消渴中医辨证论治

消渴中医辨证论治消渴一病，古已有之，属中医内科疑难杂症范畴，以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现。其病位主要在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。病程迁延日久，易并发多种变证，故临证需详辨病机，审证求因，方能药证相应，取效显著。一、辨证要点消渴之辨证，首当辨明三消之主次，分清气阴两虚、阴阳两虚之异，兼顾瘀血、痰湿等兼夹之邪。1.辨病位主次消渴虽有上、中、下三消之分，然临床常相互影响，难以截然分开。上消多责之于肺，以烦渴多饮为主症；中消多责之于胃，以多食易饥为突出表现；下消多责之于肾，以尿频量多、尿有甜味为特征。临证需观察患者何症最为明显，以此确定病位重心，指导治疗。2.辨标本虚实本病初起，多以燥热为主，属标实；病程日久，则阴虚与燥热互见，或阴虚及气，气阴两虚；进一步发展，则阴损及阳，阴阳两虚，此时以正气虚损为主要矛盾，属本虚。临证需仔细辨别虚实之多寡，燥热之轻重，阴虚之程度，以及有无气虚、阳虚之兼夹。3.辨兼夹证候消渴病程漫长，缠绵难愈，易生他变。常见兼夹瘀血内阻，症见肢体麻木疼痛、肌肤甲错、舌质紫暗或有瘀斑瘀点；或兼痰湿内蕴，症见形体肥胖、胸闷脘痞、舌苔厚腻；或兼湿热下注，症见尿频尿急、尿色黄赤、阴部瘙痒等。这些兼夹证候，往往影响疾病的转归与预后，需加以重视。二、分证论治（一）肺热津伤证（上消）主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。病机概要：肺脏燥热，津液失布。肺主宣发肃降，为水之上源。肺热炽盛，耗伤津液，则口渴多饮；肺失治节，水液直趋膀胱，故尿频量多。治法：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁以生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母苦寒清热，降火坚阴。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸益气生津，清热止渴，二冬汤则偏于滋养肺胃，生津止渴。（二）胃热炽盛证（中消）主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。病机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。胃主受纳腐熟，胃火亢盛，则腐熟水谷功能亢进，故多食易饥；热盛伤津，则口渴尿多；精微耗伤，机体失养，故形体消瘦。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热炽盛，耗伤津液者。常用药：生石膏、知母清胃泻火；熟地、麦冬、牛膝滋阴补肾，引热下行。若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。若口渴引饮甚者，可加天花粉、芦根、北沙参等以增强生津止渴之力。（三）肾阴亏虚证（下消）主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。肾为先天之本，主藏精，主水液。肾阴不足，虚火内生，灼伤津液，开阖失司，固摄无权，故尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜；腰为肾之府，肾阴亏虚，腰膝失养，则腰膝酸软；髓海不足，则头晕耳鸣。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证。常用药：熟地、山萸肉、山药滋补肝肾之阴；茯苓、泽泻、丹皮健脾渗湿，清热泄浊。若阴虚火旺，症见烦躁，失眠，遗精，舌红，脉细数者，可加知母、黄柏滋阴降火，用知柏地黄丸。若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾固摄。（四）气阴两虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。病机概要：气阴不足，脾失健运。病程日久，阴伤及气，或素体脾虚，运化失司，故见能食与便溏并见，或饮食减少；气阴两虚，机体失养，则精神不振，四肢乏力，体瘦；气不化津，津不上承，则口渴引饮。治法：益气健脾，生津止渴。代表方：七味白术散加减。本方益气健脾，和胃生津，适用于消渴之气阴两虚，脾胃虚弱者。常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；木香理气醒脾；葛根升清生津；藿香化湿和中。若口渴明显者，加麦冬、五味子、天花粉以养阴生津。若便溏甚者，加薏苡仁、炒扁豆、莲子肉以健脾渗湿止泻。（五）阴阳两虚证主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。病机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。病程日久，阴液耗损，累及肾阳，致阴阳两虚。肾阳虚衰，封藏失职，固摄无权，则小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一；阳虚失于温煦，则畏寒肢冷，四肢欠温；肾精亏耗，则面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软。治法：滋阴温阳，补肾固涩。代表方：金匮肾气丸加减。本方温补肾阳，化气行水，适用于消渴阴阳两虚证。常用药：附子、肉桂温补肾阳；熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，“阴中求阳”。若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等以益肾固涩。若阳痿者，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等以温肾壮阳。若五更泄泻者，可合用四神丸温脾暖肾，固肠止泻。（六）瘀血阻滞证主症：消渴日久，肢体麻木或疼痛，或肌肤甲错，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。病机概要：消渴日久，气阴两虚，或阴阳两虚，血行不畅，瘀血内停。瘀血阻滞经络，筋脉失养，则肢体麻木或疼痛；瘀血内阻，肌肤失荣，则肌肤甲错，面色晦暗。治法：活血化瘀通络。代表方：血府逐瘀汤加减。本方活血化瘀，行气止痛，适用于消渴兼见瘀血阻滞之证。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；生地凉血滋阴；柴胡、枳壳、桔梗行气解郁；牛膝活血通经，引血下行。临床可根据瘀血阻滞的部位不同，适当选用其他活血化瘀方剂，如身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。三、结语与调护消渴一病，总以阴虚燥热为基本病机，治疗以养阴生津、清热润燥为大法。临证时需根据患者具体表现，分清三消主次，辨明标本虚实，灵活选用治法方药。病程中尤当注意益气、温阳、活血、化瘀、祛湿等法的配合运用。除药物治疗外，生活调护至关重要。患者应节制饮食，少食肥甘厚味、辛辣刺激之品，多食清淡养阴之食物；规律作息，避免过劳；适当运动，如散步、太极拳等，以助气