（新）先诊疗后付费管理制度2篇

（新）先诊疗后付费管理制度(2篇）第一篇本制度为本院落实国家医保局“先诊疗后付费”政策的具体执行规范，覆盖门急诊、住院全诊疗场景，明确各岗位权责与流程节点，保障政策合规落地与患者合法权益。本院成立先诊疗后付费专项工作小组，由院长担任组长，分管医保工作的副院长担任副组长，医保科、医务科、收费处、信息科、门诊部、护理部、财务科负责人为核心成员，各科室明确专属岗位职责。医保科负责政策解读、患者资质审核、医保结算对接、欠费台账管理与政策宣传；医务科负责诊疗环节的流程衔接、医疗纠纷协调与医师培训；收费处负责账单核对、缴费渠道维护、退费审核与欠费追缴；信息科负责医院信息系统的改造升级、医保数据接口对接、费用预警模块搭建与患者数据安全管理；门诊部负责门急诊患者的资质核验、标识发放与流程引导；护理部负责住院患者的知情同意书签署、每日费用明细推送与缴费提醒；财务科负责风险准备金的计提与管理、医保基金的对账与拨付。专项工作小组每季度召开一次工作例会，梳理政策执行中的问题，优化管理制度与流程，同时每半年联合院感科、纪检监察室开展一次政策执行情况的内部督查，确保各岗位履职到位。全体参与先诊疗后付费服务的医护人员、收费人员需通过专项培训考核，考核内容包括政策法规、流程规范、风险防控与患者沟通技巧，培训合格后方可上岗，未通过考核的人员不得参与相关服务。本制度的适用对象分为两类，第一类为参加本市基本医疗保险（含职工医保、居民医保）的参保患者，以及符合异地就医备案要求的异地参保患者；第二类为符合本院信用等级评定标准的自费患者。以下群体不适用本制度：急诊危重抢救患者、无民事行为能力或限制民事行为能力患者、需紧急手术且无法签署知情同意书的患者、近12个月内存在恶意欠费记录的患者、单次就诊费用预估超过10000元的自费患者（特殊科室可根据实际情况调整额度，需经医务科与医保科联合审批）。参保患者的准入审核需满足以下条件：1.持有有效医保凭证（实体医保卡或电子医保凭证）；2.近6个月内医保缴费状态正常，无断缴、停缴记录；3.近12个月内在本市定点医疗机构无恶意欠费记录（恶意欠费指未按规定时限缴费且经两次以上书面提醒仍未缴纳的欠费行为）；4.异地参保患者需完成本市异地就医备案手续，且备案状态正常。参保患者的资质核验由挂号系统自动完成，患者在门诊挂号时，系统将对接医保局的参保信息库与本院的欠费记录数据库，符合条件的患者将自动获得“先诊疗后付费”资格，系统生成蓝色标识并同步至门诊医生站、检查科室、药房等相关终端；不符合条件的患者需按照常规流程现场缴费。自费患者的准入审核需由收费处与接诊医师共同完成，具体流程为：1.患者首次就诊时，需提供本人有效身份证件与个人征信报告（或授权医院查询其征信记录）；2.收费处核对患者近12个月内在本市所有定点医疗机构的欠费记录，确认无恶意欠费行为；3.医务科结合患者征信报告，评定其信用等级，分为优秀、合格、限制、失信四个等级，其中优秀等级指近12个月内无任何欠费记录且征信良好，合格等级指近12个月内有1次以内非恶意欠费记录且征信良好，限制等级指近12个月内有2次以内非恶意欠费记录或征信存在轻微瑕疵，失信等级指近12个月内有2次以上恶意欠费记录或征信存在严重瑕疵；4.优秀等级的自费患者可直接享受先诊疗后付费服务，合格等级的自费患者需签署《先诊疗后付费知情同意书》后方可享受服务，限制等级的自费患者需预缴30%的预估费用后方可享受服务，失信等级的自费患者不得享受先诊疗后付费服务。自费患者的信用等级每季度更新一次，患者可通过医院公众号查询自身信用等级与更新记录。门急诊场景的先诊疗后付费流程为：1.挂号核验：患者在门诊挂号时，系统自动核验资质，符合条件的发放先诊疗后付费标识；2.就诊：患者持标识前往接诊医师处就诊，医师可查看患者的信用等级与既往诊疗记录，开具检查、检验、药品等医嘱；3.检查/检验/取药：患者持标识前往检查科室、检验科、药房，相关科室无需收取费用，直接执行医嘱；4.诊疗完成：患者完成所有诊疗项目后，无需现场缴费，离开医院；5.账单推送：收费处于患者完成诊疗后24小时内整理患者的费用明细，通过医院公众号、短信、邮件等方式推送至患者预留的联系方式，账单明确标注医保报销部分与自费部分，以及缴费时限（自账单推送之日起72小时内）；6.缴费与后续服务：患者可通过医院公众号、支付宝、微信、线下收费窗口等渠道完成缴费，缴费完成后系统将更新患者的信用记录；若患者未在规定时限内完成缴费，系统将自动暂停其先诊疗后付费资格，同时发送二次缴费提醒，逾期15天未缴费的，将纳入医院失信名单，并通过法律途径追偿欠费金额，同时将欠费记录上报至本市医保部门与征信机构。住院场景的先诊疗后付费流程为：1.入院审核：患者因病情需要住院时，接诊医师需先核验患者的资质，符合条件的患者需签署《住院先诊疗后付费知情同意书》，明确告知患者先诊疗后付费的规则、缴费时限、失信后果等内容；2.入院登记：收费处根据患者的资质信息，在住院系统中标记先诊疗后付费标识，无需收取住院押金；3.诊疗与费用推送：患者住院期间，护理部每日上午10点前将当日的费用明细推送至患者的公众号与预留联系方式，患者可随时查询当日的治疗项目、药品使用、检查检验费用等明细；若患者的单日费用超过预设预警阈值（可根据科室调整，普通科室为5000元，重症监护室为10000元），系统将自动发送提醒短信至患者与接诊医师，医师需向患者解释费用明细；4.出院核对：患者出院前1天，收费处与主管医师共同核对患者的总费用，确认医保报销部分与自费部分，将核对结果推送至患者；5.出院结算：患者出院时，无需现场缴纳任何费用，只需签署《出院结算确认单》，医院将通过医保系统自动完成医保结算，自费部分将从患者预留的支付渠道中自动扣除，若患者未预留支付渠道，需在出院后3个工作日内通过线上或线下渠道完成缴费；6.后续跟进：对于出院后未按时缴纳自费部分的患者，收费处将按照门急诊患者的欠费处理流程进行提醒与追缴。特殊场景的处理流程：急诊危重抢救患者，无论是否符合先诊疗后付费的资质要求，医院均需先进行抢救治疗，待患者病情稳定后，再补办资质审核与知情同意书签署手续；对于无民事行为能力或限制民事行为能力患者，需由其法定监护人签署知情同意书后方可享受先诊疗后付费服务；对于异地参保患者，医院需按照国家异地结算政策完成医保结算，确保患者无需垫付医保报销部分的费用。为保障医院资金安全与政策合规，需建立全流程的费用管控与风险防控机制。首先，信息科需搭建费用预警系统，设置三个预警层级：一级预警为单日单患者费用超过5000元（普通科室）或10000元（重症监护室），系统自动提醒接诊医师与医保科；二级预警为科室单日先诊疗后付费患者总费用超过50000元，系统自动提醒科室负责人与医保科；三级预警为全院单日先诊疗后付费患者总费用超过200000元，系统自动提醒专项工作小组。预警信息需在10分钟内推送至相关负责人，负责人需在30分钟内核实情况并采取相应措施，例如调整诊疗方案、加强患者沟通等。其次，建立欠费台账管理机制，收费处需每日更新先诊疗后付费患者的欠费情况，建立专门的欠费台账，台账内容包括患者姓名、身份证号、联系方式、欠费金额、欠费时间、诊疗科室、缴费状态等。对于欠费金额在1000元以下的患者，由收费处通过短信提醒；对于欠费金额在1000元以上5000元以下的患者，由收费处安排专人电话提醒；对于欠费金额在5000元以上的患者，由收费处与医务科联合上门提醒或通过邮寄书面通知的方式提醒。第三，建立失信患者惩戒机制，对于逾期15天未缴纳欠费的患者，医院将暂停其先诊疗后付费资格，并将其欠费记录上报至本市医保部门与征信机构，同时通过法律途径追偿欠费金额。对于恶意欠费的患者（例如伪造医保凭证、故意隐瞒欠费记录等），医院将追究其法律责任，并将其纳入全国医疗服务失信黑名单。第四，建立退费审核机制，患者对诊疗费用有异议的，可在缴费后7个工作日内向医务科提出退费申请，医务科需联合收费处、医保科在3个工作日内完成审核，若确认费用存在错误，需及时办理退费手续；若确认费用无误，需向患者书面解释费用明细，告知其异议处理途径。为保障患者的合法权益，医院需严格落实患者知情权与选择权。首先，所有符合条件的患者在就诊前，需明确告知其先诊疗后付费的规则，包括资质要求、缴费时限、失信后果、费用查询渠道等内容，签署知情同意书后方可享受服务。知情同意书需包含以下内容：患者的基本信息、诊疗项目与费用预估、缴费时限、失信后果、异议处理途径等，需由患者本人或其法定监护人签署。其次，医院需建立畅通的费用查询渠道，患者可通过医院公众号、门诊自助机、线下收费窗口等方式查询自身的诊疗费用与缴费情况，医院需在每个科室的导诊台张贴费用查询指引，确保患者能够便捷地查询费用明细。第三，若患者在诊疗过程中出现医疗纠纷，不影响其先诊疗后付费的缴费义务，但患者可通过医疗纠纷调解委员会、民事诉讼等途径解决纠纷。对于因医疗纠纷导致的费用争议，医院需暂停追缴欠费，待纠纷解决后再按照最终的费用明细进行结算。第四，医院需设立投诉举报渠道，患者对先诊疗后付费服务有异议的，可通过医院公众号、投诉电话、纪检监察室等方式进行投诉，相关部门需在3个工作日内予以回复，并将处理结果告知患者。为确保制度的有效执行，医院需建立完善的考核与监督机制。首先，将先诊疗后付费执行情况纳入科室绩效考核，考核指标包括资质审核准确率、缴费及时率、欠费率、患者满意度等。其中，资质审核准确率指符合条件的患者未被错误拒绝享受先诊疗后付费服务的比例，应不低于99%；缴费及时率指在规定时限内完成缴费的患者比例，应不低于95%；欠费率指逾期15天未缴纳欠费的患者金额占先诊疗后付费总业务金额的比例，应不高于0.5%。对于考核指标未达标的科室，医院将扣除其当月绩效考核分数，并责令其限期整改；对于考核指标优秀的科室，医院将给予一定的奖励。其次，专项工作小组需每季度开展一次内部督查，督查内容包括资质审核流程、知情同意书签署、费用推送、欠费追缴等环节，督查结果将在全院通报，并作为科室绩效考核的重要依据。第三，每半年邀请本市医保部门、患者代表、第三方评估机构开展一次政策执行情况的评估，评估内容包括政策合规性、服务流程优化度、患者满意度等，根据评估结果优化管理制度与流程，确保政策符合患者需求与医保政策要求。本制度自印发之日起施行，若国家或本市出台新的先诊疗后付费政策，本制度将及时进行修订。本制度由本院医保科负责解释，未尽事宜按照国家相关法律法规与本市医保政策执行。第二篇本制度为市域医疗联合体落实“先诊疗后付费”政策的跨机构协同管理规范，旨在打破单医院的服务壁垒，构建医联体内统一的信用体系与结算机制，推动分级诊疗落地，提升区域医疗服务的整体效率与患者满意度。市域医疗联合体（以下简称医联体）由牵头医院、若干家基层医疗机构、专科医疗机构组成，为统筹推进先诊疗后付费政策在医联体内的落地，成立医联体先诊疗后付费工作专班，由牵头医院院长担任组长，各成员单位的医保科负责人担任成员，专班下设办公室，挂靠在牵头医院医保科，负责日常工作的协调与推进。工作专班建立月度联席会议制度，每月召开一次工作会议，通报各成员单位的政策执行情况，协调解决跨机构的流程衔接、数据对接、欠费追缴等问题，同时每季度开展一次联合督查，检查各成员单位的制度执行情况。搭建医联体统一的信用管理平台，该平台由牵头医院信息科负责开发与维护，对接各成员单位的患者信息系统、医保信息系统与征信系统，实现医联体内患者的信用等级统一评定、欠费记录统一管理、信用信息实时共享。信用管理平台需具备以下功能：1.患者信用等级自动评定功能，根据患者在医联体内各机构的欠费记录、征信记录、缴费情况等数据，自动评定患者的信用等级；2.跨机构资质核验功能，患者在医联体内任意机构就诊时，系统可自动核验其信用等级，无需重复审核；3.欠费预警功能，当患者在任意机构出现欠费时，系统自动向所有成员单位推送患者的欠费信息，提醒各机构加强后续服务的资质核验；4.信用等级查询功能，患者可通过医联体公众号查询自身的信用等级与更新记录。统一信息系统接口，牵头医院信息科需协调各成员单位的信息科，按照国家医保信息平台的接口标准，搭建医联体统一的信息交互接口，实现患者诊疗信息、费用信息、结算信息的实时共享。各成员单位需在规定时限内完成信息系统的改造升级，确保接口正常对接，未完成改造的机构不得开展先诊疗后付费服务。医联体制定统一的信用等级评定标准，分为优秀、合格、限制、失信四个等级，具体评定规则如下：1.优秀等级：近12个月内在医联体内所有医疗机构无任何欠费记录，个人征信报告无不良记录，单次就诊费用预估不超过20000元；2.合格等级：近12个月内在医联体内有1次以内非恶意欠费记录，个人征信报告无不良记录，单次就诊费用预估不超过15000元；3.限制等级：近12个月内在医联体内有2次以内非恶意欠费记录，或个人征信报告存在轻微瑕疵，单次就诊费用预估不超过10000元；4.失信等级：近12个月内在医联体内有2次以上恶意欠费记录，或个人征信报告存在严重瑕疵，或伪造医保凭证、故意隐瞒欠费记录等行为。信用等级的评定与更新由医联体信用管理平台自动完成，每季度更新一次，更新结果将同步至各成员单位的信息系统。患者的信用等级可通过以下方式申请调整：1.患者在还清欠费后，可向医联体信用管理平台申请重新评定信用等级，平台将在7个工作日内完成审核并更新等级；2.患者对信用等级有异议的，可向工作专班提出申诉，专班将在10个工作日内完成核实并回复患者。医联体内各成员单位需严格按照统一的信用等级标准开展先诊疗后付费服务，不得擅自调整信用等级或放宽准入条件。对于优秀等级的患者，可享受医联体内所有医疗机构的先诊疗后付费服务，且无需预缴任何费用；对于合格等级的患者，需签署《医联体先诊疗后付费知情同意书》后方可享受服务；对于限制等级的患者，需预缴30%的预估费用后方可享受服务；对于失信等级的患者，暂停其在医联体内所有医疗机构的先诊疗后付费服务。医联体内的先诊疗后付费服务按照分级诊疗的要求，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的流程，具体规范如下：基层首诊流程：患者前往基层医疗机构就诊时，接诊医师需核验患者的信用等级，符合条件的患者可直接享受先诊疗后付费服务。对于符合转诊条件的患者（例如需要上级医院进一步诊疗的慢性病患者、疑难重症患者等），基层医疗机构需按照分级诊疗的要求办理转诊手续，同时在医联体信用管理平台中标记转诊标识，患者无需在上级医院再次进行资质审核，直接享受先诊疗后付费服务。患者在上级医院完成诊疗后，如需返回基层医疗机构进行康复治疗，上级医院需将患者的诊疗信息、费用明细等数据同步至基层医疗机构，基层医疗机构可直接核验患者的信用等级，继续享受先诊疗后付费服务。复诊患者流程：患者在医联体内任意机构完成首次就诊后，后续复诊时，系统将自动核验其信用等级，符合条件的患者可直接进入诊疗流程，无需再次签署知情同意书。若患者的信用等级发生变化，系统将自动提醒接诊医师，医师需根据新的信用等级调整服务流程。异地就医患者流程：医联体内的异地定点医疗机构需为异地参保患者提供先诊疗后付费服务，按照国家异地结算政策完成医保结算。患者在异地定点医疗机构就诊时，需提供有效医保凭证与异地就医备案手续，系统将自动核验其信用等级，符合条件的患者可直接享受先诊疗后付费服务。异地就医患者的自费部分可通过线上渠道或线下缴费窗口完成缴费，医联体统一的缴费平台将为异地患者提供便捷的缴费服务。双向转诊流程：上级医院向下转诊的慢性病患者、康复患者，基层医疗机构需直接核验其信用等级，符合条件的患者可继续享受先诊疗后付费服务，同时基层医疗机构需将患者的康复治疗信息同步至上级医院，确保医疗服务的连续性。医联体建立统一的费用协同管控机制，各成员单位需每日上报先诊疗后付费患者的费用情况至医联体信用管理平台，平台将对费用数据进行实时分析，识别风险点并发出预警。对于单日单患者费用超过10000元的情况，平台将自动提醒接诊医师与所在机构的医保科；对于科室单日先诊疗后付费患者总费用超过50000元的情况，平台将自动提醒科室负责人与医联体工作专班；对于全院单日先诊疗后付费患者总费用超过500000元的情况，平台将自动提醒工作专班，专班需及时召开紧急会议，协调解决问题。建立医联体统一的欠费追偿机制，对于跨机构欠费的患者，由牵头医院负责统筹追偿，各成员单位需配合提供患者的诊疗信息、费用明细、联系方式等数据。欠费追偿的流程为：1.收费处于患者欠费后3天内发送首次提醒短信；2.欠费后7天内安排专人电话提醒；3.欠费后15天内发送书面通知，并将欠费记录上报至医联体信用管理平台；4.欠费后30天内仍未缴纳的，由牵头医院联合各成员单位通过法律途径追偿，同时将欠费记录上报至本市医保部门与征信机构。医联体建立统一的结算机制，参保患者的医保费用由各成员单位按照国家医保结算政策直接完成结算，无需患者垫付；自费部分的费用由医联体统一的缴费平台收取，患者可选择通过医联体公众号、支付宝、微信、线下任意成员单位的收费窗口等方式完成缴费。医联体统一的缴费平台将为患者提供缴费记录查询、发票打印等服务，确保患者的缴费信息与诊疗信息一一对应。建立医联体风险准备金制度，各成员单位需按照本单位先诊疗后付费业务量的1%计提风险准备金，每季度上缴至牵头医院的专用账户，由工作专班统一管理。风险准备金主要用于垫付突发的大额欠费、医保结算延迟带来的资金压力、医疗纠纷导致的费用争议等情况，各成员单位如需使用风险准备金，需向工作专班提出申请，经审核通过后方可使用。风险准备金的使用情况需每季度向各成员单位通报，接受监督。医联体统一先诊疗后付费的告知话术与知情同意书模板，各成员单位需在患者首次就诊时，明确告知其医联体内的信用规则、跨机构就医的缴费义务、费用查询渠道、异议处理途径等内容，签署知情同意书后方可享受服务。知情同意书需包含以下内容：患者的基本信息、医联体内的信用等级规则、跨机构就医的流程、缴费时限、失信后果、费用查询方式、异议处理途径等，需由患者本人或其法定监护人签署。建立医联体统一的费用查询平台，患者可通过医联体公众号、自助机、线下任意成员单位的收费窗口等方式查询自身在医联体内所有医疗机构的诊疗费用、缴费情况、信用等级等信息。医联体公众号将为患者提供实时的费用推送服务，患者完成诊疗后24小时内将收到费用明细短信与公众号推送，确保患者能够及时了解自身的费用情况。若患者在医联体内任意机构出现医疗纠纷，工作专班将协调各成员单位共同处理纠纷，费用争议可通过医联体医疗纠纷调解委员会解决。调解委员会由牵头医院的医务科、各成员单位的医保科、患者代表、律师等组成，负责调解医联体内的医疗纠纷与费用争议。对于调解不成的，患者可通过民事诉讼等途径解决纠纷。医联体设立统一的投诉举报渠道，患者对跨机构先诊疗后付费服务有异议的，可通过医联体公众号、投诉电话、工作专班办公室等方式进行投诉，专班需在2个工作日内予以回复，并将处理结果告知患者。医联体将先诊疗后付费执行情况纳入各成员单位的绩效考核，考核指标包括信用审核准确率、跨机构转诊流程顺畅度、缴费及时率、欠费率、患者满意度等。其中，信用审核准确率指符合条件的患者未被错误拒绝享受先诊疗后付费服务的比例，应不低于99%；跨机构转诊流程顺畅度指转诊患者无需重复审核的比例，应不低于98%；缴费及时率指在规定时限内完成缴