临床ARB 药物选择、强度排名与 ARNI 转换要点

临床ARB药物选择、强度排名与ARNI转换要点沙坦类药物（ARB）作为临床常用的一线降压药物，通过阻断RAAS系统发挥降压作用，且兼具心、肾、代谢等多重获益，但不同品种之间在降压强度上存在差异。那么，临床上常见的沙坦类药物降压能力如何？又各有何特点？当患者需要从缬沙坦等常规沙坦更换为沙库巴曲缬沙坦时，又该如何科学转换呢不同沙坦类药物降压强度对比根据已有循证医学证据，参考《广东省血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床快速综合评价专家共识（2024年版）》中降压效果评价得分，常见沙坦类药物降压强度排序（标准剂量下由强至弱）：美阿沙坦钾＞奥美沙坦酯＞坎地沙坦酯＞厄贝沙坦＞替米沙坦＞缬沙坦＝依普沙坦＞

阿利沙坦酯

＞氯沙坦。表1不同沙坦类药物特点及降压强度对比备注：降压强度计分参照《广东省血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床快速综合评价专家共识（2024年版）》中评价得分。不同沙坦类药物的临床选择（1）难治性高血压：可选药物：美阿沙坦钾选择原因：与同类药物相比，在降压强度上表现出显著优势（2）高血压合并高尿酸/痛风：可选药物：氯沙坦选择原因：可抑制URAT1，减少尿酸重吸收（3）高血压合并2型糖尿病肾病、大量蛋白尿：可选药物：厄贝沙坦选择原因：国内唯一获批治疗合并高血压的2型糖尿病肾病的ARB类药物（4）高血压合并慢性心衰：可选药物：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦选择原因：国外获批治疗高血压合并心力衰竭患者（5）高血压合并胆道结石/胆汁淤积：避免选择：替米沙坦、缬沙坦；原因：胆汁排泄占比高可选药物：美阿沙坦钾选择原因：美阿沙坦钾在轻中度肝损害患者中肾清除代偿性增加，无需调整剂量（7）长期联用他汀类、抗真菌药、抗凝药、降糖药：可选药物：缬沙坦、依普沙坦、阿利沙坦酯、替米沙坦、美阿沙坦钾选择原因：与

CYP450相互作用少（8）高血压合并重度肾功能不全（eGFR＜30

mL/min/1.73m2）：可选药物：氯沙坦选择原因：氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量；替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量，重度肾功能不全患者禁用沙坦类如何更换为沙库巴曲缬沙坦（1）剂量换算沙坦类与沙库巴曲缬沙坦均拮抗AT1受体，既往服用ARB者可直接换用ARNI，无需洗脱期。但注意换药当日即停原沙坦，两药不可合用。转换时剂量换算按不同适应症，可参考表2、表3。表2用于高血压时沙库巴曲缬沙坦推荐起始剂量[9,10]备注：耐受良好者每2~4周剂量加倍，逐步滴定至血压控制与耐受平衡的最适剂量；换药后降压疗效通常优于原ARB。表3用于HFrEF时沙库巴曲缬沙坦推荐起始剂量备注：用法为每日2次。TITRATION研究以缬沙坦>160mg/d或等效剂量为高剂量界值。目标剂量200mgbid，按耐受情况每2~4周倍增一次；低剂量起始者每3~4

周倍增。eGFR单位为mL/min/1.73m2（2）药物转换时有哪些注意事项？启动前评估：血钾>5.4mmol/L不可启动、SBP<100mmHg慎用。注意先纠正血容量不足、电解质紊乱（尤其正用大剂量利尿剂者），否则症状性低血压风险高。启动后监测：换药及每次加量后复查血压、肾功能（肌酐/eGFR）、血钾；初始阶段建议每2周随访，稳定后每1~2个月一次；心衰患者另需监测尿量、体重、心率、NYHA分级等。注意药物相互作用：禁止与ACEI合用（由ACEI换用需间隔36小时）；不得与ARB合用；糖尿病或eGFR<60

mL/min/1.73m2

患者禁止与阿利吉仑合用；与保钾利尿剂、补钾药合用升高血钾；与NSAIDs合用增加肾损风险；可升高锂浓度；与PDE5抑制剂（西地那非等）合用降压叠加；可使他汀（尤其辛伐他汀）暴露量增加，需注意肌病风险。（3）换药后的不良反应如何处理？沙库巴曲缬沙坦可导致的不良反应包括：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症等。低血压：先找原因、调整利尿剂或合用的其他降压药；持续不缓解则减量或暂停用药；高钾血症：血钾≥5.5mmol/L（CKD患者≥5.0mmol/L）