内痔并出血+慢性胃炎病历模板

内痔并出血+慢性胃炎病历模板一、病历摘要患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“间断便血伴肛门不适[时间]，加重[时间]，伴上腹部隐痛[时间]”入院。患者[时间]前无明显诱因出现便血，为鲜红色，便时滴血或便纸带血，量不多，无明显血块，伴肛门坠胀感，无疼痛。曾于当地诊所就诊，诊断为“内痔”，予药物治疗（具体不详）后症状缓解，但时有反复。[时间]前上述症状加重，便血次数增多，偶有便时肿物脱出，可自行回纳。同时，患者自觉上腹部隐痛，以剑突下为主，呈持续性或阵发性，程度较轻，与饮食关系不明显，伴嗳气，无反酸、恶心、呕吐，无呕血、黑便。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“内痔并出血，慢性胃炎？”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。二、病史采集（一）现病史患者缘于[时间]前，无明显诱因出现便血，色鲜红，表现为便时滴血或便纸带血，量不多，无血凝块，无肛门疼痛，伴肛门坠胀不适。无腹痛、腹泻，无里急后重。当时未予重视，后症状反复。曾在当地诊所就诊，诊断为“内痔”，予口服及外用药物（具体药物名称及剂量不详）治疗后，症状可暂时缓解，但每因劳累、饮食辛辣或便秘后复发。[时间]前，患者自觉便血症状较前加重，便时滴血次数增多，偶有便时肛门内肿物脱出，便后可自行回纳。与此同时，患者出现上腹部隐痛不适，主要位于剑突下，呈持续性或阵发性，程度不剧，可忍受，与进食无明显相关性，无明显节律性。伴有嗳气，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸。食欲尚可，大小便基本正常。为明确诊断及治疗，今日来我院门诊，查肛门指检提示内痔，遂以“内痔并出血，慢性胃炎？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，近期体重无明显增减。（二）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（三）个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无特殊。饮食规律，偶有饮食辛辣习惯。（四）婚育史（女性需记录月经史）[根据患者情况填写，如：已婚，育有1子，配偶及子女体健。月经史：初潮[年龄]岁，周期[天数]天，经期[天数]天，量中等，色暗红，无痛经。末次月经：[日期]。]（五）家族史父母体健（或根据实际情况描述）。兄弟姐妹[人数]人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。三、体格检查（一）一般情况体温：[体温]℃，脉搏：[脉搏]次/分，呼吸：[呼吸]次/分，血压：[血压]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。（二）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。（三）头部及其器官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。（四）颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[距离]cm，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（六）腹部腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，[次数]次/分，未闻及血管杂音。（七）肛门直肠指检截石位，肛门外观无畸形，未见明显外痔皮赘。肛缘未见明显裂口及异常分泌物。指检：肛门括约肌功能正常，直肠空虚，未触及明显肿块及硬结，指套退出时可见染血（或血迹）。（八）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查1.血常规（[日期]，本院门诊）：血红蛋白[数值]g/L，红细胞[数值]×10¹²/L，白细胞[数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[数值]%，血小板[数值]×10⁹/L。（根据实际情况填写，评估贫血程度）2.粪常规+潜血（[日期]，本院门诊）：外观黄色软便，潜血试验[阳性/阴性]。3.胃镜（[日期]，[医院名称]，如为外院检查）：[胃镜检查结果，如：胃黏膜充血水肿，散在糜烂点，蠕动好，HP（+/-）]。（若无此项，可列为待查项目）4.肛门镜（[日期]，本院门诊）：[肛门镜检查结果，如：截石位3、7、11点内痔核，黏膜充血肿胀，表面可见糜烂出血点]。五、初步诊断1.内痔（并出血）2.慢性胃炎六、诊断依据（一）内痔（并出血）1.病史：间断便血伴肛门不适[时间]，加重[时间]，为鲜红色滴血或便纸带血，偶有肿物脱出。2.体格检查：肛门直肠指检指套染血。3.辅助检查：肛门镜检查见内痔核，黏膜充血肿胀，表面糜烂出血点；粪潜血试验阳性。（二）慢性胃炎1.病史：上腹部隐痛[时间]，伴嗳气。2.体格检查：上腹部轻度压痛。3.辅助检查：（如已行胃镜）胃镜提示胃黏膜慢性炎症表现。（如未行胃镜，则根据症状及体征初步考虑）七、鉴别诊断（一）内痔出血鉴别1.直肠癌：患者虽以便血为主要表现，但直肠癌多伴有大便习惯改变、大便形状改变、里急后重、体重下降等，肛门指检或肠镜可发现肿块。本患者目前无这些伴随症状，但需警惕，必要时行肠镜检查排除。2.直肠息肉：也可表现为无痛性便血，血液多附着于大便表面，息肉较大时也可脱出肛门。肛门镜或肠镜检查可明确诊断。3.溃疡性结肠炎：多有黏液脓血便，伴腹痛、腹泻，肠镜可见黏膜多发溃疡、充血水肿。本患者无黏液脓血便及腹泻，暂不考虑。（二）慢性胃炎鉴别1.消化性溃疡：上腹痛多有节律性、周期性，胃溃疡多为餐后痛，十二指肠溃疡多为空腹痛或夜间痛，胃镜可明确诊断。2.功能性消化不良：症状与慢性胃炎相似，但胃镜检查无明显器质性病变。3.胃癌：中老年患者，伴有消瘦、黑便、贫血等报警症状时需警惕，胃镜及病理活检可鉴别。八、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；*感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）；*心电图、胸部X线片（或CT，根据患者情况选择）；*择期行胃镜检查+幽门螺杆菌检测，明确胃黏膜病变情况；*必要时行电子结肠镜检查，排除结直肠其他病变。2.对症支持治疗：*内痔出血：*饮食调整：清淡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免辛辣刺激性食物，多饮水。*局部用药：予痔疮栓剂、痔疮膏纳肛，以消肿、止血、止痛。*口服药物：可考虑口服迈之灵片或地奥司明片等改善静脉循环药物，必要时口服止血药物。*慢性胃炎：*饮食指导：规律饮食，避免生冷、硬、辛辣刺激性食物，戒烟酒。*药物治疗：根据胃镜及HP检测结果，如HP阳性，予根除HP治疗；予抑酸药物（如PPI类）、胃