儿科医保违规自查自纠总结2026

儿科医保违规自查自纠总结2026重复收费类

1.产科新生儿收取“新生儿护理”费用后，额外重复收取“一级护理”“二级护理”等分级护理费用，违反不同护理项目不得叠加计费的规定。

2.患儿进行“无创辅助通气”或“呼吸机辅助呼吸”治疗时，同时收取相应治疗费用与“氧气吸入”费用，而前者项目内涵已明确包含氧气供应成本。

3.收取“新生儿监护”费用后，再次单独收取心电、呼吸、血压、血氧饱和度等单项监护费用，监护类项目需按整体服务打包计费。

4.对使用新生儿暖箱的患儿，同时收取暖箱使用费与普通床位费，设备使用费已涵盖基础环境成本，不得拆分收取。

5.开展“气管切开护理”时，重复收取其项目内涵中已包含的“换药、吸痰护理”费用，专项护理项目需按规范范围提供服务并计费。

6.收取“特级护理费”后，额外收取口腔护理、压疮预防护理、管路护理等专项费用，特级护理已包含各类基础与专项护理内容。

7.同时收取“住院诊察费”和“住院中医辨证论治”费用，二者属同类诊疗服务，仅可择一计费。

8.开展“支气管舒张试验”时，另行收取“肺通气功能检查”费用，该试验项目内涵已包含2次通气功能测定。

9.急诊留观病例中，重复收取急诊诊查费与留观诊查费，两类诊察费针对同一诊疗阶段，不可叠加。

10.X线计算机体层（CT）平扫时，对相同扫描参数的多个部位分别按全额收费，未执行“第二个部位起减半收费”的标准。

二、超标准/分解收费类

1.“贴敷治疗”未按“创面”数量计费，而是违规按贴敷耗材的实际使用数量拆分计价，违背项目计价单位规定。

2.开展全腹部CT平扫时，分解为上腹、中腹、下腹三个部位分别收费，总金额超出单次全腹部扫描标准2倍以上。

3.“骨密度测定”按实际检测的腰椎、髋部等单个部位多次收费，而非按“测定次数”单次计费。

4.腔镜微创手术后创面较小，却按“大换药”标准收取费用，超出实际创面对应的中换药或小换药收费档次。

5.违规收取一次性注射器、输液器、孔巾等低值耗材费用，此类耗材成本已包含在对应诊疗项目收费中。

6.将“运动疗法”分解为“全身肌力训练”“关节活动度训练”“步态平衡训练”等单项分别收费，该项目需按整体服务打包计费。

7.浅表器官彩色多普勒超声检查时，将甲状腺与颈部淋巴结、乳腺与引流区淋巴结拆分单独收费，应按合并部位作为一个计价单位。

8.自立“特殊医用材料”收费项目，对一次性使用一体式吸氧管额外收取湿化连接器费用，前者已具备湿化功能。

9.儿童康复治疗中，收费次数大于康复治疗单记载的实际操作次数，虚计服务量套取费用。

10.经血管介入手术中额外收取“局部浸润麻醉”费用，介入诊疗项目内涵已包含局部麻醉服务。

三、项目/药品违规类

1.将医保目录外的“儿童保健推拿”项目，串换为医保甲类项目“中医定向透药治疗”进行结算，通过项目替代骗取医保基金。

2.超限定支付范围使用药品，如对无药敏实验证据的患儿使用“注射用头孢硫脒”，或对非急救场景使用“三磷酸腺苷二钠注射液”“注射用辅酶A”。

3.一级医疗机构违规使用“注射用血塞通(冻干）”，该药品限定二级及以上医疗机构使用，超出机构资质范围。

4.非维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血患者，或可使用口服制剂的患者，违规使用“注射用甲钴胺”并纳入医保支付。

5.对非恶性肿瘤患儿开展局部深部热疗并收费，特殊治疗需严格匹配适应症方可纳入医保。

6.存在“儿童药品大人用”现象，将儿童剂型药品用于成人患者并医保结算，违反药品使用对象限定要求。

7.把门诊患者使用的氨基酸、脂肪乳等营养制剂纳入医保基金报销，此类药品门诊使用通常不纳入支付范围。

8.无精神科执业资质却开展精神科项目并收费，如非精神科医师为患儿进行首诊精神病检查并计费。

9.伪造医学文书虚构诊疗服务，如使用村民身份信息办理虚假儿科入出院，仅有电子医嘱无实质病历资料却申报医保结算。

10.药品、耗材出现溢库情况，实际库存数量与医保结算数量不符，存在虚记使用量套取基金嫌疑。

四、过度诊疗类

1.对短期住院的糖尿病患儿，在8—12周内多次重复开展“糖化血红蛋白”检测，超出临床常规复查频次（每3个月1次）的要求。

2.同时为患儿开展“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”检测，二者临床意义高度重叠，属不必要重复检查。

3.对无肾脏疾病风险、无相关症状的患儿，常规开展“β2微球蛋白测定”“胱抑素测定”等肾脏功能针对性指标检测。

4.1次住院期间，无明确感染指征为患儿开展4次梅毒、3次丙肝检测，传染病筛查需结合流行病学史与症状合理开展。

5.对普通上呼吸道感染患儿，过度开具血常规、C反应蛋白、降钙素原等组合检查套餐，多数病毒性感染无需全面炎症指标检测。

6.对没有营养风险的住院患儿常规使用复方氨基酸注射液(18AA)，营养制剂需经评估符合适应症方可使用。

7.儿童康复治疗中存在低标准入院现象，对无需住院的轻症患儿收治入院，套取DRG康复病组费用。

8.不合理延长住院天数，通过增加住院时长虚增诊疗项目与药品使用量，以提高医保报销金额。

9.穴位贴敷治疗、日常生活能力评定等康复项目无明确疗程依据，超频次开展并收费。

10.对非血液系统疾病患儿收取造血干细胞移植后植活状态定量分析费用，特殊检查需匹配对应疾病诊断。

五、其他违规类

1.使用非医保目录内药品前，未向患儿家属充分履行知情告知义务，未签署自费同意书即纳入诊疗流程并结算。

2.康复师不具备中医执业医师资格，却从事电针治疗、穴位贴敷等中医针灸类诊疗项目并收费，违反执业范围规定。

3.妇产科医生超出执业范围，从事儿科专业诊疗活动并产生医保结算费用，跨专业执业属违规行医。

4.参保人使用本人个人账户为子女购买药品并刷卡结算，违反医保个人账户仅限本人使用的规定。

5.违规将计划生育相关疾病的诊疗费用纳入医保基金报销范围，此类费用不属于基本医保支付范畴。

6.患儿因游乐场受伤等第三方责任导致的医疗费用，未履行责任认定程序即纳入医保报销，第三方赔付费用不得重复享受医保待遇。

7.留存患儿家属医保卡，为非定点医药机构代刷医保费用，或虚构购药记录套取医保基金。

8.医疗机构进销存管