中国颈动脉狭窄诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国颈动脉狭窄诊疗指南（2024年版）汇报人：神经内科/血管外科目录指南背景与流行病学病因机制与风险分层诊断与影像评估药物治疗策略外科与介入治疗中医辨证论治全程管理与随访01020304050607指南背景与流行病学01指南制定背景与核心定位规范诊疗流程，降低卒中风险，推动精准化、个体化诊疗路径的构建西医指南20%~30%颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的独立危险因素，约20%~30%的缺血性脑卒中由其引发中华医学会外科学分会血管外科学组制定，参考AHA/ASA2014指南及CREST、ACT临床试验结果，结合中国临床特点修订中医指南中华中医药学会发布（标准编号T/CACM1611-2024），遵循WHO指南制定流程与GRADE方法，纳入近10年高质量中医药循证证据核心目标规范诊疗流程，降低卒中风险，推动精准化、个体化诊疗路径的构建流行病学数据与疾病负担全球与中国患病率对比2.7亿中国颈动脉粥样硬化预估患病人数2亿中国斑块患病人群规模145缺血性脑卒中发病率/10万（2019年）全球与中国患病现状全球30~79岁人群颈动脉粥样硬化斑块患病率约21.1%，明显狭窄患病率约1.5%中国预估2.7亿人患有颈动脉粥样硬化，斑块患病率约20.15%患病人群约2亿，缺血性脑卒中发病率2019年为145/10万脑卒中已成为我国城乡居民首位死因人群特征脑卒中患者年轻化趋势明显，40~64岁劳动力人群占近50%危险因素控制率低，随人口老龄化患者将持续增加医疗负担沉重，防控形势严峻指南更新要点概览西医指南更新方向整合三维风险分层体系三维风险分层"症状-解剖-生物学"多维度综合评估不稳定斑块高风险认定不稳定斑块即使狭窄<50%仍列为高风险强化影像学评估手段多模态评估多模态评估与脑血流储备评估个体化血运重建策略个体化策略精准选择治疗方案中医指南更新方向优化核心证型体系4个核心证型明确主症、治法及方药新增特色疗法规范针灸规范针灸等特色疗法纳入标准纳入循证研究证据循证证据近10年高质量中医药研究提升指南综合质量可操作性科学性、实用性与可操作性病因机制与风险分层02病因与致病机制病变特点：主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始段90%以上动脉粥样硬化为主要病因其他病因慢性炎症性动脉炎纤维肌性发育不良颈动脉迂曲1栓塞机制斑块表面胆固醇结晶或粥样物质碎屑脱落，形成栓子至远端颅内血管2血栓-栓塞机制碎屑脱落后胶原等促凝物质暴露，血栓反复形成脱落3低灌注机制狭窄造成远端脑组织血流灌注不足4结构破坏机制动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿栓塞胆固醇结晶脱落形成微栓子，阻塞远端血管血栓形成胶原暴露激活凝血cascade，血栓反复脱落灌注下降狭窄远端血流动力学障碍，脑组织缺血结构损伤中膜撕裂形成夹层，内膜下血肿致急性闭塞关键术语与定义无回声/低回声斑块混合回声斑块钙化回声斑块颈动脉狭窄各种原因导致的颈动脉管腔变窄，动脉粥样硬化斑块为最常见病因病因：动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化（CAS）全身性动脉硬化在颈动脉的表现，是脑血管病独立危险因素定位：全身性动脉硬化局部表现稳定斑块不易受损或破裂启动凝血反应形成血栓的斑块，相对安全风险特征：低血栓倾向易损斑块高血栓风险具有血栓形成倾向的斑块，特征包括：斑块内出血薄/破裂纤维帽斑块炎症较大脂质核心症状性与无症状性狭窄症状性既往6个月内有以下一项或多项短暂性脑缺血发作（TIA）一过性黑矇患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中无症状性核心界定既往6个月内无上述症状，仅有头晕或轻度头痛头晕、轻度头痛不属症状性狭窄诊断依据需与TIA症状严格鉴别TIA临床特征1脑或视网膜局灶性缺血所致短暂神经功能缺损2一般1~2小时内恢复，不遗留神经功能缺损3影像学无急性脑梗死证据!单纯头痛、头晕不伴上述症状时不认为是TIA三维风险分层体系10%~15%症状性狭窄需紧急干预无症状性需系统评估排除隐匿性缺血症状性狭窄年卒中风险解剖维度NASCET标准分级分级狭窄程度轻度<50%中度50%~69%重度70%~99%完全闭塞100%生物学维度高分辨率MRI或超声评估斑块成分脂质核心>25%管腔面积纤维帽厚度<0.7mm斑块内出血（T1高信号）溃疡形成（深度>1mm）血清学标记物辅助判断炎症活动度症状维度10%~15%症状性狭窄年卒中风险无症状性需系统评估排除隐匿性缺血解剖维度（NASCET标准）分级狭窄程度轻度<50%中度50%~69%重度70%~99%完全闭塞100%诊断与影像评估03诊断标准与临床表现诊断依据影像学发现颈动脉斑块脑缺血症状体格检查年龄及危险因素缺血性卒中临床表现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语脑神经损伤、昏迷等神经功能缺失重度狭窄或闭塞可表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调体征与原则颈部血管杂音：重要体征，提示狭窄可能诊断原则：必须通过临床表现、体格检查和特殊检查的结合来确立初筛：颈部血管超声>230cm/s收缩期峰值流速（PSV）提示重度狭窄辅助指标：舒张末期流速（EDV）首选筛查方法颈部血管超声实时评估三项能力管腔狭窄程度斑块形态与回声特征血流动力学变化关键血流参数PSV收缩期峰值流速>230cm/s提示重度狭窄EDV舒张末期流速作为辅助诊断指标操作规范三项要求由经认证的超声医师完成检查测量位置应避开斑块最厚处取狭窄最严重截面的PSV和EDV作为主要指标精查：CTA与MRACT血管造影（CTA）空间分辨率高可达0.5mm，清晰显示钙化斑块及血管壁结构造影剂肾病风险eGFR<30ml/min/1.73m²时慎用磁共振血管造影（MRA）无需造影剂适用于肾功能不全患者钙化斑块显示较差对钙化病变敏感性不足可能高估狭窄程度重度狭窄时存在测量偏差选择原则：超声提示中度以上狭窄（≥50%）或斑块不稳定时，需行CTA或MRA进一步确认功能评估与金标准DSA仍为诊断金标准脑血流储备评估拟行血运重建者必须完成TCD联合CO₂激发试验反应性充血指数<1.6提示血流储备下降CTP/PWI灌注成像定量分析CBF、CBV、TTP，识别低灌注区域及"半暗带"数字减影血管造影（DSA）诊断金标准影像学诊断的金标准地位有创性检查卒中风险约0.5%~1.0%使用指征其他检查结果矛盾或需同时行介入治疗时使用药物治疗策略04抗血小板治疗阿司匹林首选药物，抑制血小板聚集，减少血栓形成风险氯吡格雷可作为替代或联合用药，适用于特定患者群体双联抗血小板短期联用需医生评估出血风险后决定注意事项长期服用需监测消化道出血风险药物不可擅自停用CAS术后需双联抗血小板至少3个月，之后改为单药长期维持所有颈动脉狭窄患者均需终身接受抗血小板治疗他汀类药物与降脂目标<1.8mmol/LLDL-C降脂目标即使血脂正常，存在明显狭窄的患者也常需服用他汀类药物他汀类药物双重作用降脂作用降低LDL-C水平稳定斑块稳定纤维帽，减少斑块破裂风险常用药物阿托伐他汀瑞舒伐他汀监测要求每3个月复查肝功能及肌酸激酶注意老年人及低体重患者副作用风险血压血糖管理与综合用药血压管理合并高血压者首选ACEI或CCB目标血压<140/90mmHg血压控制可延缓狭窄加重，但并非越低越好血糖管理糖化血红蛋白控制<7.0%部分新型降糖药具有血管保护作用辅助用药合并同型半胱氨酸升高者补充叶酸、维生素B族深海鱼油可降低同型半胱氨酸水平，延缓动脉硬化进程外科与介入治疗05手术指征必须手术干预有症状性狭窄≥70%无创检查狭窄度有症状性狭窄≥50%DSA狭窄绝对指征相对指征综合评估后建议手术无症状狭窄，无创检查狭窄度≥70%或DSA狭窄≥60%无症状狭窄<70%，但检查提示病变不稳定有症状性狭窄50%~69%，在经验丰富中心、预期寿命>5年特殊指征溃疡性斑块优先处理同侧溃疡性斑块≥50%即需考虑手术有症状且因果关系明确即使狭窄<50%伴明显溃疡性斑块也需处理CEA与CAS术式对比对比维度颈动脉内膜剥脱术（CEA）颈动脉支架植入术（CAS）适应人群狭窄≥70%症状性患者或≥80%无症状患者高龄、CEA禁忌或解剖结构复杂者围手术期卒中风险约2%~5%需评估栓塞风险术后用药长期单药抗血小板双联抗血小板至少3个月优势彻底切除斑块，远期通畅率高微创，无需全麻，恢复快局限需全麻，颈部切口远期再狭窄风险需监测选择原则CEA为首选，CAS作为备选；经颈动脉血运重建（TCAR）技术发展迅速术后管理与并发症防控术后24小时关键监测窗口期血压监测严密监控避免过高或过低神经功能密切监测功能变化并发症防控要点脑高灌注综合征：术后血压骤升需紧急处理切口血肿：观察呼吸是否受压脑神经损伤：关注声音嘶哑、吞咽困难远期支架内再狭窄：定期超声随访术后持续治疗继续抗血小板+他汀+危险因素控制，不可中断双联抗血小板治疗强化他汀降脂血压血糖等综合管理颈部制动与观察保持颈部制动，避免剧烈活动观察切口渗血及声音嘶哑情况密切监测神经功能变化，及时发现异常中医辨证论治06中医病因病机本虚标实疾病归属："眩晕""头痛""中风先兆""脉痹"范畴脏腑亏虚为本肝肾阴虚、精血不足年老体衰，颈部脉络失于濡养肝阳上亢化风动血加重脉络瘀阻痰瘀阻滞为标饮食不节损伤脾胃，痰湿内生情志失调气滞血瘀外感寒邪寒凝血瘀，痰瘀互结于颈部脉络虚实夹杂相互转化气血亏虚无力推动血行，加重血瘀痰浊内阻进一步耗伤气血，致虚者更虚、实者更实四大核心证型与方药证型主症治法代表方气血亏虚证头晕目眩动则加剧，面色㿠白，神疲乏力益气养血，荣脑通脉归脾汤加减痰浊瘀阻证头重如裹，胸闷脘痞，肢体麻木化痰祛湿，活血通脉半夏白术天麻汤合桃红四物汤气滞血瘀证头痛如刺固定不移，胸胁胀痛理气活血，通络止痛血府逐瘀汤加减肝肾阴虚证头晕耳鸣，腰膝酸软，视物模糊滋补肝肾，填精补髓杞菊地黄丸加减临证加减原则：结合年龄、病程、合并疾病灵活加减；兼风动加钩藤、石决明；兼寒邪加桂枝、细辛针灸与特色疗法针灸疗法适用于恢复期及后遗症期主穴风池百会颈夹脊内关足三里配穴气血亏虚→脾俞、胃俞痰浊瘀阻→丰隆、阴陵泉气滞血瘀→太冲、合谷肝肾阴虚→太溪、三阴交其他特色疗法中药穴位贴敷活血通络药物贴敷颈部及头部穴位中药熏洗活血化瘀方药熏洗颈肩部推拿按摩颈肩部肌群松解，改善局部血流中西医协同定位中医药作为OMT的补充与增效，与现代医学形成协同治疗体系他汀不耐受患者疗效不佳患者全程管理与随访07生活方式干预与危险因素控制核心生活方式干预严格戒烟避免二手烟，戒烟2年卒中风险明显下降，5年恢复至不吸烟水平低盐低脂饮食每日食盐<5g，饱和脂肪供能比<10%规律运动每周至少150分钟中等强度有氧运动控制体重保持良好心态，避免熬夜危险因素控制目标<140/90mmHg血压<7.0%糖化血红蛋白<1.8