立动态维护和常态化应用机制。4.6应充分遵循国家医保信息平台的信息安全要求，保障智慧医保在定点医药机构的安全应用，包括但不限于基础设施安全、网络安全、应用安全、数据安全等。5系统架构5.1总则定点医药机构智慧医保以参保人为中心，依托国家医保信息平台，面向定点医药机构建设实施医保业务编码标准、医保结算能力、医保基金监管、药品和医用耗材招采、医保公共服务等内容。智慧医保是定点医药机构信息化建设的重要内容。定点医药机构智慧医保系统构架见图1。DB50/T1774.1—20244图1定点医药机构智慧医保系统架构5.2系统架构描述5.2.1建设内容5.2.1.1定点医药机构应通过专线、有线VPN、无线VPDN方式接入医保专网，应采用“网对网”连接模式或“点对网”连接模式。5.2.1.2医保结算能力包括但不限于信息采集上传、个人结算、机构结算、DRG/DIP支付改革。5.2.1.3医保公共服务包括但不限于医保电子凭证（医保码）、医保移动支付、医保电子处方、医保可信支付、医疗收费电子结算凭证。5.2.1.4医保终端设备包括医药机构业务自助办理终端、医保业务自助办理终端、医保业务综合服务终端。5.2.1.5医保服务站建设的场地、设备、服务等应达到相关要求。5.2.2实施应用5.2.2.1定点医药机构应达到准入资质要求，提交申请材料，与医疗保险经办机构签订服务协议。5.2.2.2定点医药机构应开展医保信息业务编码标准的维护和应用，建立医保信息业务编码标准动态维护和常态化应用机制。5.2.2.3定点医药机构应开展药品和医用耗材招采，完成医保药品耗材追溯信息采集。5.2.2.4定点医药机构应满足与医疗保险经办机构签订的协议和基金监管要求。5.2.3分级