急性肺栓塞诊断和治疗指南 (2025 版)

急性肺栓塞诊断和治疗指南(2025版)前言急性肺栓塞是以各类栓子突发性堵塞肺动脉主干或各级分支，引发急性肺循环血流动力学紊乱、右心功能负荷骤增、气体交换功能急剧受损的高致死性急危重症，其中肺血栓栓塞占据临床发病绝对主流，脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等特殊类型临床少见但致死风险极高，是目前全球范围内仅次于冠心病、脑卒中的第三大心血管致死性疾病。该病临床发病隐匿性强、早期症状缺乏特异性、漏诊误诊率居高不下，发病后病情进展迅猛，高危患者短时间内即可出现循环衰竭、心跳骤停，未经及时规范救治病死率极高，而早期精准识别、快速分层诊断、即刻个体化规范干预可大幅降低死亡风险、改善远期预后。长期以来，我国各级医疗机构存在急性肺栓塞早期识别意识薄弱、疑似病例筛查流程不规范、D-二聚体等基础检测误用滥用、危险分层同质化判定、溶栓抗凝治疗指征把控不严、出血风险评估缺失、介入与外科手术救治时机延误、术后长期二级预防脱节、特殊人群诊疗标准不统一等突出临床问题，导致大量患者错失黄金救治窗口期，急性期救治失败、远期复发及慢性血栓栓塞性肺高压高发，严重危害患者生命安全与长期生存质量。近年来，国内外急性肺栓塞基础病理研究、早期诊断技术、抗凝溶栓新型药物、介入微创救治术式、长期血栓预防管理体系循证证据持续迭代更新，年龄校正D-二聚体诊断阈值、YEARS临床疑似评估模型、精准危险分层救治策略、特殊生理阶段人群安全诊疗规范等核心内容全面优化，急性肺栓塞诊疗核心目标从单纯急性期救命救治，升级为急性期快速稳循环、中期严控出血并发症、长期防复发防慢病转化的全周期一体化管理。2025版急性肺栓塞诊断和治疗指南由中华医学会心血管病学分会肺血管病学组联合中华医学会呼吸病学分会、急诊医学分会、重症医学分会、妇产科及骨科围手术期专业多学科权威专家组共同修订编制，严格遵循世界卫生组织指南制修订规范及我国临床诊疗指南编制指导原则，结合近年国内急性肺栓塞流行病学监测数据、各级医院急危重症救治实操经验、新型诊疗技术及靶向药物临床应用实效，重点新增年龄校正D-二聚体筛查标准、YEARS疑似病例快速评估流程、出血与血栓双风险同步评估体系、特殊栓塞亚型专属救治细则、微创介入治疗升级指征与术后管护规范、围手术期及孕产妇专项预防诊疗方案、慢性血栓栓塞性肺高压早期阻断干预策略。本版指南彻底摒弃以往重晚期抢救、重溶栓强攻、轻早期筛查、轻分层施治、轻出血防控、轻长期预防的传统粗放救治模式，统一急性肺栓塞标准化医学核心定义、病理生理发病机制、全维度高危诱发危险因素管控规范、临床疑似快速识别与精准确诊诊断路径、多维度危险分层核心判定标准、急性期呼吸循环基础支持救治原则、抗凝溶栓阶梯化个体化治疗规范、介入微创与外科手术专项救治指征及操作原则、特殊人群与特殊栓塞亚型专属安全诊疗方案、恢复期康复管护与长期二级复发预防机制及临床诊疗高危误区永久规避准则，兼顾三甲医院重症急救精准救治、基层医疗机构早期筛查识别、围手术期术前术后预防管控、居家长期慢病随访养护多重临床应用场景，循证依据充足、实操指导性极强、贴合我国人群发病及救治本土特点，为各级临床急诊、呼吸、心血管、重症、临床药师及围手术期医护人员提供全流程标准化急性肺栓塞诊疗与预防权威依据，核心实现急性肺栓塞早识别、早筛查、早确诊、分层治、稳循环、控出血、防复发、阻慢病的核心救治防控目标，全面提升我国急性肺栓塞规范化诊疗救治水平与患者远期生存预后。第一章急性肺栓塞基础定义、病理生理机制与流行病学及高危危险因素管控1.12025版标准化急性肺栓塞统一医学核心定义2025版指南明确急性肺栓塞标准化统一定义，各类内源性或外源性栓子突发性脱落随血液循环侵入肺动脉主干或各级肺血管分支，造成血管管腔机械性堵塞，进而引发急性肺循环血流动力学障碍、右心室后负荷急剧升高、肺通气换气功能急剧紊乱的急性危重血管疾病，临床以肺血栓栓塞为最常见发病类型，深静脉血栓脱落是急性肺栓塞最核心栓子来源，二者属于同一血栓栓塞疾病谱系，统称为静脉血栓栓塞症。急性肺栓塞发病具备突发性、隐匿性、高危致死性三大核心特征，部分患者发病初期无典型特异性症状，仅以轻微胸闷、乏力不适感为主，病情短时间内快速恶化进展；部分重症患者首发症状即为突发晕厥、休克、呼吸心跳骤停，救治窗口期极短。本版指南着重强调急性肺栓塞绝非单一肺部局部病变，而是累及循环、呼吸双系统的全身性急危重症，诊疗核心不在于单纯对症缓解症状，而在于快速解除血管堵塞、稳定右心功能、恢复肺循环灌注、严控短期并发症及远期复发，杜绝临床将急性肺栓塞误判为普通肺炎、冠心病、普通胸闷气短对症处置延误救治。1.2核心病理生理紊乱与病情进展恶化机制急性肺栓塞核心病理生理改变集中体现在肺循环机械性梗阻、神经体液因子激活、右心功能急性衰竭、呼吸换气功能障碍四大连锁反应。栓子堵塞肺动脉血管分支后，直接造成堵塞区域肺血流灌注中断，肺泡通气与血流比例严重失衡，引发低氧血症、低碳酸血症等血气指标异常；血管堵塞后肺动脉压力骤然升高，右心室后负荷急剧增加，右心室短时间内扩张、室壁运动异常，快速进展为急性右心功能不全，进而导致体循环回心血量不足、左心室前负荷下降、全身血压降低、重要脏器灌注不足；同时血管堵塞诱发机体释放大量缩血管及炎症介质，进一步加重肺动脉痉挛、血管阻力升高，形成恶性循环。若救治不及时，会快速出现循环衰竭、多脏器缺血缺氧损伤、心跳骤停，即便急性期救治存活，后期也易遗留肺动脉压力持续升高，逐步进展为慢性血栓栓塞性肺高压，造成终身心肺功能受损，严重影响长期生活质量。2025版指南重点强调病理生理连锁反应越早阻断，救治成功率越高，远期后遗症风险越低，所有诊疗干预必须紧扣快速减负荷、稳循环、通血管、护右心核心靶点。1.3流行病学现状与可控不可控高危危险因素分层管控当前我国急性肺栓塞临床发病逐年增多，住院及术后患者、老年慢病群体、肿瘤患者、长期卧床制动人群为高发核心群体，急诊不明原因猝死病例中隐匿性急性肺栓塞占比持续升高，基层医疗机构早期识别筛查覆盖率偏低，规范化救治率不足，疾病致死致残社会负担沉重。急性肺栓塞危险因素分为不可控先天易感因素与可控后天获得性危险因素两大类，所有高危人群必须提前筛查标记、强化预防管控，从根源降低发病风险。不可控危险因素包含先天易栓遗传体质、高龄年龄增长、既往静脉血栓栓塞病史、恶性肿瘤基础病史、先天性心肺血管发育异常；可控核心危险因素为骨科及外科大型手术后长期卧床制动、产后及孕期血液高凝状态、长期久坐久站缺乏活动、下肢深静脉血栓未规范防治、长期服用激素及避孕类影响凝血药物、严重创伤骨折、长期心衰慢病卧床、肥胖及长期吸烟饮酒不良生活习惯。2025版指南明确危险因素源头预防是降低急性肺栓塞发病最经济有效的核心举措，任何急性期救治措施均无法替代前期高危人群筛查与预防性抗凝干预，所有住院手术、长期卧床、慢病高危人群必须落实常态化血栓预防管控，从源头减少栓子形成与脱落诱发急性肺栓塞。第二章2025版急性肺栓塞临床疑似识别、分层筛查与精准确诊诊断规范2.1新增YEARS模型疑似病例快速临床识别核心原则2025版指南重大核心更新内容，新增YEARS临床快速评估模型作为急性肺栓塞疑似病例首诊识别核心标准，破解既往疑似病例无统一评估依据、盲目开展大型影像学检查、医疗资源浪费及延误诊断的临床难题。各级医疗机构首诊医师针对所有突发不明原因呼吸困难、胸闷胸痛、晕厥心悸、咯血烦躁的就诊患者，无需等待辅助检查结果，即刻按照YEARS模型三项核心指标快速评估，包含下肢深静脉血栓临床疑似体征、近期突发咯血症状、无其他明确病因可解释的突发心动过速及呼吸急促。根据三项指标符合数量快速划分疑似风险等级，低风险疑似患者优先开展基础无创筛查，中高风险疑似患者直接启动精准确诊检查流程，无需逐级繁琐转诊排查，实现急性肺栓塞疑似病例快速分流、精准对接后续诊断工作，兼顾诊断时效与医疗资源合理利用，适配急诊快速救治临床刚需。2.2基础实验室无创筛查适配规范与年龄校正D-二聚体应用急性肺栓塞基础实验室筛查以血浆D-二聚体检测为核心首选无创排查指标，2025版指南取消既往固定统一D-二聚体临界值标准，全面推行年龄校正D-二聚体诊断阈值，不同年龄段人群匹配专属临界数值，大幅提升低龄及高龄人群筛查精准度，减少假阳性与假阴性误判。指南明确D-二聚体检测核心价值为阴性排除急性肺栓塞，而非阳性确诊依据，低风险疑似患者年龄校正后D-二聚体指标正常，可直接排除急性肺栓塞诊断，无需进一步开展影像学检查；肿瘤患者、术后急性期、感染炎症高峰期等基础状态本身会导致D-二聚体生理性升高，此类人群不推荐依靠D-二聚体开展筛查，直接进入影像学确诊流程。同步配套动脉血气分析、心肌标志物、右心功能相关指标基础检测，用于辅助评估缺氧程度、右心受损情况及病情危重程度，为后续危险分层与救治方案制定提供基础数据支撑，所有基础筛查快速完成，不耽误黄金诊断救治时间。2.3影像学确诊金标准检查与相似疾病精准鉴别诊断CT肺动脉造影是2025版指南明确的急性肺栓塞临床确诊金标准影像学检查，具备成像清晰、诊断精准、快速便捷、可直观显示栓子堵塞部位、堵塞范围及肺动脉血管病变程度的核心优势，所有中高风险疑似病例、高危危重患者均需即刻完善该项检查，明确确诊及病变基础情况，为后续溶栓、抗凝、介入治疗提供精准影像学依据。下肢静脉超声作为配套辅助检查，用于明确栓子来源，排查深静脉血栓原发病灶，指导后续源头预防与长期治疗。临床需重点与急性心肌梗死、冠心病心绞痛、主动脉夹层、重症肺炎胸膜炎、自发性气胸、急性心力衰竭等症状相似疾病精准鉴别，急性心肌梗死心电图及心肌标志物特征性异常，与急性肺栓塞指标差异显著；主动脉夹层以剧烈撕裂样胸痛为主，影像学检查可明确血管分层病变；肺部感染以发热咳痰炎性指标显著升高为核心表现，精准鉴别后方可杜绝误诊误治，保障急救治疗方向精准无误。第三章2025版急性肺栓塞血栓与出血双风险同步危险分层评估规范3.1双风险同步评估全新核心理念与分层总体原则2025版指南摒弃以往单一依据病情轻重单纯危险分层的传统模式，首创急性肺栓塞血栓栓塞复发风险与抗凝溶栓出血并发症风险双维度同步动态评估新理念，明确急性肺栓塞诊疗既要全力疏通血栓、防控栓塞复发，又要严格规避大出血致命并发症，二者同等重要、缺一不可。所有确诊患者确诊后即刻同步完成双风险评估，血栓风险判定栓塞复发、病情加重及死亡概率，出血风险判定抗凝溶栓治疗后颅内出血、消化道大出血等严重并发症发生概率，依据双风险评估结果个体化匹配救治方案，血栓高风险出血低风险患者积极强化溶栓抗凝治疗，血栓高风险出血高风险患者温和抗凝、谨慎溶栓，杜绝盲目强效救治引发致命出血，实现救治获益与安全风险精准平衡。3.2急性肺栓塞休克高危、中危、低危三级病情分层标准依据患者血流动力学稳定状态、是否合并休克低血压、右心功能受损程度、脏器灌注情况、死亡风险高低，将急性肺栓塞统一划分为高危、中危、低危三个核心层级，分层直接决定急性期救治强度与治疗方案选择。高危急性肺栓塞患者伴随持续性低血压、心源性休克、意识障碍、严重低氧血症，右心功能重度受损，短期死亡风险极高，必须即刻启动强效急救溶栓及循环支持治疗；中危急性肺栓塞患者血流动力学暂时稳定无休克，但存在明确右心功能受损、心肌标志物升高，病情随时可能恶化进展为高危层级，需住院强化抗凝密切监护，备好随时升级救治方案；低危急性肺栓塞患者血流动力学稳定、右心功能正常、无严重脏器损伤，死亡风险极低，以规范基础抗凝治疗为主，可根据情况酌情居家或普通病房管护，无需强化急救干预。分层评估全程动态监测，病情波动随时重新评估调整层级与治疗方案。3.3大出血高危人群专项筛查与风险预警管护规范指南新增急性肺栓塞治疗相关大出血高危人群专项筛查标准，重点筛查高龄老年、既往脑出血及消化道出血病史、肝肾功能重度不全、长期抗血小板药物联用、肿瘤晚期、凝血功能异常、术后短期创面未愈合等出血高危人群，筛查标记后纳入专项预警管护范畴。此类人群治疗全程严控抗凝溶栓药物剂量，避免强效联合用药，加密凝血功能及出血体征监测频次，提前备好出血应急救治预案，一旦出现出血苗头即刻减量或停用抗凝药物，及时对症止血干预，严防致命性大出血并发症发生，在保障血栓治疗效果的前提下，最大限度提升治疗安全性。第四章急性肺栓塞急性期呼吸循环基础支持与阶梯化抗凝核心治疗规范4.1急性期基础生命支持与对症综合救治总体原则急性肺栓塞急性期所有层级患者均需优先落实呼吸循环基础生命支持治疗，作为一切抗凝溶栓专项治疗的基础前提，核心目标为维持血氧稳定、保障循环灌注、减轻右心负荷、缓解临床危重症状。呼吸支持方面依据缺氧程度分层给氧，轻症患者常规鼻导管吸氧，中重度低氧患者升级面罩高流量吸氧，合并呼吸衰竭患者及时给予无创或有创机械通气支持，维持血氧饱和度达标，改善全身缺氧状态；循环支持方面严格把控液体复苏剂量与速度，避免大量快速补液加重右心扩张负荷，血压偏低患者按需合理使用血管活性药物，稳定血压与全身循环灌注；对症治疗方面严格卧床静养、减少活动搬动、缓解胸痛烦躁症状、维持水电解质及酸碱平衡，杜绝一切加重心脏负荷及病情波动的不良操作，为后续抗凝溶栓专项治疗筑牢安全基础。4.2基础核心抗凝一线药物规范化起始与维持治疗抗凝治疗是急性肺栓塞所有危险分层患者的基础核心根治治疗，无论病情轻重、是否开展溶栓治疗，所有确诊患者无抗凝绝对禁忌证均需即刻启动规范抗凝治疗，核心作用为抑制新增血栓形成、阻止现有血栓继续蔓延、降低栓子再脱落及栓塞复发风险。2025版指南优先推荐新型口服抗凝药作为低危、中危患者一线基础抗凝首选药物，口服便捷、抗凝效果稳定、出血风险可控、无需频繁监测凝血指标；高危危重患者急性期优先选用肠道外抗凝药物快速起效，待病情稳定后平稳过渡至口服抗凝药物长期维持。抗凝治疗严格遵循尽早启动、足量规范、按时规律、疗程充足的核心原则，严禁擅自减量停药、漏服断药，急性期抗凝稳定病情，后续过渡至长期二级预防抗凝，从根源严控复发风险。4.3不同风险层级抗凝方案个体化适配与疗程调整规范高危急性肺栓塞患者溶栓治疗后即刻序贯强化抗凝治疗，衔接紧密无治疗空窗期，严防溶栓后血栓反弹复发；中危患者直接启动标准剂量规范抗凝治疗，全程监护凝血功能与出血情况，病情稳定后逐步过渡常规维持剂量；低危患者常规标准抗凝治疗，简化监测流程，保障治疗便捷安全。抗凝疗程依据发病诱因、血栓来源、复发风险个体化调整，一过性可逆诱因诱发的急性肺栓塞，规范抗凝治疗三个月即可；不可逆高危诱因、既往血栓病史、肿瘤及易栓体质人群，需延长抗凝疗程，实行长期甚至终身抗凝维持治疗，定期动态评估血栓与出血双风险，按需微调抗凝药物剂量，平衡治疗获益与安全风险。第五章急性肺栓塞高危患者溶栓治疗、介入微创与外科手术专项救治规范5.1高危患者溶栓治疗严格指征与安全溶栓操作规范溶栓治疗仅严格限定用于高危合并休克低血压的急性肺栓塞患者，是快速溶解主干血栓、疏通肺动脉血管、逆转右心衰竭、降低急性期病死率的强效急救手段，中危、低危患者一律不推荐常规全身溶栓治疗，严控溶栓滥用导致大出血风险。溶栓治疗严格把握溶栓时间窗口期，发病后尽早启动溶栓干预，越早溶栓血栓溶解效果越好、循环逆转概率越高；溶栓药物选用规范标准剂量，严格把控给药速度与给药时长，溶栓全程持续监护生命体征、凝血功能、意识状态及出血体征；溶栓完成后即刻衔接序贯抗凝治疗，不间隔、不中断，溶栓后重点监测颅内出血、消化道出血等严重并发症，一旦出现出血即刻停止治疗并紧急止血处置，保障溶栓急救安全有效。5.2中高危患者介入微创精准介入救治适配规范对于中危病情不稳定、溶栓禁忌、溶栓效果不佳、出血风险偏高无法耐受全身溶栓的急性肺栓塞患者，2025版指南优先推荐微创介入专项救治方案，包含肺动脉导管碎栓、局部小剂量溶栓、血栓抽吸等微创术式，兼具疏通血栓、改善循环、创伤小、出血风险低的核心优势。介入微创治疗无需全身大剂量溶栓，局部精准作用于血栓堵塞部位，快速疏通血管、减轻肺动脉压力、缓解右心负荷，适配不耐受全身溶栓的高危出血患者及病情波动中危患者。介入术后即刻转入重症监护观察，持续监护心肺功能与穿刺部位出血情况，术后平稳衔接长期规范抗凝治疗，做好穿刺部位护理，严控术后并发症，快速稳定病情、改善预后。5.3危重症难治性患者外科肺动脉取栓手术救治原则外科肺动脉切开取栓手术仅适用于极高危危重急性肺栓塞患者，包含溶栓绝对禁忌、溶栓介入治疗均无效、主干大面积栓塞、持续顽固性休克、随时心跳骤停的极危重病例，作为终极救命抢救手段。外科手术创伤大、风险高、术后并发症多，严格把控手术指征，不常规推荐普通患者使用；术前快速做好生命体征维持与手术准备，术中精准清除肺动脉主干核心血栓，术后强化重症监护、抗凝止血、心肺功能支持综合管护，术后长期规范抗凝预防复发，最大限度提升极危重患者救治存活率。第六章特殊类型栓塞、特殊人群个体化安全诊疗与围手术期预防规范6.1脂肪、空气、羊水特殊亚型肺栓塞专属救治规范针对临床少见的脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞特殊急性肺栓塞亚型，2025版指南细化专属差异化救治方案，此类特殊栓塞无需常规溶栓治疗，以对症支持、循环呼吸维稳、抗过敏抗炎、器官功能保护为核心救治原则。脂肪栓塞多见于严重骨折创伤患者，重点做好骨折固定、纠正缺氧、抗炎护肺对症干预；空气栓塞以杜绝空气继续进入循环、左侧卧位体位干预、吸氧循环支持为主；羊水栓塞为产科极危重急症，即刻启动抗过敏、抗休克、纠正凝血紊乱、心肺功能联合抢救流程，多学科协同救治，严控母婴死亡风险，特殊亚型对症施治，不套用常规血栓栓塞溶栓抗凝方案。6.2老年、肿瘤、孕期哺乳期特殊人群诊疗管护规范老年高龄急性肺栓塞患者诊疗以安全优先、小剂量起始、双风险严控为核心原则，简化诊疗流程，优选低出血风险抗凝药物，加密监测频次，避免强效溶栓过度治疗；肿瘤合并急性肺栓塞患者优先选用适配肿瘤人群的专属抗凝药物，不推荐常规口服普通抗凝制剂，兼顾肿瘤治疗与血栓防控，长期维持抗凝防复发；孕期哺乳期女性患者诊疗以母婴安全第一，优选孕期安全抗凝药物，规避致畸及高出血风险药品，不盲目溶栓，轻症以基础抗凝对症维稳为主，平衡救治获益与母婴安全，产后及时调整抗凝方案，做好产后康复管护。6.3外科骨科围手术期术前术后血栓一级预防规范围手术期一级预防是降低术后急性肺栓塞发病的核心前置举措，所有骨科关节置换、大型腹部胸部外科手术、长期卧床术后患者，术前精准评估血栓与出血风险，术后即刻启动基础物理预防联合药物预防双重管控。物理预防包含下肢气压治疗、早期下床活动、体位护理等基础措施；药物预防按需选用低剂量抗凝药物，严格把控给药时机，术后创面稳定后尽早启动，严控出血与血栓平衡，直至患者恢复正常活动能力，从源头预防深静