2026年医疗机构病历书写管理办法

2026年医疗机构病历书写管理办法第一章总则第一条为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合医疗机构实际工作需求，制定本办法。第二条本办法适用于中华人民共和国境内各级各类医疗机构的病历书写、管理与相关活动。本办法所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖纸质病历和电子病历。第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。医疗机构及其医务人员应将病历作为医疗质量控制、临床教学科研、医疗安全管理及医疗纠纷处理的核心依据，严格落实书写与管理责任。第四条国家卫生健康主管部门负责全国医疗机构病历书写的监督管理工作；县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构病历书写的监督管理。医疗机构应当建立健全病历质量控制体系，明确各部门、各岗位在病历书写与管理中的职责。第二章病历书写基本要求第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，需手写签名的部分不得用电子签名替代（电子病历另有规定的除外）。第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。术语应当使用全国科学技术名词审定委员会公布的规范名称；疾病诊断、手术名称应当符合《国际疾病分类》（ICD）标准。第七条病历书写应当做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历。第九条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。第三章门（急）诊病历书写规范第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（手册）、病历记录、检查检验报告、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页（手册）应当记载患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。第十四条急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。对急诊抢救患者，应当记录抢救时间、措施、用药、患者反应及抢救结果；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十五条门（急）诊患者需收住入院时，首诊医师应当在门（急）诊病历中记录拟收治科室、初步诊断及入院注意事项；接收科室医师应当在患者入院后及时完成入院记录。第四章住院病历书写规范第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，应当在患者入院后24小时内完成。入院记录的内容包括一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。第十八条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第十九条日常病程记录应当由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师审核签名。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。第二十条上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任医师（或副主任医师）查房记录应当根据病情需要及时进行，每周至少2次。第二十一条疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十二条手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第二十三条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第五章电子病历书写与管理第二十四条本办法所称电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子记录。第二十五条医疗机构应当具备电子病历的基本条件，包括稳定的信息系统支持、可靠的存储设备、符合国家标准的电子认证系统，确保电子病历的生成、存储、传输、使用符合安全、保密要求。第二十六条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、修改、审核等操作，严禁他人代为操作；系统应当完整记录操作时间、操作人员信息及操作内容。第二十七条电子病历的修改应当严格管理。经治医师可直接修改本人书写的电子病历，但需保留修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改前内容）；上级医师修改下级医师书写的电子病历，应当注明修改意见并签名，系统自动记录修改路径。第二十八条电子病历应当设置归档功能，归档后的电子病历原则上不得修改。因特殊原因需要修改的，应当经医疗机构医疗管理部门批准，并保留修改记录，确保原记录可追溯。第二十九条医疗机构应当建立电子病历备份制度，定期对电子病历进行异地备份，确保数据安全。电子病历存储时间应当符合国家关于病历保存期限的规定，鼓励采用符合国家标准的长期存储技术。第三十条患者有权申请复制电子病历。医疗机构应当为患者提供电子病历复制服务，复制的电子病历应当符合《医疗纠纷预防和处理条例》的要求，采用标准格式（如PDF、XML等），确保内容完整、准确、不可篡改。第六章病历质量控制与管理第三十一条医疗机构应当成立病历质量管理委员会，由医疗管理、质控、护理、信息、病案管理等部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量控制标准、评估病历质量、监督整改措施落实。第三十二条病历质量控制标准应当涵盖病历的完整性、及时性、准确性、规范性等维度，具体包括：（一）门（急）诊病历：主诉明确、现病史连贯、诊断与治疗逻辑一致、签名规范；（二）住院病历：入院记录24小时内完成、病程记录频次符合病情需要、手术记录内容完整、出院记录总结全面；（三）电子病历：身份认证规范、修改痕迹可追溯、归档后数据稳定；（四）知情同意书：签署主体适格、告知内容完整、风险说明清晰。第三十三条医疗机构应当建立病历质量评分制度，将病历质量与科室、医务人员绩效考核挂钩。对病历书写优秀的科室和个人给予表彰；对存在严重质量问题（如伪造、篡改病历，关键信息缺失）的，按照相关规定追究责任。第三十四条医疗机构应当定期开展病历质量培训，针对医务人员、实习/进修人员、信息系统操作人员等不同群体，制定培训计划，重点强化病历书写规范、法律风险防范、电子病历系统操作等内容。第七章病历保存与归档第三十五条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。电子病历的保存时间与纸质病历一致。第三十六条医疗机构应当建立专门的病案管理部门，负责病历的收集、整理、归档与保管。纸质病历归档前应当进行排序、编码，确保完整；电子病历归档应当与纸质病历（如有）内容一致，建立唯一标识关联。第三十七条病历归档后，任何单位或个人不得擅自查阅、复制、修改或销毁。因医疗、教学、科研需要查阅病历的，应当经医疗机构医疗管理部门批准，并登记查阅人姓名、单位、日期及查阅内容。第三十八条患者要求复制病历的，医疗机构应当按照《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，在规定时间内提供复制服务，并收取工本费（工本费标准应当公开）。复制的病历应当加盖医疗机构病历管理专用章。第八章监督管理第三十九条县级以上地方卫生健康主管部门应当将病历书写与管理情况纳入医疗机构校验、等级评审、质量安全检查的重要内容，定期开展专项督查。第四十条卫生健康主管部门在监督检查中发现医疗机构存在以下情形的，应当责令限期整改；逾期不整改或情节严重的，依法给予警告、罚款等行政处罚：（一）未建立病历质量控制制度或制度落实不到位；（二）病历书写不规范，存在伪造、篡改、关键信息缺失等问题；（三）电子病历系统不符合安全、保密要求，导致数据泄露或篡改；（四）无正当理由拒绝为患者提供病历复制服务。第四十一条医务人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由医疗机构给予批评教育、离岗培训等处理；情节