中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2023年版）

2026/07/26中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2023年版）汇报人：神经内科目录指南修订背景与核心亮点卒中急诊救治体系建设院前识别与急救转运急性期评估与诊断流程静脉溶栓治疗更新血管内治疗策略急性期血压与血糖管理抗栓治疗与神经保护急性期并发症管理二级预防与康复随访01020304050607080910指南修订背景与核心亮点01指南修订的时代背景自2018版指南发布以来，急性缺血性卒中诊治领域取得显著进展，亟需更新循证依据以指导临床实践修订动因旧版滞后性2018版已发布5年，部分推荐意见已不适用于当前临床实践技术迭代迅速静脉溶栓新药物、血管内治疗适应证扩展等高质量证据不断涌现国际指南更新AHA/ASA等国际指南已更新，国内血管内介入诊疗指南2022版发布本土化需求中国人群大动脉粥样硬化占比高，需结合中国数据制定个体化路径临床痛点<30%早期识别率出院1年内病死率8.64%5.64%溶栓率取栓率仅1.45%，救治效率仍待提升流行病学特征与疾病负担340万2020年新发脑卒中病例占我国新发卒中69.6%~72.8%8.5%40岁以下患者占比年轻化趋势2720亿2020年直接医疗费用经济负担沉重20%急性期死亡率预后严峻年轻化趋势40岁以下占比8.5%较10年前翻倍40-64岁占首次发病66.6%中年人群为主力预后严峻幸存者75%遗留功能障碍1年内复发率14.7%5年累积复发率30%指南核心亮点与推荐体系推荐强度与证据等级维度分级说明推荐强度I/II/III/IV级I级为强烈推荐，IV级为不推荐证据等级A/B/C/D级A级为高质量RCT，D级为极低质量静脉溶栓优化替奈普酶地位提升，时间窗与适用人群扩展DNT目标缩短至45分钟血管内治疗更新机械取栓适应证扩展至24小时影像筛选标准明确化抗血小板治疗细化双抗21天方案确立替格瑞洛在CYP2C19缺失等位基因患者中的证据引入分级体系推荐强度：I-IV级（I级强烈推荐）证据等级：A-D级（A级高质量RCT）卒中急诊救治体系建设02分级卒中中心与救治网络体系建设推荐区域卒中中心/联盟由卫生主管部门统筹，医疗机构分级开展基础救治、静脉溶栓和血管内治疗I类推荐C级证据卒中单元改善卒中患者预后的关键组织形式，所有患者应尽早收入卒中单元I类推荐A级证据移动卒中单元（MSU）显著提高院前分诊准确率，缩短救治时间，改善功能预后II类推荐C级证据急救联动机制无缝对接转运机制区域卒中急救地图远程卒中系统建立无缝对接转运机制，确保患者快速转运至具备救治能力的医院覆盖1997个区县，构建"黄金1小时救治圈"为基层医院提供专业指导，促进优质资源下沉黄金1小时救治圈1997个区县区域卒中急救地图覆盖促进优质资源下沉院内绿色通道与质控目标45minDNT（入院到静脉溶栓）≥90%达标60→45min90minDPT（入院到股动脉穿刺）目标值120minDRT（入院到血管再通）目标值25min影像评估时间CT检查完成组建多学科协作卒中团队设立专用通道，整合急诊、影像、神经内科及介入团队资源，建立快速响应机制急诊-影像-神经内科/介入团队实时通讯确保各环节衔接时间控制在20分钟内，实现无缝转诊与快速决策远程影像评估系统辅助基层医院快速决策通过远程会诊平台缩短诊断时间，提升基层医疗机构卒中救治能力院前识别与急救转运03FAST与BE-FAST快速识别FFace面部微笑时一侧口角歪斜鼻唇沟不对称变浅AArms手臂平举双臂10秒一侧无法维持或提前下落SSpeech言语重复简单句子说话含糊或理解困难TTime时间记录发病时间立即拨打急救电话BBalance平衡突发行走不稳眩晕伴呕吐EEyes视力单眼或双眼视力丧失或模糊BE-FAST

提升后循环卒中及非典型症状识别率，减少漏诊现场急救处理与转运策略气道管理评估意识水平，呕吐者侧卧位防误吸，氧饱和度<94%时鼻导管给氧循环支持监测血压并记录双侧数值，避免快速降压；建立肘前静脉通路血糖调控<3.3mmol/L静脉推注50%葡萄糖40ml，>10mmol/L皮下注射短效胰岛素，目标7.8-10.0mmol/L禁忌处理禁止喂食喂水，避免强行降压，不推荐掐人中优先选择卒中中心优先选择能进行CT检查和静脉溶栓的卒中中心，确保患者获得最及时的影像学评估和溶栓治疗机会，缩短从发病到治疗的时间窗提前启动绿色通道救护车提前通知医院启动绿色通道，实现院前急救与院内救治的无缝衔接，减少院内等待时间，为静脉溶栓争取宝贵时机持续监护与评估转运途中持续心电监护，每15分钟评估NIHSS评分，动态监测神经功能变化，及时发现病情恶化并调整救治策略急性期评估与诊断流程04影像学评估流程首选检查所有患者均需完成的基础影像评估头颅CT平扫排除出血，评估早期缺血征象（豆状核模糊征、大脑中动脉高密度征）窄窗技术窗宽50HU、窗位30HU，提高微小病变检出率多模态影像关键更新CTP或MRI-DWI/PWICTA/MRADWI-FLAIR不匹配2023版指南新增核心评估工具评估缺血半暗带，适用于醒后卒中或发病>4.5小时患者明确责任血管闭塞部位，快速识别大血管闭塞（LVO）醒后卒中患者，DWI显示病灶而FLAIR阴性提示发病<4.5小时ANGEL-ASPECT研究证据基于CTP/MRI筛选的"组织窗内"患者，即使发病>6小时仍可从再灌注治疗中获益纳入标准梗死核心<70ml缺血半暗带>15ml比值>1.8诊断标准与病情评估症状持续≥24小时或影像证实，排除TIA与小卒中的模糊边界NIHSS评分0-42分量化神经功能缺损，≥6分提示大血管闭塞可能ASPECTS评分0-10分评估早期梗死范围，≥6分为取栓适应证TOAST分型按病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型及不明原因型大血管闭塞（LVO）定义颈内动脉末段、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞此类患者需优先启动血管内治疗流程静脉溶栓治疗更新054.5小时内标准溶栓方案阿替普酶（rt-PA）4.5小时内一线溶栓药物0.9mg/kg（最大90mg）给药方式：10%在1分钟内静脉推注，90%持续滴注1小时I类推荐A级证据严格监测出血风险及生命体征替奈普酶（TNK）核心更新0.25mg/kg（最大25mg）单次静脉推注，给药便捷I类推荐A级证据与rt-PA同等地位53%TNK血管再通率vs32%对照组安全性相当：症状性颅内出血约6%证据来源：EXTEND-IATNK研究、中国AcT研究DNT时间控制目标时间60分钟I类推荐A级证据使用TNK后DNT缩短效果：52分钟38分钟平均DNT从52分钟缩短至38分钟超时间窗与特殊人群溶栓超4.5小时溶栓关键更新发病4.5~9小时患者，经CTP/MRP证实存在缺血半暗带可考虑溶栓IIa类推荐B级证据醒后卒中关键更新DWI-FLAIR不匹配提示发病<4.5小时，可考虑静脉溶栓IIa类推荐B级证据高龄患者（>80岁）适用条件：发病≤3小时、NIHSS<25分决策建议：rt-PA仍可带来显著获益轻型非致残性卒中人群特征：NIHSS≤3决策建议：需谨慎评估获益风险比，不推荐常规溶栓合并房颤评估要点：轻中度房颤患者决策建议：仍可考虑溶栓，需个体化评估禁忌证要点既往颅内出血史、近3个月重大颅脑手术史收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg且药物无法控制活动性出血或严重凝血功能障碍替奈普酶剂量策略与对比TNKvsrt-PA核心对比剂量分层策略人群TNK剂量最大剂量证据等级LVO患者（桥接取栓）0.25mg/kg25mg

I类/A级

非LVO患者（发病≤3h）0.4mg/kg40mg

II类/B级

非LVO患者（发病3-4.5h）0.25mg/kg25mg

I类/A级

给药方式TNK：单次推注rt-PA：持续输注60分钟纤维蛋白特异性TNK更高，理论上减少脑出血风险便捷性TNK特别适合院前急救和转运场景注意0.4mg/kg剂量在中重度卒中（NIHSS≥6）中反而降低疗效，需严格剂量控制血管内治疗策略06前循环大血管闭塞取栓血管内治疗是AIS治疗的核心突破6小时内取栓标准责任血管：颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或M2段近段NIHSS评分≥6分，ASPECTS评分≥6分卒中前mRS评分0-1分推荐等级：I类推荐，A级证据6-24小时扩展窗符合DAWN研究标准：6-16小时，临床-影像不匹配符合DEFUSE-3标准：6-16小时，核心梗死<70ml，缺血半暗带/核心比≥1.816-24小时：符合DAWN研究标准可考虑血管内治疗推荐等级：I类推荐，A级证据（6-16h）；IIa类推荐，B级证据（16-24h）

关键更新桥接治疗优先原则符合静脉溶栓条件者，推荐rt-PA溶栓后桥接EVT（I类推荐，A级证据）不推荐跳过静脉溶栓直接取栓后循环与特殊人群取栓发病0-12小时符合ATTENTION或BAOCHE研究标准，推荐血管内治疗I类推荐A级证据发病12-24小时符合BAOCHE研究标准可考虑血管内治疗IIa类推荐B级证据关键标准伴意识障碍（GCS≤12分）或脑干/小脑功能障碍支架取栓联合抽吸技术推荐采用SWIM技术，提高首次再通率麻醉方式选择局部麻醉优于全身麻醉，可缩短手术时间取栓次数控制建议取栓次数≤3次，减少血管损伤风险血压维持目标血管再通后维持收缩压140-180mmHg，避免低于120mmHg抗血小板启动时机术后24小时启动抗血小板治疗（无禁忌证者）抗凝使用原则不推荐常规使用抗凝药物辅助治疗急性期血压与血糖管理07血压管理策略血压管理是急性期最关键的调控环节，2023版指南基于新证据推翻了早期强化降压观念溶栓/取栓前血压控制收缩压严格控制在<180mmHg，舒张压<105mmHg降低溶栓后出血转化风险血管再通后血压管理（核心更新）维持术后收缩压140-180mmHg（II类推荐，B级证据）避免收缩压<120mmHg，防止脑灌注不足BP-TARGET研究：强化降压（100-129mmHg）未降低颅内出血率ENCHANTED2/MT研究：强化降压（<120mmHg）致90天功能预后更差非溶栓患者血压管理收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，24小时内谨慎降压15%合并心衰、主动脉夹层等急症时需积极降压长期目标无合并症：<140/90mmHg合并糖尿病/肾病：<130/80mmHg血糖监测与调控血糖控制目标血糖>10mmol/L需胰岛素控制至7.8-10mmol/L高血糖病理机制诱导氧化应激、破坏血脑屏障、扩大梗死核心区监测频率溶栓/取栓患者每小时监测1次，稳定后改为4-6小时1次低血糖危害机制血糖<3.9mmol/L可诱发脑细胞能量代谢障碍，加重缺血半暗带损伤立即纠正措施口服葡萄糖或静脉推注给药方式避免静脉胰岛素快速降糖，优先皮下注射联合葡萄糖输注老年或衰弱患者可适当放宽血糖上限至11.1mmol/L肝肾功能不全者需减少胰岛素剂量既往糖尿病患者需延续基础胰岛素治疗并调整剂量抗栓治疗与神经保护08抗血小板与抗凝治疗抗栓治疗是急性期和二级预防的核心药物策略非心源性卒中抗血小板方案双抗21天方案阿司匹林+氯吡格雷联合21天，后转为单药长期维持（I类推荐，A级证据）适用人群轻型缺血性卒中（NIHSS≤3）或高危TIA（ABCD2≥4）替格瑞洛替代方案携带CYP2C19功能缺失等位基因者，替格瑞洛+阿司匹林优于氯吡格雷+阿司匹林（IIa类推荐，B级证据）心源性栓塞抗凝方案NOAC推荐房颤患者推荐新型口服抗凝药（I类推荐，A级证据）启动时机评估急性期不推荐立即启动抗凝，需评估出血转化风险溶栓后抗血小板启动时机静脉溶栓后静脉溶栓后24小时复查CT排除出血后方可启动抗血小板机械取栓后机械取栓术后无禁忌证者可在24小时内启动神经保护治疗7-14天+3个月丁苯酞序贯治疗方案发病后尽早启动静脉滴注7-14天后续口服软胶囊维持全程约3个月改善脑缺血区域微循环抑制神经细胞凋亡指南推荐用于急性缺血性卒中神经保护用药监测要点定期监测肝肾功能联合抗血小板药物时观察皮肤黏膜出血、黑便等出血倾向不可自行停药或调整剂量其他神经保护策略依达拉奉自由基清除，部分研究支持急性期使用低温治疗证据尚不充分，不推荐常规使用急性期并发症管理09脑水肿、出血转化与感染