中国侵袭性真菌病诊断与治疗指南（2024年版）

2026/07/26中国侵袭性真菌病诊断与治疗指南（2024年版）汇报人：感染科目录指南概述与更新背景诊断标准与分层体系实验室检测技术进展常见IFD诊疗更新特殊人群与耐药管理预防策略与临床实践010203040506指南概述与更新背景01指南发布概况与修订动因中国医疗保健国际交流促进会·中华医学会检验医学分会·世界华人医学真菌专业委员会指南注册：PRE2023CN392免疫抑制人群持续扩大CAR-T细胞治疗、BTK抑制剂等新型疗法广泛应用，IFD高危人群结构发生显著变化新型真菌病原体出现全球气候变暖促进新病原体进化，如河道红冬孢锁掷孢酵母被首次鉴定为人类感染病原传统诊断标准存在模糊地带既往指南对非典型影像学表现解读不足，未充分纳入PCR、mNGS等分子诊断技术抗真菌药物耐药率上升部分医疗单位曲霉唑类耐药率已超10%，耳念珠菌等耐药菌株流行趋势加剧IFD全球疾病负担常见病原体分布17.89%念珠菌13.01%毛霉8.94%曲霉6.5%肺孢子菌念珠菌血症死亡率40.4%欧洲CandidaIII研究总体死亡率63.6%热带念珠菌死亡率（最高）全球流行病学数据655万每年受威胁人数380万年死亡病例数250万直接归因死亡85.2%侵袭性曲霉病粗死亡率中国CAESAR2.0研究关键发现6.3%异基因造血干细胞移植患者IFD1年累积发生率48.28%归因死亡率指南核心更新框架诊断分层优化新增“拟诊”层级，完善三层诊断体系，提升早期识别能力与临床可操作性分子诊断纳入首次将PCR、mNGS/tNGS写入共识推荐，推动精准诊断技术规范化应用影像学量化明确CT特征性表现诊断标准，新增PET-CT疗效监测价值，实现影像评估标准化一线药物更新艾沙康唑、泊沙康唑成为IPA一线优选，优化侵袭性肺曲霉病初始治疗方案特殊人群规范ICU患者、儿童、移植受者专属诊疗路径，实现个体化精准管理耐药真菌管理新增突破性IFD个体化处理及新药应用推荐，应对耐药挑战诊断标准与分层体系02EORTC/MSGERC三层诊断体系诊断层级英文术语核心要求临床意义确定诊断Proven组织病理学或无菌体液培养/镜检阳性；真菌核酸检测阳性确诊依据，指导靶向治疗极似诊断Probable宿主因素+临床特征+微生物学证据（三者缺一不可）临床启动抗真菌治疗的充分依据拟诊Possible宿主因素+临床特征（微生物学证据不足）2024版新增，支持早期经验性干预宿主因素扩展临床提示：血液肿瘤患者几乎均属IFD高危人群，需常规纳入风险评估传统宿主因素严重粒细胞缺乏持续时间>10天，或异基因造血干细胞移植长期使用皮质类固醇泼尼松当量≥0.3mg/kg/d，持续>3周T细胞免疫抑制剂治疗90天内接受过相关治疗2024版新增宿主因素血液恶性肿瘤患者无论是否处于化疗期实体器官移植受者尤其移植后早期阶段接受B细胞免疫抑制剂治疗如BTK抑制剂（伊布替尼）III/IV级移植物抗宿主病累及肠、肺或肝临床特征与影像学标准特征性临床征象胸痛、咯血伴肺部浸润影（曲霉）持续发热、规范抗细菌治疗无效（念珠菌）急性呼吸衰竭伴弥漫性肺浸润（肺孢子菌）影像学量化标准更新征象对应IFD类型诊断权重反晕征毛霉病/曲霉病高度特征性空气新月征侵袭性肺曲霉病粒细胞恢复期特征性靶心征播散性念珠菌病肝脾受累特征性胸膜下楔形实变侵袭性肺曲霉病血管侵袭型特征性新增推荐PET-CT可用于疗效监测，减少侵袭性检查使用微生物学诊断证据确定诊断级证据无菌部位组织或体液真菌培养阳性组织病理学发现真菌成分新增：真菌核酸检测阳性（PCR/mNGS）极似诊断级证据血清G试验阳性（1,3-β-D-葡聚糖）血清/BALFGM试验阳性（半乳甘露聚糖）隐球菌荚膜多糖抗原（GXM）阳性真菌特异性PCR阳性（需2次或2个以上样本）拟诊级证据仅有宿主因素和临床特征微生物学证据不足但临床高度怀疑ICU患者专属诊断标准独立诊断标准针对非中性粒细胞减少的ICU成人患者制定独立诊断标准，突破传统框架限制弥补人群局限弥补既往IFD诊断标准主要基于血液病/移植人群的局限，覆盖更广泛ICU场景侵袭性念珠菌病ICU诊断确诊标准无菌部位培养/镜检阳性或核酸阳性深部念珠菌病临床诊断需满足宿主因素+临床特征+微生物标志物三要素侵袭性曲霉病ICU诊断确诊组织病理或无菌培养阳性侵袭性肺曲霉病临床诊断影像学特征+GM/PCR阳性气管支气管曲霉病临床诊断支气管镜下特征性表现+培养阳性实验室检测技术进展03传统检测方法优化直接镜检10%氢氧化钾涂片镜检快速初步判断六胺银染色肺孢子菌包囊检测金标准墨汁染色隐球菌快速筛查真菌培养仍是确诊"金标准"培养阳性后需进行但阳性率低，念珠菌血症血培养阳性率不足50%菌种鉴定和药敏试验血清学检测更新G试验灵敏度76.8%，特异度85.3%；不适用于隐球菌和毛霉检测GM试验血清GM用于粒细胞缺乏患者；BALF-GM用于非粒细胞缺乏及已启动抗真菌治疗患者GXM检测肺隐球菌病首选筛查手段分子诊断技术推荐PCR技术首次写入共识推荐，推荐连续2次或2个以上样本检测曲霉PCR联合GM试验可显著提高IPA早期检出率已启动抗真菌治疗者应重点关注PCR结果（GM敏感性可能降低）石蜡切片中疑似曲霉成分推荐行曲霉PCR检测mNGS/tNGS技术推荐用于常规检测阴性且治疗无效的疑难病例适用于地方性真菌（组织胞浆菌/球孢子菌）及耐药突变筛查tNGS靶向测序成本更低，适合基层推广临床建议：尽量在抗真菌治疗前完成样本采集，避免假阴性血清学检测干扰因素假阳性因素药物因素静脉输注免疫球蛋白等血液制品医疗因素纤维素膜血液透析宿主因素细菌菌血症样本因素采血管污染或过度操作方法学因素传统鲎试剂法干扰因素多假阴性因素药物干扰使用抗真菌药物（最常见原因）样本质量脂血或黄疸样本宿主状态非粒细胞缺乏患者GM敏感性不足结果矛盾处理原则血清学与镜检/培养结果不一致时，需综合评估感染分期、宿主免疫状态镜检/培养阳性但血清学阴性时，优先考虑是否存在假阴性干扰因素启动MDT多学科会诊机制常见IFD诊疗更新04侵袭性念珠菌病流行病学90%侵袭性疾病由5种念珠菌引起白念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌诊断要点真菌培养为确诊金标准G试验辅助筛查（数值越高临床意义越大）血液PCR检测敏感度高于常规血培养治疗推荐一线用药：棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）降阶梯：病情稳定且血培养转阴、敏感菌株可换用三唑类关键操作：确诊后尽快拔除留置导管眼部评估：念珠菌血症后7天内需行眼科检查（脉络膜视网膜炎发生率高达45%）侵袭性曲霉病一线治疗重大更新药物核心优势临床要点艾沙康唑肺组织浓度高、血药浓度稳定、CYP3A4抑制弱新一线优选，可静脉序贯口服泊沙康唑肺组织浓度远高于血浆、耐药风险低治疗谷浓度≥1mg/L，预防≥0.5mg/L伏立康唑近20年传统一线血药浓度波动大、DDI显著，需常规TDM耐药IPA处理Olorofim：针对唑类耐药曲霉特异性活性，获突破性疗法认定Fosmanogepix：独特细胞壁靶向机制，口服生物利用度>90%两性霉素B脂质体：唑类疗效不佳或合并毛霉感染时选用隐球菌病HIV相关隐球菌性脑膜炎分期治疗阶段药物方案疗程诱导期两性霉素B+氟胞嘧啶2-4周巩固期氟康唑400mg/d8周维持期氟康唑200mg/d至CD4>200/μL持续6个月控制颅内高压是降低死亡率的核心措施合并脑膜刺激征时需尽快行脑脊液检查GXM检测和墨汁染色为首选筛查手段尽早启动ART，但需警惕免疫重建炎症综合征马尔尼菲篮状菌病流行病学特征我国南方地区高发（广东、广西等）AIDS患者常见，CD4+T细胞计数通常极低临床三联征：发热、皮疹、肝脾肿大治疗推荐诱导期：两性霉素B脂质体（首选）巩固期：伊曲康唑口服维持期：伊曲康唑长期口服至免疫重建尽早启动ART促进免疫重建诊断提示血/骨髓培养阳性可确诊骨髓涂片可见细胞内酵母样孢子（腊肠状分隔）南方地区AIDS患者出现特征性皮疹需高度警惕肺孢子菌肺炎G试验及特异性PCR检测核心诊断手段BALF六胺银染色镜检确诊方法辅助评估指标血氧饱和度、乳酸脱氢酶水平治疗推荐方案病情方案疗程轻中度SMZ-TMP口服21天重症SMZ-TMP静脉给药+糖皮质激素21天替代方案泼尼松+克林霉素21天重症标准呼吸空气时PaO2≤70mmHg一级预防CD4+T细胞<200/μL时口服SMZ-TMP或氨苯砜特殊人群与耐药管理05艾滋病合并IFD侵袭性念珠菌病马尔尼菲篮状菌病侵袭性曲霉病隐球菌病肺孢子菌肺炎诊疗特殊性免疫缺陷程度深，症状更不典型需同时兼顾抗真菌治疗与ART，注意药物相互作用免疫重建炎症综合征需与感染加重鉴别耳念珠菌血流感染首选棘白菌素类毛霉病手术清创联合两性霉素BCD4+T细胞<50/μL患者需加强分子诊断（PCR、质谱）预防核心ART将CD4+T细胞提升至>200/μL并维持3个月，可显著降低感染风险儿童与移植患者四类核心药物唑类、棘白菌素类、多烯类、嘧啶类剂量个体化调整需根据年龄和体重调整剂量伏立康唑+TDM推荐用于儿童IFD治疗，但需常规TDM伊曲康唑耐受性口服液儿童早期耐受性良好肾移植曲霉病规范肾脏移植受者侵袭性曲霉病：14条推荐意见非白念珠菌感染占比升高，需根据药敏调整用药药物相互作用监测抗真菌药物与免疫抑制剂相互作用需重点监测早期高发窗口移植后早期（1个月内）为IFD高发窗口共同原则儿童与移植患者IFD管理核心个体化剂量核心原则密切TDM核心原则相互作用管理核心原则烧伤患者IFD烧伤面积烧伤面积＞50%TBSA或III度＞30%TBSAICU滞留时间住ICU时间＞2周侵入性操作持续时间＞48h（机械通气、导管留置等）抗菌药物使用广谱抗菌药物≥3种且＞5天诊断层级体系拟诊、临床诊断、确诊三层体系创面特征灰白霉斑、进行性坏死、豆渣样坏死诊断要点结合临床表现与微生物学证据分层诊断目标治疗需根据菌种选择药物，精准抗真菌创面清创创面清创与全身抗真菌并重纠正免疫抑制纠正免疫抑制状态是治疗基础耐药真菌与新药曲霉唑类耐药率上升部分单位超10%耳念珠菌三重耐药对三类一线药物均可耐药CHIF-NET首次鉴定泛耐药新病原体药物机制优势Olorofim抑制DHODH对唑类耐药曲霉活性高Fosmanogepix抑制Gwt1口服生物利用度>90%，DDI少瑞扎芬净抑制葡聚糖合成半衰期133h，每周1次给药艾瑞芬净抑制葡聚糖合成口服生物利用度高，协同作用强药物浓度调整换药策略药敏指导预防策略与临床实践06分层预防策略预防性用药原则：根据病原体流行病学特征和患者免疫状态个体化选择一级预防与二级预防分层策略一级预防未发生IFD前启动预防CD4+T细胞<200/μL：口服SMZ-TMP预防肺孢子菌肺炎高危AIDS患者（南方地区）：警惕马尔尼菲篮状菌感染非高危AIDS患者：仅需ART和免疫重建，无需常规一级预防二级预防IFD治愈后防复发持续抗真菌维持治疗直至免疫重建隐球菌病：氟康唑维持至CD4>200/μL持续6个月马尔尼菲篮状菌病：伊曲康唑维持至免疫重建临床实践建议优先排查三大高发类型肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎、侵袭性肺曲霉病医保覆盖项目优先使用经济受限患者推荐阶梯式检测抗真菌治疗前完成样本采集避免假阴性结果影响诊断准确性治疗7天后复查CT及血清学