中国热射病诊疗指南（2024年版）

临床诊疗指南解读中国热射病诊疗指南（2024版）解读临床诊疗指南解读·2024版DATE2026年07月内容导览01定义分型热射病核心概念与经典型、劳力型鉴别02病理机制热损伤级联反应与致死三联征03诊断评估诊断三要素、危险分层与HSSS评分04院前急救黄金降温窗与现场六步法05院内治疗十早一禁原则与器官功能保护06预防康复高危人群防护与返岗评估定义分型每年超10万急诊病例，重症死亡率高达30%掌握定义与分型，是精准识别热射病的第一步01流行病学严峻形势全球气候变暖叠加人口老龄化，热射病防控形势日益严峻10万+年急诊就诊人数20%~30%重症患者死亡率14.9天历史最高年均高温日数发病后30分钟内有效降温<10%病死率延迟降温超过2小时>80%病死率50岁以上合并基础疾病者病死率可达70%以上，南方夏季WBGT超标天数较20年前增加17%VS经典型热射病特征起病隐匿，病死率更高——老年与慢性病患者的高危警报发病机制与高危人群核心机制环境高温高湿→散热效率下降→核心体温被动升高高危人群老年人（65岁以上发病率青壮年2.7倍）、婴幼儿、孕妇、慢性病患者、长期卧床及肥胖者起病特点隐匿渐进，早期仅纳差、乏力、精神萎靡，极易被忽视46.5℃核心体温峰值并发症易合并呼吸循环衰竭，病死率高于劳力型流行病学占热射病病例35%~40%，夏季梅雨季节高发体征皮肤干热发红、绝大多数无汗警示：老年人群发病率是青壮年2.7倍，夏季梅雨季节需重点防范劳力型热射病特征高强度体力活动下，产热骤增至基础代谢的10~15倍，远超散热极限高危人群户外建筑工人消防员运动员军训官兵快递员起病急骤与临床特征起病急骤常于高强度作业后数小时内发病，进展极快临床特征早期大量出汗后转为无汗，皮肤可湿冷，心率可达160~180次/分标志性并发症78%横纹肌溶解发生率风险5000U/L肌酸激酶（CK）常超风险肌红蛋白大量释放可堵塞肾小管，诱发急性肾损伤中暑谱系与鉴别要点出现意识障碍，即从普通中暑升级为热射病的警报ICD-11T67.0热痉挛→热衰竭→热射病中暑谱系鉴别要点鉴别维度轻度中暑热衰竭热射病核心体温＜39℃38.5~40℃≥40℃神经系统头晕、恶心头痛、烦躁意识障碍、抽搐、昏迷出汗情况大量出汗大汗后减少无汗或冷汗器官损伤无轻度假性肾损伤肝肾功能异常、DIC、MODS死亡率＜1%低20%~80%意识障碍是分水岭病理机制体温每升高1℃，器官衰竭风险增加2.3倍理解病理生理，才能把握救治窗口02体温调节功能崩溃36.5~37.5℃正常核心体温60%环境湿度阈值10~15倍产热激增倍数劳力型热射病运动产热过载持续高强度运动，产热可达基础代谢10~15倍散热超负荷散热系统超负荷运转核心机制产热远超散热能力，突破代偿极限经典型热射病汗腺退行性减退老年人汗腺功能下降药物影响抗胆碱能药物/抗组胺药物干扰散热核心机制散热功能先天或后天不足，同等热负荷下更易失代偿湿热环境是热射病的"催化剂"，湿度比温度更致命VS直接细胞热毒性损伤热射病的本质是"全身细胞在高温下被灼伤"42℃蛋白质变性临界阈值热毒性损伤的级联反应01蛋白质变性热休克蛋白表达不足→蛋白质构象失保护02酶活性丧失细胞骨架崩解/信号通路中断03细胞膜通透性增加离子梯度失衡/钙离子内流触发凋亡级联04线粒体功能障碍电子传递链中断/ATP合成停止05血管内皮细胞损伤内皮完整性破坏/微循环障碍06凝血系统激活内皮损伤暴露胶原→为DIC埋下伏笔系统性炎症风暴触发机制：DAMPs释放→细胞因子风暴高温损伤细胞释放DAMPs（HSP70/HMGB1）免疫激活单核-巨噬细胞大量释放促炎因子风暴形成IL-6升高10~20倍，TNF-α/IL-1β显著升高炎症因子正常水平热射病时变化IL-6低水平升高10~20倍TNF-α低水平显著升高IL-1β低水平显著升高级联后果：血管扩张→灌注不足→内毒素移位血管扩张通透性↑→有效循环血量急剧下降缺血再灌注组织灌注不足→炎症加重肠黏膜缺血细菌与内毒素移位入血→脓毒症样反应致死三联征高热→DIC→MODS高热驱动炎症→炎症驱动凝血紊乱→凝血紊乱加重器官缺血体温每升高1℃，器官衰竭风险增加2.3倍高热始动因素体温每升高1℃，器官衰竭风险增加2.3倍DIC核心枢纽内皮损伤→凝血激活→因子消耗→微血栓+出血；约45%患者合并，提示预后不良MODS终末表现脑、肝、肾对高温最敏感，依次或同时衰竭打破其中任何一环，都能显著改善预后；降温是所有干预的基石特殊器官损伤路径横纹肌溶解与脑水肿，是劳力型与经典型热射病的标志性区别"横纹肌溶解与脑水肿，是劳力型与经典型热射病的标志性区别"CK监测与早期凝血功能评估不可延误横纹肌溶解劳力型标志性损伤，肌细胞破坏后肌红蛋白大量释放，堵塞肾小管诱发急性肾损伤CK监测是核心指标凝血功能紊乱内皮损伤→组织因子途径激活→凝血因子Ⅶ/Ⅶa复合物形成→外源性凝血瀑布→消耗性凝血病→DIC中枢神经系统损伤高热直接损伤脑细胞+脑水肿+颅内压升高，可遗留永久性神经功能缺损小脑浦肯野细胞对高温高度敏感急性肾损伤25%~35%

劳力型和

5%

经典型出现急性少尿型肾衰竭，肌红蛋白管型形成是主要机制肝损伤重度肝损伤是劳力型热射病的重要特征，表现为乏力、纳差、巩膜黄染转氨酶可急剧升高诊断评估先处置后确诊，不因等待体温测量延误黄金时间诊断是救治的起点，分层决定处置级别032024版诊断三要素先处置后确诊—有高温暴露史伴意识障碍，无论体温是否测得，立即启动急救热暴露史高温环境或剧烈体力活动史核心体温≥40℃须直肠或膀胱测温，严禁腋温/额温枪中枢神经障碍谵妄、抽搐、昏迷、行为异常降温后体温可低于40℃，临床表现仍符合者按热射病处置；不典型病例警惕：体温可不高、环境可常温、运动可不剧烈，排除其他原因后仍需诊断院前快速识别法"一问二看三摸"快速识别法一问：询问发病环境明确高温暴露史（户外作业、密闭空间、独居无降温设施等）二看：观察意识状态与皮肤表现意识改变是核心预警信号，经典型多皮肤干热发红，劳力型可皮肤湿冷三摸：触摸皮肤温度感知异常高热简化流程适合院前快速筛查"烫、晕、晃、乱"四项预警信号烫内感由内而外地发烫核心体温已达危险水平晕头晕目眩脑组织受热损伤影响晃步态不稳如醉酒，极度疲劳神经系统功能障碍乱面部潮红或发白，恶心呕吐、心慌气短、腹痛腹泻多器官热损伤表现临床分期标准38~39℃前兆期持续时间

＜1小时及时干预可阻断进展＞39℃进展期数十分钟至数小时此期干预显著改善预后＞40℃衰竭期持续恶化预后极差进展期是临床干预的"黄金窗口"，一旦错过即进入不可逆的衰竭期前兆期症状非特异性，极易被忽视或误判为普通疲劳从进展期到衰竭期可在数十分钟内完成跨越，时间敏感性极高衰竭期死亡率高达85%，预后极差危险分层与ICU指征分层体温核心特征处置层级轻度/中暑先兆＜38.5℃大汗、口渴、头晕、乏力急诊留观中度/热衰竭38.5~40℃心率增快、血压下降、明显脱水急诊强化治疗重度/热射病≥40℃意识障碍、器官损伤、凝血异常必须收入ICUICU转入六项硬指征意识障碍：GCS≤12分或昏迷呼吸衰竭：需机械通气血流动力学：不稳定或休克多器官损伤：急性肾损伤/肝衰竭/DIC横纹肌溶解：CK＞5000U/L持续高热：降温效果不佳鉴别诊断要点发热原因不明+意识障碍+高温环境/剧烈运动暴露，应首先考虑热射病热射病鉴别诊断对照表混淆疾病相似点鉴别关键感染性发热/脓毒症高热、意识障碍、休克无高温暴露史，有感染灶，降钙素原（PCT）显著升高脑血管意外/脑卒中意识障碍、偏瘫无高热（早期），头颅CT/MRI可鉴别恶性高热高热、肌肉强直有麻醉药物接触史，呼气末CO₂急剧升高抗精神病药恶性综合征高热、意识障碍有抗精神病药物使用史，肌强直、CK升高癫痫持续状态意识障碍无高温暴露史，热射病抽搐继发于高热甲亢危象高热、心动过速有甲亢病史，甲状腺肿大临床诊断黄金法则：高温暴露史+意识障碍是排除其他疾病的关键线索院前急救每延迟10分钟降温，死亡率上升8%院前急救质量直接决定患者生死04黄金降温窗30分钟启动时间39℃目标体温47%生存率提升发病后30分钟内启动有效降温，病死率降至10%以下降温启动时间与病死率对比时间就是生命——降温启动每延迟10分钟，死亡率上升8%现场急救六步法现场急救六步法01迅速转移脱离热环境，室温

20~25℃02脱去衣物最大暴露皮肤促进散热03冷水擦拭15~20℃

水，重点颈/腋/腹股沟，风扇吹风04冰袋冷敷颈动脉/腋窝/腹股沟大血管区05气道管理不清者侧卧，清口腔防误吸06持续监测体温/意识/脉搏/呼吸，骤停即CPR意识的改变是启动急救流程的最高指令基于六步法操作规范，强调意识判断在整个院前急救流程中的核心触发作用——患者意识状态的改变是识别病情恶化、启动系统性急救干预的首要依据。降温措施分层推荐冷水浸浴为院前有条件时的首选降温手段Ⅰ级推荐（首选）冷水浸浴降温：患者颈部以下浸入

10~20℃

冷水，10~20分钟

内核心体温可降至安全范围Ⅱa级推荐（无条件时首选）全身冰水擦拭+持续风扇吹风：蒸发散热实现快速降温，效果仅次于冷水浸浴，适合绝大多数院前场景辅助措施冰袋敷大血管区域

仅作辅助，不推荐单独使用，单独使用降温速度慢，达不到黄金窗要求不推荐氯丙嗪等药物降温影响血压监测，增加循环不稳定风险禁止酒精擦浴酒精可经皮肤吸收导致中毒不推荐过度补液意识不清者严禁喂水喂药846法则全程规范8项预防措施避开高温时段10:00~16:00及时补水500~1000ml/小时合理作息避免过劳穿着透气浅色衣物关注老幼老人与婴幼儿热适应训练户外工作者保持通风环境通风勿留车内密闭空间4个预警信号烫内感由内而外地发烫，核心体温急剧上升晕头晕目眩，脑组织受热损伤晃步态不稳，极度疲劳及神经功能紊乱乱面部潮红或发白，恶心呕吐、心慌气短，循环衰竭前兆6步现场急救1脱离热环境→2脱去衣物→3冷水降温→4冰袋辅助→5气道管理→6持续监测846法则将预防、识别、急救串联为闭环，是热射病院前管理的行动纲领转运输送与监测要点01专业评估即使症状缓解仍须送医，部分脏器损伤具有延迟性02信息联动院前与院内提前通报核心体温、意识状态与已采取的降温措施03CPR途中心跳呼吸骤停立即实施，不要因等候到达医院而中断抢救降温第一，转运第二——在转运途中持续降温，不因移动而中断"三个立即"自我急救立即停止运动立即脱离高温环境立即做降温处理意识不清者处置置于侧卧位，头歪向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息严禁给意识不清患者喂水、喂药或喂食，避免呛咳窒息院内治疗规范治疗可使重症死亡率从30%降至20%以下十早一禁是院内救治的行动纲领05十早一禁全览十早·前5项早降温1h内核心体温<39℃，2h内<38.5℃早补液快速恢复有效循环血容量，纠正分布性休克早镇静控制躁动抽搐，降低脑氧耗，防治继发性脑损伤早插管意识障碍或气道保护反射消失者尽早建立人工气道早抗凝内皮损伤激活凝血瀑布，早期阻断DIC进展十早·后5项早补凝纤维蛋白原<1.5g/L及时补充冷沉淀早抗感染肠道屏障破坏致内毒素移位，72h预防性抗感染早抗炎控制炎症风暴，减轻SIRS介导组织损伤早血液净化清除炎症因子与肌红蛋白，纠正内环境紊乱早胃肠管理24h内启动肠内营养，保护肠道屏障一禁凝血功能障碍时，禁止任何手术操作和有创干预·规范治疗可使重症死亡率从30%降至20%以下院内体温精准管控快速降温—维持—评估，构建结构化体温管理闭环核心技术优势血管内降温水温10~15℃，目标降温速率0.3~0.5℃/min，较冰毯快1.8倍血液净化严重高热（＞41℃）合并急性肾损伤、高钾血症、严重酸中毒者，尽早行CRRT，透析液温度35~37℃直接降低血温胃肠灌洗20~25℃无菌生理盐水反复灌洗胃腔或直肠，通过内脏黏膜散热静脉冷液快速输注4℃生理盐水或乳酸林格液，成人初始1000ml/h，既降温又纠正脱水"8-4-6"体温管理策略018小时快速降温入院后第一阶段，力争核心体温迅速脱离危险区024小时维持第二阶段保持目标温度，防止反跳性高热036小时评估第三阶段评估降温效果，调整后续方案抗休克与液体复苏"分布性休克是热射病的特征性循环障碍——有效血容量不足与血管广泛扩张并存"首选生理盐水/乳酸林格液1000~2000ml初始1~2小时输注>0.5ml/kg·h尿量目标个体化补液与风险控制老年患者补液速度较青壮年降低20%心衰风险警惕补液过多致心衰/肺水肿，尤其老年与心功能减退患者血管活性药物药物选用原则去甲肾上腺素补液后收缩压仍＜90mmHg时首选，维持灌注压多巴胺（禁用）避免使用——增加心肌耗氧，加重心律失常凝血功能管理凝血阶段血小板（×10⁹/L）PT（秒）纤维蛋白原（g/L）D-二聚体高凝期正常/轻度下降正常正常升高消耗性低凝期＜50＞25＜1.5显著升高纤溶亢进期重度下降极度延长＜1.0极高热射病凝血功能障碍的本质是"继发性获得性凝血功能障碍"，呈动态演变过程；约45%合并DIC，是预后不良的强烈信号凝血因子补充纤维蛋白原＜1.5g/L时补充冷沉淀；血小板＜50×10⁹/L或有活动性出血时输注血小板悬液抗凝时机高凝期小剂量低分子肝素预防微血栓形成；消耗性低凝期以补充凝血因子为主脑保护与神经功能维护亚低温治疗24小时，可使脑水肿发生率降低35%亚低温治疗目标体温36℃维持24小时降低脑代谢率、稳定血脑屏障抑制细胞凋亡降颅内压策略甘露醇20%125~250ml快速静滴，每6~8小时一次呋塞米20~40mg静推，与甘露醇协同抬高床头30°，头颈中位位利静脉回流镇静镇痛丙泊酚4~6mg/kg/h静脉泵入，降低脑氧耗25%躁动抽搐时地西泮10~20mg静推避免过深镇静影响神经功能评估多器官功能支持肾功能保护CRRT启动肌酐>300μmol/L尽早启动，急性肾损伤逆转率61%监测预警监测尿量、尿色，浓茶色/酱油色尿为肌红蛋白尿警示

避免肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素）肝功能保护重度肝损伤劳力型热射病重要特征动态监测动态监测ALT、AST、总胆红素保肝辅助保肝药物辅助，维持肝脏灌注感染防控72h预防性使用抗生素VAP防控呼吸机相关性肺炎从28%降至9%内毒素移位肠道屏障破坏后内毒素移位是感染主要来源营养支持24h内启动肠内营养，热量25~30kcal/kg/d肠道屏障保护早期肠内营养保护肠道屏障感染风险降低感染风险降低38%预防康复预防永远胜于治疗，康复决定生存质量从识别高危到安全返岗，闭环管理是关键06高危人群精准画像环境-行为高危群体户外高温作业者建筑工人、环卫工、快递员、消防员、军训官兵高强度运动者马拉松跑者、足球运动员密闭空间暴露者车间工人、长时间停留车内人员生理-病理高危群体老年人汗腺数量与功能较年轻时下降约三分之一，对高温感知迟钝婴幼儿代谢旺盛产热多，体表面积大受热面积大，体温调节中枢未发育完善孕妇、肥胖者、慢性病患者BMI＞30；糖尿病、慢性心衰、帕金森病用药风险人群利尿剂、β受体阻滞剂、抗胆碱能药、抗组胺药均可干扰体温调节或水合状态有时候中招的不是最能出汗的，而是最不出汗的846法则预防措施8项措施4大维度6类人群"预防永远胜于治疗，8项措施构筑热射病第一道防线"环境调控避开高温时段上午10点至下午4点减少户外活动，连续户外作业不超过1小时环境控制室内空调25~27℃，间断通风，不因省电不开空调个体防护科学补水每小时500~1000ml凉白开或电解质饮料，少量多次，不等口渴合理着装浅色宽松透气衣物，宽檐遮阳帽与太阳