疑难、危重病例讨论及报告制度(3篇)

疑难、危重病例讨论及报告制度(3篇)第一篇为规范三级综合医院诊疗行为，持续提升疑难、危重病例诊疗质量，保障医疗安全，明确各级医务人员在疑难、危重病例讨论与报告工作中的职责权限，落实医疗质量安全核心制度要求，制定本制度。本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、重症医学、急诊医学等所有涉及患者诊疗的部门，全体执业医师、护士、医技人员均须严格遵守。本制度所指疑难病例包括但不限于以下情形：1.患者入院后经三级查房检诊、常规辅助检查，入院3个工作日仍无法明确诊断的病例；2.诊断明确但治疗方案确定后，规范治疗1周以上临床效果不佳、病情持续进展或出现严重药物不良反应、并发症的病例；3.涉及多系统、多器官损害，临床表现不典型，需要跨学科协作诊断治疗的复杂病例；4.国内罕见病、新发疾病或本中心首次接诊的特殊类型疾病病例；5.病情复杂，手术风险极高、预后不佳，或者术前评估无法明确手术指征及术式的病例；6.存在潜在医疗纠纷风险，患方对诊疗过程提出异议，或病情转归可能超出预期的病例；7.临床诊断与病理诊断、影像诊断存在重大分歧，无法确定下一步诊疗方向的病例；8.其他经科室主治医师以上医师评估认为需要进行讨论的疑难病例。本制度所指危重病例包括但不限于以下情形：1.生命体征不稳定，随时可能出现生命危险的急危重症患者；2.出现一个或多个器官系统功能不全或衰竭，需要持续生命支持的病例；3.各种原因需要紧急抢救的病例；4.年龄大于75岁，合并3种以上严重基础疾病，接受大中型手术或侵入性操作的病例；5.孕期或分娩期出现严重妊娠并发症，危及孕产妇生命安全的高危孕产妇病例；6.入住重症医学科、急诊重症监护室的所有病例，以及由普通科室转入ICU、由ICU转出至普通科室的病例；7.严重创伤、急性中毒、大面积心肌梗死、脑卒中等需要多学科协作抢救的病例；8.其他经评估认为病情危重，需要讨论确定诊疗方案的病例。医院成立疑难危重病例管理领导小组，由分管医疗工作的副院长担任组长，医务部主任、质控部主任担任副组长，各临床、医技科室主任为成员，主要职责为：负责全院疑难、危重病例讨论与报告工作的制度制定、统筹管理、监督考核，组织全院级疑难危重病例讨论，协调多学科讨论资源，对重大危重病例的诊疗工作进行指挥决策，对存在医疗安全隐患的病例进行风险研判。各临床科室为疑难危重病例讨论与报告的责任主体，科主任为第一责任人，各科室须成立科室疑难危重病例讨论专家组，由科主任、副主任、主任医师、副主任医师及高年资主治医师组成，主要职责为：负责本科室疑难危重病例的初步筛查、讨论组织、落实讨论决议，按规定及时上报无法解决的疑难危重病例，做好讨论记录与资料归档工作。医务部设专人负责疑难危重病例的管理工作，主要职责为：接收科室上报的疑难危重病例，组织协调多学科讨论、全院级讨论，督促科室落实讨论确定的诊疗方案，收集整理全院疑难危重病例信息，定期开展质量分析与考核，对接上级卫生健康行政部门的病例上报工作。疑难病例讨论发起由经治医师提出申请，经上级主治医师审核确认后，报科主任批准启动讨论。具体时限要求为：符合疑难病例定义的病例，经治医师须在确认符合讨论条件后24小时内发起申请，科主任须在48小时内组织科室层面讨论；科室讨论后仍无法明确诊断或确定诊疗方案，须在讨论结束后24小时内上报医务部，医务部须在接到上报后48小时内组织多学科MDT讨论；MDT讨论仍无法解决的疑难病例，由医务部上报管理领导小组，1周内组织全院级病例讨论。危重病例讨论发起由经治主管医师提出，科主任或值班负责人批准后立即启动，具体时限要求为：新入院的危重病例，须在入院后24小时内完成科室讨论；抢救过程中的危重病例，可先组织抢救，抢救结束后6小时内补做讨论并完善记录；病情突然发生变化的危重病例，须在病情变化后12小时内组织讨论；需要多学科协作抢救的危重病例，经治科室可直接报请医务部立即组织MDT讨论，紧急情况下可先电话通知相关专家到场，后续补全流程。所有讨论须提前做好准备工作，经治医师须整理完整病例资料，包括患者基本信息、病史采集结果、体格检查记录、所有辅助检查报告影像、诊疗经过记录、目前诊疗存在的核心问题、初步处理意见等，提前1个工作日将病例资料发送给所有参会人员，以便提前熟悉病情，做好发言准备。讨论须按规范流程进行：第一步由经治医师汇报病情，重点汇报诊疗经过、目前存在的问题及初步处理思路；第二步由上级主治医师补充说明三级查房意见及对病情的分析判断；第三步由参会人员按低年资到高年资的顺序依次发言，充分发表个人意见，不得隐瞒不同看法，确保讨论充分、决策科学；第四步由主持人总结归纳所有参会人员意见，形成明确的最终诊疗方案，包括诊断意见、治疗方案、观察要点、后续随访计划等。讨论记录规范要求：所有讨论须同时做好两处记录，一是记入患者住院病历，在病程记录中详细记录讨论时间、地点、参会人员姓名及职称、每位参会人员的发言要点、最终总结形成的诊疗方案，记录完成后由经治医师签字、主持人审核签字；二是记入科室专门的《疑难危重病例讨论登记本》，统一格式登记，包括患者姓名、住院号、讨论时间、讨论类型、结论、上报情况等，由科室指定专人保管，随时接受质控检查。特殊情形下的讨论要求：术前疑难危重病例讨论，须纳入手术分级管理，四级手术、新开展手术、探查性手术、高龄高危手术，必须常规开展疑难病例讨论，讨论内容除诊断治疗外，须重点评估手术风险、麻醉风险、围手术期处理方案、应急预案，讨论结论记入术前讨论记录；死亡病例讨论属于特殊的疑难危重病例讨论，须在患者死亡后1周内完成，讨论内容重点分析死亡原因、诊疗过程中存在的问题与不足，总结经验教训，所有死亡病例必须按要求完成讨论，按规定上报。明确须上报的情形包括：1.经科室讨论后仍无法明确诊断或控制病情的疑难病例；2.诊断不明、治疗无效，病情持续进展，可能出现不良预后的危重病例；3.涉及群体性伤病、突发公共卫生事件的疑难危重病例；4.怀疑为甲类或按甲类管理的传染病、新发传染病的疑难病例；5.患者或家属已经提出投诉、医疗纠纷异议，或存在重大医疗纠纷隐患的病例；6.特殊人群，如孕产妇、未成年人、老年人、境外人员、五保低保对象等的疑难危重病例，可能引发社会关注的；7.死因不明，需要进一步明确死因的病例；8.罕见病病例，需要上报国家或省级罕见病病例库的；9.其他按规定需要上报的病例。报告的层级与时限要求：科室层面无法解决的疑难危重病例，科主任须在讨论结束后24小时内以书面形式上报医务部；紧急情况下，如危重患者病情突然恶化，可能发生猝死、多器官衰竭等不良事件，可先以口头形式上报，12小时内补报书面材料；涉及重大医疗安全事件、突发公共卫生事件的，医务部接到报告后须立即上报医院管理领导小组，1小时内上报属地卫生健康行政部门，不得迟报、漏报、瞒报。报告的内容要求：书面报告须包含以下内容：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号、联系方式）、入院时间、主要病史、体格检查、辅助检查结果、诊疗经过、科室讨论意见、目前存在的核心问题、科室初步处理建议、需要上级协调解决的事项。经讨论确定的诊疗方案，经治医疗团队须严格执行，不得随意更改，因病情变化需要调整方案的，须再次组织讨论确认；经治医师须每日观察患者病情变化，及时记录方案执行效果，每3天对诊疗效果进行评估，若执行方案后病情仍无好转甚至进展，须及时再次启动讨论程序，并再次上报；医务部对上报的疑难危重病例，须安排专人跟进诊疗进展，督促科室落实讨论决议，协调解决诊疗过程中遇到的困难，直至患者出院或转院。医务部联合质控部每季度对全院各科室的疑难危重病例讨论与报告工作进行抽查，抽查比例不低于科室同期疑难危重病例总数的30%，检查内容包括：是否按规定时限启动讨论、是否按规定进行报告、讨论记录是否完整规范、讨论决议是否落实到位。检查结果纳入科室绩效考核，与科室评优评先、绩效工资分配挂钩；讨论与报告工作质量纳入医务人员个人职称晋升、岗位聘用、绩效考核的评价指标，对严格遵守制度、表现突出的医务人员给予表彰奖励。有下列情形之一的，追究相关人员责任：1.符合疑难危重病例讨论条件，未按规定启动讨论，延误诊疗的；2.应当上报的病例未按规定上报，或迟报、漏报、瞒报，导致不良后果的；3.讨论过程不规范，不充分发表意见，导致决策失误的；4.不执行讨论确定的诊疗方案，随意更改方案导致不良后果的；5.讨论记录不规范、伪造记录，违反病历管理规定的。根据情节轻重，给予通报批评、绩效考核扣分、暂停处方权、暂停执业等处理，造成医疗事故或严重不良后果的，按照《医疗事故处理条例》《医疗机构从业人员行为规范》等法律法规追究相应责任。新入职医务人员岗前培训必须将本制度作为核心培训内容，考核合格后方可上岗；医院每年组织至少1次全员疑难危重病例讨论与报告制度培训，结合典型案例进行分析讲解，提升各级医务人员的认识与处置能力；各科室每月组织1次科内学习，结合本科室近期完成的疑难危重病例讨论进行复盘总结，持续提高诊疗水平。第二篇为落实分级诊疗制度要求，提升基层医疗卫生机构对疑难、危重病例的早期识别、规范处置能力，降低基层医疗风险，保障辖区群众生命健康安全，结合乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构工作实际，制定本制度。本制度适用于辖区内所有基层医疗卫生机构，包括公立和社会办乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、诊所等所有提供基本医疗服务的基层医疗机构，所有在基层机构执业的医务人员均须严格遵守。本制度所指疑难病例，是指基层医疗机构接诊后，经规范检查处置，无法明确诊断、治疗2天以上症状无缓解甚至持续加重，超出基层医疗机构诊疗服务范围的病例；本制度所指危重病例，是指基层医疗机构接诊后，评估发现患者病情凶险，生命体征不稳定，随时可能危及生命，需要上级医疗机构进一步救治的病例。基层医疗卫生机构主要负责人为本机构疑难危重病例讨论与报告工作的第一责任人，负责统筹管理本机构的相关工作，落实人员与经费保障；机构设置的医务管理专干（或公共卫生管理员）负责日常管理工作，承担病例接收、上报组织、资料归档、信息统计等具体工作；各诊疗科室（诊室）负责人负责本责任区域内疑难危重病例的初步筛查、讨论发起工作，村卫生室、社区卫生服务站负责人为其责任区域内病例报告的第一责任人。基层医疗机构接诊患者后，有下列情形之一的，必须启动讨论：1.接诊后24小时内无法明确初步诊断的病例；2.诊断明确，按照规范指南治疗48小时后，临床症状无改善甚至持续加重的病例；3.常见病多发病治疗效果与预期不符，怀疑存在合并症或其他特殊疾病的病例；4.患者年龄大于65岁，合并2种以上严重基础疾病，处置难度较大的病例；5.患者或家属对基层诊疗处置提出异议，存在潜在医疗纠纷风险的病例；6.高危孕产妇、0-3岁婴幼儿重症患者，处置存在困难的病例；7.怀疑存在恶性肿瘤、重要脏器器质性病变，基层无法进一步检查确诊的病例；8.村卫生室、社区卫生服务站初步判断为疑难危重，需要上级机构进一步评估的病例。基层疑难危重病例讨论分为两个层级，分别是诊室（站点）层级讨论和机构层级讨论。诊室层级讨论由接诊医师发起，由本站点或诊室高年资医师主持，接到发起申请后24小时内必须完成讨论；讨论后评估认为仍无法处置的，接诊医师须在讨论结束后12小时内上报机构医务专干，由医务专干报请机构主要负责人批准，48小时内组织机构层级讨论；机构层级讨论邀请本机构所有相关科室医师参会，必要时可以邀请对口帮扶的上级医院专家线上参会讨论；机构层级讨论后仍无法明确处置方案的，须立即启动转诊与上报程序，不得拖延。讨论前，接诊医师须整理完整病情资料，包括病史、体格检查结果、已经完成的辅助检查结果、处置经过、目前存在的问题，提前告知所有参会人员；讨论开始后，先由接诊医师汇报病情，然后参会人员依次发表意见，分析病情，提出下一步处置意见；最后由主持人总结，形成明确结论：要么明确诊断与处置方案，在基层继续观察治疗，要么明确需要转诊上级医疗机构，启动转诊流程；所有讨论必须做好记录，机构层级讨论须同时记入患者门诊病历、本机构专门的《疑难危重病例讨论登记本》，登记内容包括患者基本信息、联系电话、家庭住址、讨论时间、讨论结论、处置意见、上报转诊情况，由主持人签字确认；诊室（站点）层级讨论须做好登记，每月汇总上报机构存档。基层医疗机构疑难危重病例报告分为内部报告、对口上级医院报告、属地卫生健康行政部门报告三类，所有符合上报条件的病例必须按要求报告，不得隐瞒。明确需要上报的情形包括：1.经机构层级讨论后仍无法明确诊断、无法处置的疑难危重病例；2.接诊发现患者生命体征不稳定，随时可能危及生命，需要紧急转诊上级医院的病例；3.怀疑为法定传染病、不明原因聚集性发病的疑难病例；4.高危孕产妇、急危重症新生儿，需要上级妇幼保健机构处置的病例；5.发生或可能发生医疗纠纷的疑难危重病例；6.在基层机构诊疗过程中发生严重药物不良反应、医疗不良事件的病例；7.死因不明，在本机构死亡的病例；8.其他按上级要求需要上报的病例。报告的时限与流程：村卫生室、社区卫生服务站发现疑难危重病例后，须在15分钟内上报乡镇卫生院或社区卫生服务中心；紧急危重病例，发现后立即上报，同时做好现场急救处置；机构内部评估后，需要转诊上级医院的，须在讨论结束后2小时内，将病例信息上报给对口帮扶的上级医院预约转诊，同时上报属地卫生健康行政部门的基层卫生管理科；涉及突发公共卫生事件、法定传染病的，按照突发公共卫生事件应急预案要求，2小时内上报属地疾控中心和卫生健康行政部门，不得迟报瞒报；涉及高危孕产妇的，发现后立即上报属地妇幼保健计划生育服务中心，协调转诊救治。报告内容要求：上报病例必须包含完整信息：患者姓名、性别、年龄、联系电话、详细家庭住址、主要症状体征、发病时间、基层处置经过、辅助检查结果、初步诊断、目前生命体征情况、基层评估意见、转诊原因、需要上级机构协助解决的问题。经讨论评估需要转诊上级医疗机构的，基层医疗机构须按照分级转诊规范做好转诊工作，转诊前须向患者及家属充分告知病情风险，征得同意后，安排有资质的医务人员护送转诊，危重患者转诊过程中须持续监测生命体征，做好急救处置准备；转诊时须填写完整的转诊交接单，附上所有病情资料，交给上级医疗机构接诊医师；转诊后，基层医疗机构须在1周内跟进随访，了解患者最终诊断与治疗结果，将随访记录记入病例档案，总结经验，提升后续识别处置能力；对于转诊后转回基层康复的患者，基层医疗机构按要求做好后续康复管理工作。基层医疗机构每月组织至少1次疑难危重病例识别与讨论报告培训，组织全体医务人员学习常见急危重症的识别要点，学习本制度内容，结合近期接诊的典型病例进行复盘分析，提升医务人员的早期识别能力；每季度组织1次联合病例讨论，邀请对口帮扶的上级医院专家参会，讲解疑难危重病例的处置要点；新入职基层的医务人员，必须先培训本制度，考核合格后方可独立执业。基层医疗机构每月对本机构及辖区内站点的疑难危重病例讨论报告工作进行自查，检查讨论是否及时、记录是否完整、报告是否规范，自查结果纳入医务人员个人绩效考核；属地卫生健康行政部门每季度对辖区基层医疗机构的工作进行抽查，检查结果纳入基层医疗机构绩效考核，与经费拨款、评优评先挂钩。有下列情形之一的，追究相关人员责任：1.接诊疑难危重病例，未按规定进行讨论报告，延误转诊救治导致不良后果的；2.瞒报、迟报突发公共卫生事件相关病例，导致疫情扩散的；3.未按规定做好记录与存档，违反病历管理规定的；根据情节轻重，给予通报批评、绩效扣分、暂停执业等处理，情节严重的吊销执业证书，追究法律责任。基层医疗机构每月底将本月所有疑难危重病例讨论报告转诊情况进行汇总统计，上报属地卫生健康行政部门，统计内容包括病例数量、讨论数量、上报数量、转诊数量、主要疾病类型，为辖区疾病防控与医疗质量管理提供数据支撑。对于辖区内独居老人、慢性病高危人群，基层医务人员在上门访视中发现疑难危重情况的，须立即启动讨论报告程序，协调家属与上级医院，及时安排救治，不得因流程问题延误处置，保障重点人群的医疗安全。第三篇为规范互联网医院线上诊疗活动中疑难、危重病例的管理，明确线上诊疗与线下救治的衔接机制，保障线上诊疗质量与患者安全，实现互联网医疗便捷性与安全性的统一，结合互联网医院依托实体医疗机构运行的实际特点，制定本制度。本制度适用于所有依托实体医疗机构设置的互联网医院、开展互联网诊疗活动的线上医疗平台，所有在互联网医院提供线上诊疗服务的医务人员均须严格遵守。本制度所指线上疑难病例，是指线上接诊医师完成问诊、查阅患者既往诊疗资料后，仍无法明确诊断，或按照线上方案治疗后患者症状无缓解、病情持续进展，超出线上诊疗适应症范围，需要进一步评估处置的病例；本制度所指线上危重病例，是指线上接诊时发现患者已经出现生命体征不稳定、重要脏器功能受损，随时可能危及生命安全，需要立即到线下实体医疗机构接受紧急救治的病例。互联网医院成立线上疑难危重病例管理工作组，由依托的实体医疗机构医务部牵头，互联网医院运营管理部、信息科、各临床科室专家共同组成，主要职责为：制定互联网医院疑难危重病例讨论报告工作流程，统筹组织线上多学科讨论，协调线下接诊资源，落实线上线下衔接，监督考核各科室讨论报告工作，做好信息统计与质量改进。各线上临床科室负责人负责本科室线上疑难危重病例的初步筛查、讨论发起工作，线上接诊医师为病例识别、发起讨论报告的第一责任人，对病例识别的及时性、准确性负责。信息部门负责提供技术支持，保障线上讨论的顺利开展，做好讨论信息的存储与隐私保护工作。线上接诊医师接诊每一位患者后，须首先对患者病情进行评估，区分常见病、慢性病与疑难、危重病例，符合本制度规定的疑难、危重情形的，须立即在电子病历系统对病例进行标记，12小时内发起讨论申请，不得拖延。讨论申请须包含以下内容：患者基本信息、联系方式、线上诊疗经过、患者症状描述、已经上传的检查检验资料、目前存在的核心问题、初步评估意见，经科室负责人审核批准后启动讨论。互联网医院线上疑难危重病例讨论分为三种类型，分别是科室线上讨论、线上多学科（MDT）讨论、线上线下联合讨论，根据病例复杂程度选择对应类型。科室线上讨论：适用于本科室内难以明确诊断，不需要其他学科协作的病例，由科室负责人主持，组织本科室内3名以上高年资医师线上参会，经治线上医师提前1天把患者完整资料上传到讨论系统，方便参会医师提前查阅，讨论流程为：经治医师汇报病情，参会医师依次分析发言，主持人总结形成最终意见，明确是继续线上管理还是转诊线下。线上MDT讨论：适用于涉及多学科疾病，科室讨论无法解决的疑难病例，由发起科室提交申请到互联网医院管理工作组，工作组在24小时内协调相关学科专家，约定讨论时间，提前把病例资料发给所有参会专家，讨论可以通过线上视频会议方式开展，必要时邀请患者或家属线上参与沟通病情，讨论结束后形成明确的MDT诊疗意见，记入患者电子病历。线上线下联合讨论：适用于已经获取部分线下资料，仍需要线下进一步检查评估的疑难病例，或者病情复杂需要线下专家看诊的病例，由管理工作组协调实体医院相关专家，线下查阅患者资料、结合患者线下体格检查，联合线上专家共同讨论，形成最终诊疗方案。危重病例特殊处置要求：线上接诊医师发现患者为危重病例后，第一时间必须做的两件事：一是立即通过文字、语音等方式明确告知患者及家属病情风险，要求患者立即前往附近具备救治能力的线下医疗机构就诊，不得隐瞒病情风险；二是立即标记危重病例，启动讨论与报告程序，互联网医院管理工作组接到报告后，立即协调本实体医院的急诊或相关科室，预留接诊资源，做好接诊准备，告知患者就诊流程，缩短患者等待时间。明确需要上报的情形包括：1.经科室讨论后仍无法明确诊断，需要转诊线下进一步检查治疗的疑难病例；2.线上识别发现的所有危重病例，需要线下紧急救治的；3.线上诊疗过程中患者出现严重药物不良反应、不良事件，需要线下处置的；4.怀疑为法定传染病、不明原因发热等涉及公共卫生安全的病例；5.患者或家属对线上诊疗提出异议，存在医疗纠纷隐患的病例；6.罕见病疑难病例，需要上报国家罕见病病例库的；7.其他按规定需要上报的病例。报告的层级与时限：线上发起讨论后，确定需要转诊线下或需要上级协调的，科室负责人须在讨论结束后24小时内上报给互联网医院管理工作组；紧急危重病例，线上医师识别后立即上报，管理工作组接到报告后立即协调线下资源，1小时内完成接诊准备；涉及突发公共卫生事件、法定传染病的，管理工作组接到报告后，立即按照相关规定上报属地卫生健康行政部门和疾控机构，不得迟报、漏报、瞒报。报告内容要求：上报病例须包含完整信息：患者姓名、身份证号、联系方式、线上诊疗账号、完整线上问诊记录、患者上传的所有检查检验资料、讨论意见、目前病情评估、需要协调解决的问题。所有线上疑难危重病例讨论全程留痕，线上视频讨论全程录音录像，讨论记录整理后存入患者电子病历，同时存入互联网医院专门的疑难危重病例档案，保存期限符合《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》对病历保存的要求；所有患者信息严格按照医疗隐私保护相关规定管理，仅用于诊疗