2025 护理文书书写规范（中文版）+ 抢救记录与交接班模板

2025护理文书书写规范（中文版）+抢救记录与交接班模板第一章总则1.1制定目的为规范各级医疗机构护理文书书写行为，保障护理文书的客观、真实、准确、及时、完整，维护医疗安全，明确护理责任，提升护理质量，依据《中华人民共和国护士法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构护理文书管理指南（2024版）》等相关法律法规及行业标准，结合2025年医疗护理工作新要求，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的注册护士、护理管理者、护理教育工作者及医疗质量管理专员，涵盖所有护理文书的书写、审核、归档、管理等全流程工作。1.2核心定义与法律属性护理文书是护士在护理活动过程中，依据专业知识和实践经验，对患者的健康状况、护理措施、病情变化及护理效果等进行的客观记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、抢救记录、交接班记录等法定医疗文书。其具有明确的法律属性，是医疗损害鉴定、司法裁决的核心证据，2024年最高人民法院医疗纠纷典型案例中，67%涉及护理文书举证；同时也是国家卫生健康委二级以上医院评审的核心指标，权重占护理质量评分的25%，文书书写者需对记录内容终身负责，因书写不规范导致的医疗差错，需承担相应行政责任或法律责任。1.3书写基本原则护理文书书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十字方针，同时兼顾连续性、规范性、保密性原则，具体要求如下：客观：以实际观察、检查、操作及患者主诉为依据，避免主观判断和猜测，例如避免记录“患者精神差”，应具体描述为“患者嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题含糊”；真实：记录内容与实际护理活动完全一致，严禁提前记录未执行的护理操作，所有操作完成后需在规定时间内据实记录；准确：数据精准无误，单位规范统一，无歧义，例如体温需记录具体数值“38.5℃（腋温）”，而非“体温偏高”；及时：常规护理记录需在操作完成后2小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明，严禁拖延、漏记；完整：文书要素齐全，无缺项漏项，如过敏史告知过程需完整记录“已告知患者青霉素过敏风险，患者签字确认”；规范：使用国家统一医学术语（参照《医学名词汇编2024版》），避免方言或自编缩写，书写格式、签名、修改等符合本规范要求；连续性：病情记录需体现时间线逻辑，清晰反映患者病情变化及护理干预效果，例如“10:00体温39.0℃，遵医嘱物理降温；11:00体温37.8℃，患者主诉畏寒缓解”；保密性：文书存放需符合《病历书写基本规范》要求，严禁私自复制或泄露患者隐私信息。1.4书写基本要求1.4.1格式规范纸张标准采用国际标准A4纸（210mm×297mm），电子文书分辨率≥300dpi；手工书写使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，抢救记录可临时使用红色墨水笔标记时间；页码统一标注于页面右上角，格式为“第X页/共Y页”；文书排版整齐，字迹清晰可辨，行距均匀，避免潦草、涂改。1.4.2内容规范时间记录采用24小时制，精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，如“2025-10-2809:15”；签名要求手工签名清晰可辨，电子签名需符合《电子病历应用规范（2024年版）》，包含签名时间及资质标识；修改规范采用“双线划改法”，保留原记录清晰可辨，修改处标注修改时间及签名，严禁刮擦、涂抹或使用修正液，示例：“体温37.5℃（双线划改）37.8℃2025-10-2810:00张XX”。1.4.3电子文书特殊要求实行“一人一码一权限”管理，护士仅可修改本人录入内容，修改痕迹全程可追溯；电子文书需同时生成PDF格式归档，与纸质文书具有同等法律效力；符合《数据安全法》要求，建立数据备份机制，防止信息丢失或泄露。第二章各类护理文书书写规范2.1体温单书写规范2.1.1基本结构体温单分为楣栏区、生命体征区、特殊项目区、底栏区四个核心模块，2024年最新修订版新增“传染病筛查标识栏”及“老年患者跌倒风险评估栏”，住院期间体温单排列在病历最前面，由护士负责填写。2.1.2各区域填写要求楣栏区：填写患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院日期、传染病筛查结果、跌倒风险等级等信息，住院期间保持不变，信息变更需及时修正并签名。姓名需与身份证完全一致，避免填写昵称；年龄填写周岁，新生儿写日龄；住院号填写完整编号（含字母）；科室精确至病区，床号采用“病区-床位”格式；入院日期格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”；传染病筛查标注“阴性”“阳性”“待查”，并注明筛查时间；跌倒风险标注“0级”“1级”“2级”“3级”，避免使用“高危”“低危”等模糊表述。生命体征区：记录体温、脉搏、呼吸、血压等指标，数值需精准至小数点后1位，体重精确至0.1kg，血压精确至1mmHg。体温测量频次：新入院患者每日4次（6:00、10:00、14:00、18:00），连续3天正常后改为每日1次；发热患者（≥37.3℃）每4小时1次，体温降至正常后连续3次测量正常改为每日1次；危重患者遵医嘱随时测量。脉搏与体温同时测量，节律异常需记录节律类型（如“绌脉”“二联律”），并测量1分钟脉搏数；成人呼吸平静状态下测量30秒，乘以2记录，婴幼儿或呼吸异常者测量1分钟。血压测量要求：新入院患者1小时内测量，手术患者术前、术后各测量1次，高血压患者每日至少2次（晨起、睡前），记录格式为“收缩压/舒张压mmHg”，注明测量部位。符号规范：严格执行国家卫生健康委规定，腋温用蓝色圆点标记，超过37.3℃或低于35.0℃用红色圆点；口温用蓝色圆圈标记，昏迷患者禁测口温；肛温用蓝色方块标记，婴幼儿优先采用；脉搏用红色圆点标记，与体温重叠时，体温符号外画红圈；呼吸用黑色圆圈标记，异常呼吸（＜12或＞20次/分）用红色圆点；血压异常值（收缩压＞140或＜90mmHg）标注“↑”“↓”。特殊项目区：记录手术后天数、出入液量、大便次数、体重、疼痛评估结果等。手术后天数自手术次日开始计数，直至出院或停止记录；出入液量根据排班情况每班小结，大夜班护士每24小时总结一次，用红双线标识，记录在相应栏内；大便次数记录24小时内次数，无大便记“0”，便秘记“便秘”，腹泻记“腹泻”并注明次数；体重每周测量1次，新入院患者、手术患者、危重患者遵医嘱增加测量频次。底栏区：记录备注信息，如患者外出、拒测体温等情况，拒测需注明原因，如“拒测（患者主诉不适）2025-10-2810:00”；外出记录“外出”，返院后及时补测并标注补测时间；患者如特殊情况必须外出，外出期间在体温单40～42℃之间相应格内用红色笔纵式填写“不在”，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。2.2医嘱单书写规范2.2.1医嘱单分类与填写主体医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，由医师开具，护士负责核对、执行并签名，严禁护士擅自开具、修改医嘱。2.2.2长期医嘱单填写要求长期医嘱是指有效时间在24小时以上，需长期执行的医嘱，内容包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名。医嘱内容需明确、具体，如“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注q12h”，严禁模糊表述；医师开具医嘱后，护士需在10分钟内核对，核对无误后在“执行护士”栏签名，注明执行时间；长期医嘱停止时，医师需开具“停止医嘱”，护士核对后执行，在“停止时间”栏签名，注明停止时间；长期医嘱执行过程中，需每日核对1次，核对无误后在核对栏签名。2.2.3临时医嘱单填写要求临时医嘱是指有效时间在24小时以内，需立即执行或限时执行的医嘱，内容包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名。临时医嘱需在医师开具后30分钟内执行完毕，紧急临时医嘱（如抢救医嘱）需立即执行；执行完毕后，护士需在“执行护士”栏签名，注明执行时间，若未执行，需注明未执行原因（如患者拒绝、病情变化等），并及时告知医师；临时医嘱执行后，需在医嘱单上注明执行结果，如“血培养已采集，送检验科”。2.2.4核对与管理要求护士执行医嘱前，需严格核对患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、药物名称、剂量、用法、时间、途径等，核对无误后方可执行；执行过程中如发现医嘱有误，需立即暂停执行，及时与医师沟通，核实后再执行，严禁盲目执行错误医嘱；医嘱单需按时间顺序排列，字迹清晰，无涂改，医师签名、护士签名齐全，归档时与其他护理文书一并整理。2.3护理记录单书写规范2.3.1记录范围与频次护理记录单分为一般护理记录单和专科护理记录单，适用于所有住院患者，重点记录患者病情变化、护理措施、护理效果、患者主诉及异常情况。一般患者每日记录1次，重点记录病情稳定情况及护理措施落实情况；危重患者、病情不稳定患者、手术患者，每1-2小时记录1次，病情变化时随时记录；新入院患者，入院24小时内完成首次护理记录，记录患者入院时的病情、护理评估、护理措施及健康指导。2.3.2记录内容与要求记录内容需客观、真实、准确、完整，重点突出，避免流水账，具体包括：患者基本信息（姓名、床号、住院号、诊断）；病情变化情况（生命体征、症状体征、意识状态、皮肤黏膜等）；护理措施（用药护理、基础护理、专科护理、心理护理、健康指导等）；护理效果（患者症状缓解情况、病情改善情况、对护理措施的反应等）；患者主诉及诉求，如“患者主诉切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分2分”；异常情况处理，如患者出现过敏反应、病情突变等，需详细记录发生时间、症状、处理措施、处理效果及告知医师的时间。记录时需使用规范医学术语，避免方言、口语化表述；时间记录精确到分钟，与医嘱执行时间、病情变化时间一致；签名齐全，每次记录后护士需签名，注明记录时间；严禁漏记、错记、涂改，修改时需遵循双线划改法。2.4出入量记录单书写规范出入量记录单用于记录患者24小时内的液体摄入量和排出量，协助医师了解患者病情、调整治疗方案，适用于危重患者、手术患者、脱水或水肿患者等。摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲量等，需准确记录每次摄入量，固体食物需记录其单位数目，通过查表记录含水量；排出量包括尿量、呕吐量、大便量、各种引流量（胸腔积液、腹腔积液、伤口引流液等），除记录液量外，必要时还需记录颜色、性质，如“尿量300ml，淡黄色，清亮”“伤口引流液50ml，暗红色，无凝血块”。记录方法：晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录；夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内；出入量记录单各楣栏用蓝笔填写，患者出院后，将此记录单撤下归档；记录需及时、准确，避免漏记、估记，每次测量后立即记录，确保数据真实可靠。第三章抢救记录书写规范及模板3.1抢救记录书写规范3.1.1记录主体与时限抢救记录由参与抢救的护士协助医师书写，或由护士独立书写（根据医疗机构规定），需在抢救结束后6小时内完成补记，并在记录中注明“补记”字样；抢救过程中，可由专人负责记录，确保记录的及时性和准确性，严禁拖延、漏记、伪造。3.1.2记录内容要求抢救记录需完整记录抢救全过程，内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断）；抢救时间（精确到分钟，包括抢救开始时间、结束时间）；抢救地点（病房、抢救室等）；病情变化情况（抢救前患者的意识状态、生命体征、症状体征，病情突变的具体表现）；抢救措施（按时间顺序记录所采取的抢救措施，如吸氧、建立静脉通路、给药、心肺复苏、气管插管、机械通气等，注明药物名称、剂量、用法、时间、途径，抢救器械的使用情况）；抢救过程中的病情变化（如生命体征的变化、症状缓解或加重情况）；抢救结果（患者病情好转、稳定、转科、转院、死亡等）；参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称；抢救过程中患者及家属的配合情况、特殊诉求等。记录需客观、真实、准确，重点突出抢救关键环节，避免主观判断，语言简洁、规范，使用医学术语；时间记录需连贯，与抢救过程一致；签名齐全，参与抢救的护士、医师需在记录末尾签名，注明记录时间。3.2抢救记录模板抢救记录患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________诊断：________抢救开始时间：____年__月__日__:__抢救结束时间：____年__月__日__:__抢救地点：________抢救前病情：患者于____年__月__日__:__突发________（症状体征，如意识丧失、呼吸困难、血压骤降等），当时意识状态：________（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷），生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度____%，立即启动抢救程序，通知值班医师到场。抢救过程：____年__月__日__:__给予________（抢救措施，如高流量吸氧，流量____L/min）；__:__建立____条静脉通路（部位：________），遵医嘱给予________（药物名称）____mg，____（途径）注射，给药后观察________（病情变化）；__:__患者出现________（新症状，如呼吸停止），立即给予心肺复苏（胸外按压频率____次/分，深度____cm，人工呼吸频率____次/分），同时给予________（其他措施，如气管插管、机械通气，参数：________）；__:__遵医嘱给予________（药物名称）____mg，____（途径）注射，____分钟后，患者生命体征____（变化情况，如血压升至____/____mmHg，脉搏____次/分）；__:__持续给予________（护理措施，如生命体征监测、保暖、补液等），密切观察病情变化。抢救结果：患者抢救____分钟后，病情____（好转/稳定/无改善/死亡），生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度____%；好转/稳定者，转入____（病房/ICU）继续治疗；死亡者，宣布死亡时间：____年__月__日__:__，死亡原因：________，已告知家属，家属无异议。参加抢救人员：________（职称）、________（职称）、________（护士）等记录人：________记录时间：____年__月__日__:__（注明“补记”若为事后补记）医师签名：________护士签名：________第四章交接班记录书写规范及模板4.1交接班记录书写规范4.1.1交接班原则与要求交接班是保障临床护理工作连续性、安全性和质量的关键环节，核心目标在于确保患者得到无缝隙、高质量的护理照护，有效预防和减少护理差错与纠纷。交接班需遵循患者为中心、准确性、及时性、完整性、规范性、双向沟通原则，交班者清晰阐述，接班者认真倾听、主动提问、确认疑点，确保信息理解一致。交接班分为书面交接、口头交接和床头交接三种形式，书面交接需填写交接班记录单，口头交接用于补充书面记录未涵盖的细节，床头交接针对危重、手术、新入院、特殊检查治疗及有潜在风险的患者，需共同查看患者实际情况，确认交接内容相符。交班者需在交班前完成本班各项护理记录，整理好患者相关资料，对重点患者的情况做到心中有数，检查患者各项治疗护理措施是否落实到位；接班者应提前10-15分钟到达科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单，认真听取交班报告，对不清楚或有疑问的地方及时提出，与交班者共同确认。4.1.2交接内容要求交接班记录需完整、简洁、重点突出，内容包括：本班工作概况（患者总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科/院、特殊感染患者等）；重点患者交接（危重、一级护理、病情突变、新入院、待手术/术后近期、带多种管路、持续监护/特殊用药、高龄、跌倒/压疮/低血糖高风险、情绪焦虑、配合度差的患者），详细记录患者病情、治疗护理措施、潜在风险及注意事项；一般患者情况（简要概括其他患者整体平稳，无特殊病情变化或需交接的重要事项）；物品、药品及环境交接（抢救物品、常规药品、无菌物品的数量、效期、完好情况，病室环境整洁、安全情况，仪器设备运行情况）；其他需告知事项（家属特殊嘱托、科室通知、需向下一班传达的重要信息等）。记录需使用规范医学术语，避免模糊、易引起歧义的语言，陈述事实，突出重点，条理清晰；时间记录精确到分钟，签名齐全，交班者、接班者需在记录末尾签名，注明交接时间，护理责任在双方签名后正式转移。4.2交接班记录模板4.2.1书面交接班记录模板护理交接班记录交班日期：____年__月__日交班时间：__:__交班护士：________接班护士：________本班工作概况：本班共负责患者____名，其中新入院____名、出院____名、手术____名（术前____名、术后____名）、病危____名、转科____名、特殊感染____名，整体护理工作顺利完成，无重大护理差错及不良事件发生。重点患者交接：1.XX床，XXX，男/女，XX岁，诊断：________病情：当前意识状态________，生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度____%，主诉________，主要阳性体征________，饮食____，睡眠____，排泄____（大小便情况），皮肤黏膜________（有无皮疹、压疮、水肿等）。治疗护理：当前主要用药________（名称、剂量、用法、途径、时间），输液情况（液体名称、浓度、剂量、滴速、剩余液量、输液通路情况），特殊治疗________（吸氧、雾化、导尿、胃肠减压等，注明相关参数及效果），已执行护理措施________（口腔护理、翻身叩背、压疮护理等），待执行医嘱/护理措施________。重点关注与注意事项：________（潜在风险，如跌倒、压疮、管路滑脱等，已采取的预防措施），需重点观察________（病情变化、药物不良反应等），后续护理计划________。2.XX床，XXX，男/女，XX岁，诊断：________（其他重点患者依次类推，非重点患者简要概括）一般患者情况：其余____名患者病情平稳，生命体征正常，无特殊症状及不适，治疗护理措施落实到位，无需要重点交接的事项。物品、药品及环境：1.抢救物品、药品：齐全完好，处于应急备用状态，效期合格。2.常规药品、无菌物品、一次性耗材：数量充足，存放规范，效期合格。3.病室环境：整洁、安静、安全，仪器设备运行正常，特殊区域清洁消毒到位。其他需告知事项：________（家属嘱托、科室通知等）交班护士签名：________接班护士签名：________确认时间：____年__月__日__:__4.2.2口头交接班要点模板（简化版，用于床头交接或快速交接）患者姓名：XXX床号：XX诊断：________病情：生命体征________，意识________，主要症状________，皮肤/管路/伤口情况________。治疗：当前用药________，输液情况________，待执行医嘱________。护理：已完成________，需重点做________，风险点________，预防措施________。交班人：________接班人：________交接时间：__:__第五章护理文书书写常见错误及整改措施5.1常见书写