低风险分化型甲状腺恶性肿瘤主动监测研究进展总结2026

低风险分化型甲状腺恶性肿瘤主动监测研究进展总结2026甲状腺肿瘤通常分为良性和恶性两大类。根据病理类型，甲状腺恶性肿瘤可进一步分为分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和甲状腺未分化癌（ATC）等，其中ATC恶性程度最高，DTC的恶性程度相对较低。甲状腺癌的主要治疗方式为手术切除，联合术后放射性碘（131I）治疗及促甲状腺激素抑制治疗。然而，并非所有甲状腺恶性肿瘤均需积极干预。随着甲状腺癌发病率的持续上升，该疾病在临床中日益常见，公众对其的认知度亦逐渐提高。部分人群将其称为“不影响寿命的癌症”，意指部分甲状腺恶性肿瘤侵袭性较低，对病人的生活质量和寿命影响有限，如甲状腺乳头状癌即为代表性类型。一项关于“甲状腺乳头状癌非手术死亡风险”的研究结果表明，主动监测已成为低风险甲状腺微小乳头状癌（PTMC，直径＜1cm）可替代手术的可行方案，该研究中无接受主动监测的病人死于甲状腺癌［1］。同时，主动监测期间肿瘤进展及淋巴结转移发生率较低，亦未出现远处转移［2］。另有研究指出，对于低风险甲状腺乳头状癌（PTC），主动监测不会增加复发或死亡风险，是手术治疗的安全替代方式［3］；但若在监测过程中出现高危特征，应及时进行手术干预［4］。

对于体积较小、无进展且无症状的良性甲状腺肿瘤，临床普遍认为无需手术干预，主动监测已成为共识。然而，针对低风险甲状腺恶性肿瘤是否适宜主动监测，仍存在一定争议。在此背景下，肿瘤风险的准确评估尤为关键。风险评估可基于甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）分级、病理分型、肿瘤多灶性及解剖位置、肿瘤大小及进展情况、基因突变状态、淋巴结转移与甲状腺外侵犯等因素。此外，病人的年龄、性别及心理状态等亦应纳入综合考虑。通过上述多维度评估，可甄别出无需进一步医疗干预的低风险甲状腺肿瘤，此类病人选择主动监测可替代外科手术，既能避免病人暴露于手术风险及术后促甲状腺激素抑制治疗的副反应，又可在一定程度上节约医疗资源。1、肿瘤的TI-RADS分类甲状腺超声检查是术前评估甲状腺肿瘤风险的主要手段，临床医师通常依据超声结果初步判断是否可行主动监测。目前，国际上尚无统一的TI-RADS标准。以美国放射学学会（ACR）发布的TI-RADS系统（ACRTI-RADS）为例，该系统根据超声下结节的5个特征——结节成分、回声特征、纵横比、边缘情况及结节内强回声——分别赋予不同分值，并根据总分将结节分为5类。其中，分类为4类的结节恶性风险为≥5%，分类为3类的结节恶性风险＜5%［5］。而《2023年版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》更新的中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TI-RADS）更适用于中国人群［6］，其将4类结节的恶性风险下调为≥2%，3类结节的恶性风险＜2%（表1）［7］。C-TI-RADS中更低的恶性率为在中国人群中推广主动监测提供了更有力的佐证和支持。因此，临床中一般将C-TI-RADS3类及以下的甲状腺结节视为低风险病变，若未达到手术指征，可选择主动监测；而4类及以上结节并非均属高风险或恶性病变，亦不一定需手术干预，此类病例需结合病理分型等信息进一步评估风险等级。2、肿瘤病理分型病理分型是评估甲状腺肿瘤风险最关键的因素之一。甲状腺肿瘤包括良性肿瘤和甲状腺癌，后者又可进一步分为DTC、甲状腺低分化癌（PDTC）、ATC及MTC等。其中，DTC包括PTC、甲状腺滤泡癌（FTC）及嗜酸细胞癌（OCA）等亚型。并非所有类型的甲状腺癌均具有类似PTC的低侵袭性和缓慢进展特征。例如，ATC侵袭性极强，恶性程度高且死亡率极高，对于此类肿瘤必须积极干预，不能采取主动监测策略［8］。

虽然病理分型是评估肿瘤生物学行为及风险等级的重要依据，但并非唯一决定因素。2022年《世界卫生组织（WHO）内分泌肿瘤分类》将部分滤泡细胞源性低风险肿瘤定义为形态学与临床表现介于良性与恶性之间的交界性肿瘤，此类肿瘤转移风险极低。组织学上主要包括：具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤以及透明化梁状肿瘤［9］。而高侵袭性亚型（如高细胞型、柱状细胞型PTC等）则归为高风险类型，不适宜主动监测。相反，良性肿瘤（如滤泡腺瘤）、微浸润性滤泡癌、包裹性PTC以及直径≤1cm的低风险PTC均被视为低风险病变，可在严格随访下考虑主动监测［10］。

FNAB是目前临床术前辅助确诊甲状腺肿瘤病理类型的常用方法，但其应用需遵循严格的适应证。ACR指出，并非所有怀疑恶性的甲状腺结节均需进行FNAB，且结节大小不能作为唯一判断依据。建议当结节数量不超过两个且均符合FNAB标准时，可同时进行FNAB；若存在多个结节，应选择其中最具恶性特征的两个进行检查。不同TI-RADS分级对应的FNAB适应标准亦有所差异［5，11］（表2）。C-TI-RADS分级系统为中国人群更准确地划分了对于4类结节进行FNAB的适应证，即4a类≥1.5cm，4b类结节≥1.0cm；3类结节≥2.0cm为FNAB的适应证［12］。此外，ACR还对不同分级结节的随访策略提出了相应建议。3、肿瘤是否多发及其位置3.1

肿瘤是否多发

研究结果表明，多灶性及双侧PTC通常具有更强的侵袭性。肿瘤数量增加可显著提高甲状腺腺外侵犯、血管浸润及淋巴结转移风险［13-14］。另一项分析指出，多灶性是PTC病人发生中央区淋巴结转移（CLNM）的独立危险因素［15］。相较之下，单灶性病变是低风险甲状腺肿瘤的典型特征之一。对于甲状腺内边界清晰、直径≤1cm或≤1.5cm、且肿瘤周围至少保留2mm正常甲状腺组织的孤立性PTC，可作为主动监测的合适对象［16］。3.2

肿瘤位置

甲状腺肿瘤的位置与其侵袭性密切相关。So等［17］的Meta分析结果显示，位于甲状腺上极的肿瘤与侧颈淋巴结转移（LLNM）发生风险显著相关。临床中，位于甲状腺背侧、靠近后被膜或邻近气管、气管食管沟的肿瘤，由于与喉返神经及喉上神经关系密切，不宜采取保守治疗［2］。该类病灶一旦进展，极易侵犯神经，引起功能损害，导致诸如喉返神经麻痹所致声音嘶哑、饮水呛咳等症状，严重影响病人的生活质量和健康状况。4肿瘤的大小与增长4.1

肿瘤大小

肿瘤大小是决定其风险等级及是否需手术的重要指标之一。对于甲状腺良性肿瘤而言，直径大于3～4cm即构成手术指征。而对于TI-RADS分级≥4类的结节，ACR指南指出，直径≤1cm的结节（即使存在可疑恶性表现）可选择定期随访观察，不推荐直接行FNAB确诊［11］。美国甲状腺协会（ATA）临床指南也指出，绝大多数直径≤1cm的PTC具有惰性生物学特征，预后良好，属于低风险肿瘤，推荐采取主动监测策略［18］。即使部分高风险甲状腺小肿瘤未行FNAB检查，也可参考微小甲状腺癌的管理原则进行监测［16］。

随着超声诊断技术的进步，PTMC的检出率显著上升。多个国家已将低风险PTMC纳入主动监测范围。Ito等［19］在研究中发现，主动监测期间PTMC进展者并未出现危及生命的转移、复发或死亡事件，因此，建议将主动监测作为无高危特征PTMC的一线管理方案。4.2

肿瘤增长

ACR对主动监测期间的肿瘤进展提出量化标准：（1）至少两个径线增加≥20%，且增幅≥2mm。（2）或总体积增加≥50%。研究结果显示，低风险PTMC在监测期内进展缓慢，而肿瘤≥6mm可能提示疾病进展风险上升［20］。Ho等［1］的研究发现，甲状腺癌在1.0cm与2.0cm时的风险差异无统计学意义；尽管风险随肿瘤增大而逐渐上升，但需达到4.5cm以上时，风险才显著增加。Ho等［21］另一项对照研究进一步表明，较宽松的主动监测标准对多数甲状腺癌同样可行，并且立即手术病人的焦虑水平明显高于接受主动监测者。因此，主动监测期间并非肿瘤一旦增大即需手术干预。建议当肿瘤增长至一定程度或出现高危特征（如淋巴结转移）时再行手术，此时转入手术治疗并不会增加复发或降低生存率［4］。5肿瘤的基因突变BRAF是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，在细胞信号转导途径中起关键调控作用。最常见的突变形式为BRAFV600E，该突变已在多种恶性肿瘤中被发现。研究结果表明，BRAFV600E突变与PTMC（≤1cm）及小PTC（1.0～1.5cm）的侵袭性密切相关［22］。此外，多项研究进一步证实，BRAFV600E突变与PTC的侵袭性增加有关，因此对于存在该突变的PTC应优先选择手术治疗。而临床上多数低风险PTMC病人为BRAF突变阴性或野生型，因此，此类病人采取主动监测的保守策略较手术治疗更为合理［23-24］。

TERT基因编码端粒酶逆转录酶，其突变在一定程度上提示甲状腺癌预后不良。一项Meta分析结果显示，TERT启动子突变与PTC及FTC的不良进展密切相关［25］。因此，携带BRAFV600E或TERT突变的病人被视为高风险人群，不建议实施主动监测，应进行积极干预［16］。6肿瘤是否发生淋巴结转移及甲状腺外侵犯淋巴结转移及甲状腺外侵犯是肿瘤生物学侵袭性的直接体现。一项关于PTC中央区淋巴结转移危险因素的研究结果显示：男性、年龄≤30岁、肿瘤直径＞5mm及合并桥本甲状腺炎是CLNM的独立危险因素。此外，当肿瘤直径≤5mm时，BRAFV600E突变亦是CLNM的独立危险因素［26］。另有研究发现，甲状腺外侵犯及影像学提示的微钙化为CLNM的独立危险因素，而CLNM本身又是LLNM的独立危险因素［27］。甲状腺外侵犯不仅增加局部及远处转移风险，还会显著降低病人生存率［28］。因此，发生淋巴结转移或腺外侵犯者不宜采取主动监测［2］。然而，Sakai等［29］的研究结果显示，对于FNAB确诊为低风险PTC的病人，即便存在肿瘤突破被膜生长或区域淋巴结转移，随访期间多数肿瘤仍呈缩小趋势，且未发生致死事件。但此研究的平均随访期为7年，随访期较短，且对于T1bN0M0期PTC选择主动监测的病人仅61例，而选择手术治疗的病人有331例，主动监测的样本量较少，且样本量不均衡，导致其结果可能存在选择偏差。ACR指南以及我国2023年版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南均指出发生甲状腺外侵犯或淋巴结转移为甲状腺恶性肿瘤的高风险表现。因此，发生甲状腺外侵犯或者淋巴结转移时，应谨慎选择主动监测。由此可见，肿瘤风险评估应结合多因素综合判断，而非单一指标。7年龄、性别与心理因素：病人的年龄与甲状腺肿瘤风险密切相关。年龄越小，肿瘤生长速度越快，侵袭风险越高［16］。在一项对706例韩国低风险PTMC病人进行主动监测的研究中发现，疾病进展的独立危险因素为年轻年龄（＜30岁）及男性［20］。相对而言，年龄较大的病人更适合主动监测［16］。除生物学因素外，心理因素亦对主动监测的实施产生重要影响。由于部分病人缺乏对甲状腺肿瘤的正确认知，当影像学提示TI-RADS4类结节时，常产生过度焦虑，担心病情恶化而倾向立即手术，即使病灶风险极低亦难接受保守治疗。对于此类人群，临床实践中，医务工作者不应只是简单告知其手术治疗或主动监测两个选择后任其自行决定。应灵活运用医患共同决策（SDM）模型使这个过程由“告知”转变为“协作”，即医患合作共同完成主动监测。对此医务人员首先应与病人建立信任基础与情感联结，使病人明确双方的目的均为在保证长期健康和安全的前提下避免不必要的治疗和创伤。其次告知并使病人充分理解手术治疗或主动监测的利弊，如手术相关风险、术后可能需终身服药等。全程医务人员的角色应在建议者和倾听者以及引导者之间灵活转换，明确病人的主要担忧。在充分沟通后，医患双方达成共识并做出个体化且精细的治疗方案。而主动监测依从性也需医患双方共同维系，病人及时反馈主动监测过程中出现的相关问题至关重要，同时，医务工作者对于病人每次随访的积极回应也是提高依从性的关键。因此，临床实践中，医务人员应加强医患沟通与健康教育，帮助病人正确理解甲状腺肿瘤的自然病程，从而降低心理负担，促进主动监测策略的顺利实施。8主动监测的潜在风险：对于低风险DTC，主动监测与立即手术在长期生存率上差异无统计学意义［3］。延迟手术的主要潜在风险是疾病局部进展，而低风险DTC的生物学行为相对温和，主要表现为生长速度缓慢、局部侵犯风险低、远处转移罕见等，在长期监测中，肿瘤很少发生快速生长、腺体外浸润以及淋巴结转移，即使发生了缓慢进展也可通过规范随访及时发现［30］。临床实践中，对于在主动监测期间发生进展而转为手术治疗的人群存在手术范围需要扩大的可能，但此种情形较罕见，且发生在短期内肿瘤迅速发展的病例，积极的随访更使这种可能变得微乎其微。相关研究结果表明延迟手术与短期肿瘤转移或术后并发症发生率的显著增加无关［31］。BinSaleem等［32］也提出延迟手术的术后并发症发生率相较立即手术更低。不论立即手术还是延迟手术，外科医师的临床经验以及手术操作的熟练度亦是影像术后并发症发生率的重要因素。由经验丰富的外科医师进行延迟手术可明确降低术后并发症的发生率。因此，在积极随访过程中潜在风险的相对可控为主动监测提供了更有利的支撑。9结语目前，对于低风险DTC的管理策略仍存在分歧。临床实践中准确识别低风险甲状腺肿瘤具有重要意义。肿瘤风险评估需综合多维因素考虑。若同时具备以下特征，可归为低风险肿瘤：（1）病理分型为低风险亚型。（2）单灶性病变。（3）最大径≤1.0cm。（4）肿瘤