中国肌萎缩侧索硬化诊疗指南（2023年版）

2026/07/26中国肌萎缩侧索硬化诊疗指南汇报人：神经内科目录ALS概述与流行病学特征临床表现与功能评估辅助检查规范与推荐诊断标准更新：黄金海岸标准临床分型与疾病分期疾病修饰治疗药物对症支持与综合管理总结与展望0102030405060708ALS概述与流行病学特征01ALS疾病定义与病理基础50岁发病年龄高峰呈年轻化趋势5~10%家族性ALS占比fALS1.5~2:1男女性别比男性高发定义：肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种进行性加重、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病上运动神经元（UMN）变性大脑皮质运动神经元变性，导致锥体束征下运动神经元（LMN）变性脑干运动神经核及脊髓前角细胞变性，导致肌肉无力、萎缩与肌束颤动认知和行为障碍部分患者伴认知和（或）行为障碍额颞叶痴呆（FTD）约15%患者符合FTD诊断标准家族性ALS与遗传学背景C9ORF72重复扩增中国散发性ALS最常见的遗传突变，约占10%，常染色体显性遗传为主，外显率不完全SOD1早发型关联SOD1突变多见于45岁前发病的早发型患者，为靶向药物托夫生提供精准治疗靶点30余个致病基因已发现30余个致病基因，常见位点包括C9ORF72、SOD1、TARDBP、FUS等基因检测精准治疗靶点基因检测为精准治疗提供明确靶点，如SOD1靶向药物托夫生已获批上市，标志着ALS进入基因分型指导的个体化治疗时代FTD患者优先筛查C9ORF72合并额颞叶痴呆（FTD）的患者需优先筛查C9ORF72动态突变，该突变是ALS-FTD谱系病最常见的遗传学基础遗传咨询与家系管理家族性患者应接受专业遗传咨询，指导家系筛查与生育决策，评估子代发病风险，制定个性化监测方案临床表现与功能评估02下运动神经元受累的临床特征不对称分布的肌肉无力、萎缩与肌束颤动"分裂手"现象大鱼际肌与第一骨间肌选择性受累不同肌群间肌力分裂远端重于近端或反之舌肌、面肌、咽喉肌舌肌纤颤、萎缩；面肌、咽喉肌无力颈肌无力致低头或仰头困难进行性节段扩展病程中无力呈进行性节段扩展检查要点检查肌群范围需涵盖舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢远近端肌群、背肌及胸腹肌左右对比方法逐一检查并左右对比，早期发现不对称受累上运动神经元受累与非运动症状上运动神经元体征肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性吸吮反射、掌颌反射阳性肢体明显萎缩时保留的腱反射可支持锥体束受累胸大肌、腹直肌反射活跃可作为节段性锥体束受累证据认知行为异常执行功能下降、社交失仪约50%患者合并其他非运动症状延髓症状：构音障碍、吞咽困难、强哭强笑呼吸困难：可为首发表现，需定期监测FVC体重下降焦虑抑郁、睡眠障碍、自主神经功能障碍病史采集要点与病程特征病史采集核心原则首发部位追溯四节段确认持续进展询问多系统症状了解家族史从首发无力部位追溯，追问症状在脑干、颈、胸、腰骶四节段内及节段间扩展的时间过程确认无力、萎缩、肌束颤动呈持续进展而非急性稳定，区分进展性与静止性病程询问吞咽情况、构音障碍、强哭强笑、呼吸困难及认知行为改变等延髓与高级功能了解ALS或相关神经疾病家族史，识别家族性ALS与散发性ALS的遗传背景差异病程特征与陷阱早期不对称逐步扩展早期表现通常不对称，由单一部位逐步扩展，呈现"局灶起病、邻近蔓延"的典型模式警惕"假性好转"对症治疗致痉挛减轻，非真正改善，需结合肌力、萎缩等客观指标综合判断疗效评估量表平台期评估量表可出现平台期，需多维度随访避免误判，结合功能评分与生存指标动态观察特殊首发与晚期表现少数患者以呼吸肌无力首发，晚期可出现眼外肌受累，需全程警惕非典型病程演变辅助检查规范与推荐03神经电生理检查4个节段覆盖需覆盖脑干、颈段、胸段、腰骶段4个节段失神经与再生共存同一节段肌肉同时存在进行性失神经与慢性神经再生支配需结合临床排除假阳性有此表现者并非均为ALS，需结合临床综合判断运动神经传导远端潜伏期和传导速度通常正常，无传导阻滞；病情进展后复合肌肉动作电位波幅显著降低感觉神经传导一般正常，异常提示可能存在嵌压性神经病变或其他并发疾病F波特征出现率下降、单个波幅增高及相同形态波增多，传导速度相对正常神经影像学检查脑和脊髓MRI排除病变有助于排除结构性病变导致的上、下运动神经元损害，应根据临床表现个体化选择检查部位，避免盲目检查皮质脊髓束T2高信号ALS典型MRI表现：皮质脊髓束T2加权像高信号，为诊断提供影像学依据周围神经超声下运动神经元综合征患者神经传导未发现髓鞘病变证据时，观察有无周围神经明显增粗，寻找可治性疾病线索肌肉超声评估肌束颤动严重程度，协助与良性束颤鉴别，为临床分型提供客观依据颈部超声辅助评估舌肌、胸锁乳突肌厚度及血流，动态监测萎缩进展，实现病程全程管理基因检测与其他检查家族性ALS建议进行基因检测散发性ALS结合个人要求、发病年龄、进展速度、合并认知障碍等个体化判断检测方法与遗传咨询推荐全外显子测序；合并FTD者加做C9ORF72基因动态突变检测；存在致病变异者需由专业人员提供遗传咨询其他检查项目目前尚缺乏用于ALS诊断的生物学标志物可根据临床表型个体化选择化验检查用于鉴别诊断目前尚无公认的可精准预测ALS预后的生物学标志物基础筛查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、CK、自身抗体等诊断标准更新：黄金海岸标准04诊断标准演进历程1994/1998ElEscorial标准将ALS诊断分为确诊、拟诊、可能、可疑等多层级要求多个区域同时存在上、下运动神经元受累证据临床实践中导致诊断延迟，患者需多次就诊方可确诊2008Awaji标准肌电图异常等同于临床下运动神经元受累体征提高了诊断敏感性，尤其对延髓起病和以下运动神经元征为主的患者仍保留分级诊断框架黄金海岸标准取消分级诊断，采用"符合/不符合"二分法核心条件：进行性运动功能恶化+UMN/LMN体征+排除其他病因超过9000例患者的验证研究证实可提前诊断时间9000+例患者验证2019/2026黄金海岸标准核心条件详解诊断ALS需同时满足以下三条1231进行性运动功能恶化病史或检查证实在一个或多个区域出现运动功能进行性下降2运动神经元受累体征至少1个区域同时存在上运动神经元和下运动神经元受累体征至少2个区域存在下运动神经元受累体征3排除其他疾病通过影像学、电生理、实验室检查等排除可导致类似症状的其他病因与旧标准的关键差异不再要求多个区域UMN+LMN同时受累不再设置"拟诊""可能"等中间层级电生理发现的LMN受累可直接用于满足条件2诊断门槛降低，有利于早期确诊与早期干预新旧标准对比与临床影响对比维度ElEscorial/Awaji标准黄金海岸标准诊断框架分级（确诊/拟诊/可能/可疑）二分法（符合/不符合）UMN+LMN要求需多个区域同时受累≥1个区域即可单纯LMN受累不满足确诊条件≥2个区域即可诊断电生理证据地位Awaji提升但仍在分级框架内直接等同于临床体征诊断时效延迟，需多次随访显著提前，一步确诊延髓/LMN起病敏感性较低显著提高临床影响多项研究（累计超9000例）证实黄金海岸标准可将ALS诊断时间提前，对延髓起病及以下运动神经元征为主的患者敏感度尤其突出鉴别诊断与诊断注意事项颈椎病性脊髓病影像学可见脊髓受压，感觉神经传导可异常多灶性运动神经病（MMN）传导阻滞、抗GM1抗体阳性肯尼迪病X连锁遗传，雄激素受体基因CAG重复扩增脊髓空洞症MRI可见脊髓内空洞包涵体肌炎肌活检可鉴别肌无力与萎缩一致性关注是否一致，明显无力但萎缩不显著需排除其他疾病腱反射与病理征综合分析下肢腱反射亢进但病理征可缺失，需纳入综合分析影像学鉴别价值主要用于鉴别诊断，避免对合并颈椎病过度干预定期随访重新评估早期或不典型病例应3~6个月定期随访重新评估临床分型与疾病分期05ALS临床分型70%最常见肢体起病型最常见类型，多从单侧手部小肌肉萎缩开始起病25%次常见延髓起病型以构音障碍、吞咽困难为首发症状少数预后较差呼吸起病型以呼吸肌无力首发，临床相对少见遗传特征分型90~95%绝大多数散发性ALS（sALS）5~10%少数家族性ALS（fALS）需行基因检测明确致病突变受累范围分型经典ALSUMN+LMN同时受累PMA进行性肌萎缩，仅LMN受累PBP进行性延髓麻痹，延髓症状为主PLS原发性侧索硬化，仅UMN受累疾病分期与功能评估期别定义临床意义0期基因携带但无症状遗传咨询与监测1期累及1个区域早期干预窗口2期累及2个区域疾病进展期3期累及3个区域广泛受累期4期需要胃造瘘或呼吸支持终末期管理总分48分，评估延髓、上肢、躯干、下肢及呼吸功能≤24分提示进入进展期每月下降>0.5分提示快速进展型FVC<50%为呼吸衰竭高危，需启动无创通气评估疾病修饰治疗药物06利鲁唑作用机制抑制谷氨酸兴奋性毒性保护运动神经元，减少兴奋性神经递质损伤适应证所有ALS患者适用包括散发性和家族性肌萎缩侧索硬化用法用量50mg×2次/日口服给药，固定剂量方案延长生存期可延长患者生存期约2~3个月，具有明确临床获益循证依据充分多项随机对照试验证实其延缓疾病进展的疗效安全性监测需在肝功能监测下使用，常见不良反应为乏力、恶心、转氨酶升高医保可及已纳入国家医保目录，患者经济负担可及医保覆盖已纳入国家医保目录可报销依达拉奉清除自由基抗氧化应激，减轻神经元氧化损伤早期患者功能保留较好的ALS患者适用双剂型可选静脉输注或口服剂型均可延缓功能衰退可延缓患者功能衰退约3~6个月Ⅲ期临床试验日本MCI186-19研究证实其疗效联合用药与利鲁唑联用安全性良好医保覆盖已纳入国家医保目录，可报销托夫生国内首个获批的对因治疗药物反义寡核苷酸靶向降解SOD1mRNA，减少SOD1蛋白表达适应证SOD1基因突变相关的ALS患者用法用量鞘内注射，每4周一次循证证据VALOR试验及开放标签扩展研究治疗范式转变从"对症延缓"迈向"对因靶向"基因检测先行需确认SOD1突变后方可使用开发范式为其他基因特异性药物提供范式对症支持与综合管理07呼吸功能管理FVC监测<70%预计值需密切监测，<50%为呼吸衰竭高危清晨血气分析评估夜间通气不足，及时发现二氧化碳潴留与低氧血症睡眠呼吸监测筛查阻塞性/中枢性睡眠呼吸暂停，指导夜间通气策略启动时机FVC<50%或存在明显夜间低通气时启动，把握干预窗口期临床获益可改善生活质量、延长生存期，是ALS呼吸管理的核心手段实施要点需逐步适应，选择合适面罩，确保患者依从性与舒适度转换时机NIV无法维持有效通气时考虑，作为无创通气的补救方案决策沟通需充分医患沟通，尊重患者意愿，明确治疗目标与预期支持体系需建立家庭护理支持体系，保障长期照护质量与可持续性营养管理与吞咽功能定期评估体重、BMI及吞咽功能体重下降>10%需积极营养干预经口摄入不足时优先考虑经皮胃造瘘（PEG）调整食物质地：糊状或稠液体减少误吸吞咽功能训练与代偿策略严重者尽早行PEG，FVC>50%时手术风险较低高蛋白、高热量饮食，维持正氮平衡补充维生素D及钙剂，预防骨质疏松多学科营养师参与全程管理症状控制与康复心理支持常见症状对症处理心理支持肌痉挛巴氯芬、替扎尼定；严重者鞘内泵入肌束颤动/痛性痉挛奎宁、镁剂、物理拉伸唾液过多阿米替林、东莨菪碱贴剂、唾液腺肉毒毒素注射便秘增加纤维摄入、渗透性泻药疼痛对乙酰氨基酚、加巴喷丁、阿片类（晚期）康复训练原则适度有氧与抗阻训练，避免过度疲劳适度有氧与抗阻训练避免过度疲劳，保持肌肉功能关节活动度训练预防挛缩，维持关节灵活性辅具适配维持日常生活能力，提高生活质量患者及照护者心理评估均需心理评估与干预，关注双方心理健康焦虑抑郁药物干预可予SSRI类药物，改善情绪症状临终关怀与预立医疗照护计划尊重患者意愿，保障生命末