中国人工关节置换术围手术期管理指南（2023年版）

2023年版中国人工关节置换术围手术期管理指南（2023年版）深度解读从术前评估到长期随访——构建围术期全流程管理闭环汇报人骨科日期2026年07月课程导览01指南总览时代背景、核心框架与ERAS理念02术前评估全身系统评估与风险分层标准化03术中管理微创理念、假体选择与骨松防护04术后康复分阶段功能重建完整路径05并发症防控感染、血栓、脱位三大核心策略06长期随访终身关节保护与骨松慢病闭环围术期管理01指南总览一部指南，重塑围术期管理标准老龄化浪潮下，关节置换如何更安全、更高效？老龄化浪潮下的关节置换需求2.8亿60岁以上人口老龄化加速100万年手术量预测未来十年15%-20%年均增速TKA/THA患病率攀升膝骨关节炎在老年人群中患病率高达60%至80%，终末期患者非手术治疗无效后只能依赖关节置换医疗负担手术量年均增长15%至20%，已成为骨科最常见的大手术之一，医疗经济负担巨大管理挑战围术期管理标准化、同质化提出紧迫要求——如何在保障安全的前提下提高效率、缩短住院时间、降低并发症传统围术期管理的碎片化困局碎片化管理是并发症高发的根源筛查盲区术前筛查局限于关节病变，常规忽略骨密度与骨代谢评估协作断裂骨科、麻醉科、康复科、内科各自为政，缺乏统一围术期路径管理断层康复方案"一刀切"，无视骨质、年龄、基础疾病差异出院随访仅关注关节功能，长期骨松慢病管理空白地区与医院层级差异显著，高标准统一推行困难指南多参考国外文献，国内高质量围术期研究缺乏2023版指南的发布背景与使命发布时间2023年12月发布机构中华医学会骨科分会核心文件《中国髋、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识》标准日间手术患者

24小时

内完成入出院特殊病例住院不超过

48小时01开展模式与团队建设02门诊初筛标准03围手术期全流程管理04出院后随访与质量评估规范手术流程与管理标准，缩短住院时间，降低治疗费用，提高手术质量与患者满意度VSERAS理念的起源与发展脉络1997年丹麦哥本哈根大学H.Kehlet教授首次提出ERAS（加速康复外科），最初应用于胃肠道手术并取得突破性进展ERAS发展演进降低应激反应核心理念减少并发症提高安全性与满意度髋膝关节置换四大重点提高手术操作技术、优化围术期管理减少创伤和出血优化疼痛与睡眠管理预防感染和VTEERAS不是单一技术，而是贯穿术前、术中、术后的系统化康复方案，需要多学科团队密切配合指南核心框架与解读路径构建围术期管理全流程闭环指南总览建立时代背景与核心框架认知术前评估全身系统筛查与风险分层标准化术中管理微创理念、假体选择、血液管理与骨松防护术后康复从急性期到功能进阶的分阶段路径并发症防控感染、血栓、脱位三大风险的识别与干预长期随访终身关节保护与骨松慢病管理闭环让每一例置换都经得起时间检验围术期管理02术前评估精准评估是安全手术的第一道防线从全身系统到关节局部，构建标准化筛查体系术前评估的六大管理漏洞经过科室既往病例复盘，当前围术期管理存在六项共性漏洞，是本次培训需统一整改的核心问题漏洞一术前骨密度筛查普遍缺失仅关注关节病变，不清楚患者基础骨量水平漏洞二认知存在严重误区忽视骨长入融合漏洞三抗骨松药物围术期使用随意无标准化用药流程漏洞四骨松患者术中无针对性防护假体周围微骨折风险升高漏洞五术后康复方案无差异化过早负重诱发假体微动漏洞六出院后骨松慢病管理空白远期风险居高不下心血管系统的精准评估心血管安全是手术的第一道门槛心血管关键阈值高血压收缩压控制<180/110mmHg；合并糖尿病者标准更严格心肌梗死6个月内绝对禁忌；围术期心梗死亡率高达50%围术期管理要点心力衰竭稳定控制>1个月；术前必查心电图与心脏超声EF值心律不齐永久性房颤可手术，需心内科协同制定抗凝桥接方案围术期高血压维持给药不间断，术后优先恢复口服；术前停用利尿剂防低血钾呼吸与内分泌系统的评估要点呼吸系统评估肺功能3项核心阈值1秒率≥70%，1秒量≥1L，MVV≥50%无肺功能检查条件时查肺部CT及血气分析作为替代方案PCO₂>45mmHg——关键预警线提示术后肺部并发症高风险，需优先改善呼吸功能术前呼吸道问题者戒烟+支气管扩张药物+吸入激素治疗+制定术后早期活动计划内分泌系统评估空腹血糖控制目标空腹

<8.3mmol/L，餐后2小时

<11.1mmol/L血糖波动大或空腹>10mmol/L短期胰岛素泵强化治疗，确保手术日晨达标术中用药原则避免糖皮质激素，优先选择胰岛素或长效口服药平稳控糖肺功能和血糖，是用数据说话的硬指标血液、凝血与感染筛查标准血液系统血红蛋白男性<120g/L、女性<110g/L

需术前纠正血小板<100×10⁹/L

需排查血液疾病凝血管理华法林提前

5至7天

停药，低分子肝素桥接新型口服抗凝药如利伐沙班，停药

24至48小时感染筛查血沉ESR<20mm/hC反应蛋白CRP<10mg/L感染防控隐匿感染排查ESR/CRP升高须排查牙周炎、泌尿系感染、皮肤破损等，感染控制后方可手术预防性抗生素术前

30分钟

预防性使用头孢类抗生素骨质疏松筛查的必要性65%60岁以上关节置换患者合并骨质疏松或骨量减少术前应常规筛查骨密度（双能X线）与骨代谢标志物，明确基础骨量水平，分层制定管理方案；骨质疏松患者术前即应启动钙剂与维生素D补充，为术后骨整合奠定基础忽视骨量筛查，等于给假体埋下定时炸弹高危后果骨骼承载力差、骨愈合慢假体松动、假体周围骨折、术后持续疼痛的独立高危因素管理逻辑手术换假体，药物补骨量，康复减应力——三者协同缺一不可认知误区关节置换≠忽视骨量，假体需自体骨长入融合疏松骨床犹如沙地打地基关节局部评估与手术指征判定影像学评估负重位X线评估关节间隙、骨质增生、力线异常CT判断髋臼或股骨髁骨质缺损（复杂病例）MRI评估骨髓水肿及软组织病变功能评估关节活动度膝关节屈曲、髋关节外展内旋范围肌肉力量股四头肌、臀中肌肌力分级VAS评分≥7分重要手术指征日常功能行走距离、上下楼能力记录手术指征与禁忌适应症晚期骨关节炎、类风湿等致严重疼痛、功能受限、畸形，保守治疗无效绝对禁忌活动性感染、严重心肺功能障碍、神经肌肉疾病无法康复相对禁忌过度肥胖、严重骨质疏松需个体化评估围术期管理03术中管理手术台上的每一个决策，影响术后二十年微创理念、精准操作与个体化假体选择微创操作理念的核心内涵微创绝非仅仅是"小切口"，而是一整套以减少软组织损伤、保护血管神经为目标的系统操作理念入路选择与神经保护髋关节前外侧入路需保护股外侧皮神经；后外侧入路充分暴露后方结构膝关节髌旁内侧/外侧入路，据病情与习惯个体化选择神经保护要点确认坐骨神经与腓总神经走行，避免牵拉损伤术中止血策略电凝与超声刀联合使用，保障术野清晰局部止血药最大限度减少出血缝合与术后处理皮内缝合可吸收缝线，减少瘢痕形成减张缝合张力较大切口使用，降低切口并发症加压包扎术后弹力绷带固定，促进愈合假体选择与固定方式的个体化决策没有最好的假体，只有最适合患者的假体假体类型与固定方式对比骨水泥固定型术后即可部分负重；适用于高龄、骨质较差、预期活动量低的患者非骨水泥固定型（生物型）依赖骨长入实现远期稳定；适用于年轻、骨质良好、活动需求高的患者；术后需遵医嘱延迟负重膝关节假体选择根据病变累及范围决定表面置换或全膝关节置换；精确重建胫股关节和髌股关节的对合关系材料学进展生物相容性显著提升，使用寿命可达15至20年；磨损率大幅降低固定方式决策压配式、骨水泥固定或生物固定；需结合术中骨质条件和假体设计特性综合判断个体化决策要点骨水泥固定型高龄、骨质差、活动量低→术后部分负重非骨水泥固定型年轻、骨长入稳定、活动需求高→遵医嘱延迟负重膝关节假体选择病变范围决定置换方式；精确重建胫股、髌股关节对合材料学进展生物相容性提升，寿命15-20年，磨损率大幅降低固定方式决策压配式/骨水泥/生物固定→结合骨质条件与假体设计综合判断围术期血液管理与液体策略零平衡输液理念是减少心肺并发症的关键氨甲环酸(TXA)常规应用有效减少术中术后出血，降低输血需求，而输血本身是VTE的独立危险因素限制性液体输注总量控制＜1500ml，晶体液维持1至3ml/kg/h，目标液体"零平衡"失血分级补液方案失血＜10%补晶体液，20%至50%输注红细胞，＞100%需红细胞+血浆+血小板联合输注过多液体输注危害损害内皮细胞糖萼、增加血管通透性致肺间质水肿、增加肝细胞损伤、引发稀释性凝血功能障碍骨质疏松患者的术中特殊防护骨松患者骨质内部骨小梁稀疏断裂，骨骼看似完整实则内部空虚脆弱——犹如将金属假体嵌入疏松空洞的墙体术中防护三要点01调低器械敲击力度轻柔操作替代暴力敲击，最大限度保护残余骨量02严格把控深度与角度扩髓和假体植入时避免穿透薄弱骨皮质，预防假体周围骨折03选择合适假体类型与固定方式骨松严重者优先考虑骨水泥固定以增加即刻稳定性手术室团队需将骨松患者列为术中高危人群，术前进行专项交底，统一操作规范与力度控制围术期管理04术后康复手术成功只是起点，科学康复决定终点从术后6小时到3个月，每一步都精准规划ERAS方案带来的循证获益ERAS方案可使术后并发症发生率降低30%以上AAOS2026关键循证指标1-3天住院时间vs传统4-12天20.4h首次下床vs传统42.8h24h疼痛评分改善起持续改善92.1%患者满意度vs传统78.4%多模式镇痛方案减少阿片依赖循证获益详情并发症降低30%以上AAOS2026年报道住院时间1-3天再入院率未增首次下床20.4小时术后24h内启动康复疼痛评分改善48h与7天持续改善满意度提升近15个百分点赋能早期进食活动术后急性期康复方案术后第一个24小时，决定整个康复进程的速度术后6-24小时启动基础训练踝泵运动踝关节主动屈伸，促进血液回流，预防深静脉血栓股四头肌等长收缩每次维持

5-10秒，每日

2-3组臀肌等长收缩与股四头肌训练交替进行，同样维持

5-10秒术后1-2天扩展主动活动膝关节按摩、髌骨滑动（耐受范围内）健侧下肢全范围主动活动术后3-4天被动活动与器械辅助患侧髋、膝关节被动活动外侧入路

屈髋≤30°，后侧入路

屈髋≤10°，避免内收内旋CPM机辅助训练起始

0°-40°，每日递增

10°，逐步至

90°第一个24小时决定康复速度——启动越早，恢复越快术后第2周至第3个月：功能重建黄金窗口期第二周到第三个月是功能重建的黄金窗口期不负重期·术后第2周强化患侧主动运动全程保持不负重，改善关节活动度，增强耐力体位进阶床上半坐→端坐→床边站立→30°

至90°

电动直立床站立转移训练床-椅、床-轮椅间安全转移，患侧避免过度负重全程搀扶患侧避免过度负重，需人全程搀扶负重过渡期·术后第3周至3个月负重标准骨水泥型术后即可部分负重；非骨水泥型从足尖点地或

20%至30%

体重开始步态训练助行器→手杖逐步过渡，纠正代偿步态，强化臀中肌与腓肠肌力量上下台阶健腿先上、患腿先下，台阶高度从

10cm

逐步提升至

20cm功能进阶训练与目标设定膝关节主动屈曲≥105°、伸直0°——每一个度数进步都是功能独立的基石关节活动度屈伸练习循序渐进，达最大角度后保持10–15秒×10次/组肌力强化直腿抬高20cm保持5–10秒；侧抬腿练臀中肌；静蹲增强下肢整体力量强化股四头肌内侧头稳定膝关节平衡协调睁眼单腿站立→闭眼训练；平衡板双腿→单腿动态控制逐步进阶，降低跌倒风险水中步行利用浮力减轻负重，适合骨松患者安全恢复肌力，降低跌倒风险循序渐进、量力而行——剧烈疼痛或不适立即停止，禁止暴力操作造成二次损伤髋关节置换术后专属康复要点髋关节置换的敌人是内收内旋——体位管理是防脱位的第一要务防脱位核心术后即刻梯形枕保持患肢外展中立位15°-30°绝对禁止内收内旋翻身护理肢体轴线一致，夹枕配合每2小时翻身预防压疮术后3个月红线屈髋禁止>90°不坐矮凳·不蹲便·不盘腿·不跷二郎腿·坐便器加高术后6个月红线禁止髋关节内收内旋不弯腰系鞋带·不提重物·不做大幅扭胯动作术后3-4天启动被动屈髋训练外侧入路≤30°·后侧入路≤10°体位管理贯穿术后全程，内收内旋是绝对禁忌防脱位警示膝关节置换术后专属康复要点伸直功能是TKA术后的生命线屈曲不足上下楼困难伸不直永久跛行体位管理膝下垫薄枕维持伸直位患肢抬高高于心脏，膝关节自然微屈15°至30°CPM机训练起始0°至40°，每日递增10°引流管拔除后启动，最终目标90°以上冷疗镇痛术后48小时内冷敷每次15至20分钟，减轻疼痛与肿胀髌骨滑动训练足跟贴床滑动辅助屈曲每日2次每次20下，防止关节粘连与僵硬并发症防控05并发症防控看不见的风险，需要看得见的防线感染、血栓、脱位——三大并发症的系统防控假体周围感染的系统防控一旦出现持续高热加切口感染征象，需立即留取脓液培养，升级抗生素方案，必要时清创感染防控是一场从皮肤到假体的立体战役人工关节置换术后感染发生率为

1%至2%，高龄和糖尿病患者风险更高——每一次感染事件可能产生超过

10万美元

的医疗成本术前防线术前

30分钟

静脉给予广谱抗生素（头孢类）术后

24至48小时

内维持给药术中防线手术室空气洁净度达标手术人员无菌操作规范器械消毒严格——任何环节疏忽都可能引入病原菌术后监测与引流管理体温持续＞38.5℃

提示感染可能血常规白细胞升高、切口红肿渗脓、关节剧痛为典型表现妥善固定引流管避免扭曲受压，每日更换引流袋引流液连续

3天

＜50ml

可遵医嘱拔管深静脉血栓的风险评估与预防深静脉血栓——沉默的杀手，需要主动的防线基础预防踝泵运动+早期活动物理预防弹力袜+间歇充气加压药物预防低分子肝素皮下注射无禁忌时术后

24小时

内启动依诺肝素钠，同步坚持踝泵运动与弹力袜穿戴踝泵运动执行标准每日

4至6组，每组

10至15分钟，通过小腿肌肉泵效应促进静脉回流监测预警每周复查下肢血管超声，观察患肢肿胀、皮温升高、腓肠肌压痛单侧肢体周径增粗＞

2cm

需高度警惕预防策略贯穿住院全程并延伸至出院后，尤其活动量未恢复的前几周血栓预防时长的新证据解读延长预防降低THA患者VTE风险57%，但出血风险不可忽视关键证据与风险警示012025年meta分析纳入15项RCT，覆盖26000名以上患者，评估延长血栓预防至25至35天效果02出血风险已超获益大出血3.43%＞症状性VTE＜1%，抗凝血肿或为细菌滋生温床03致命性出血占比占关节置换后死亡原因8.9%，华法林使用者高达33.8%04THAvsTKA差异THA的90天症状性VTE风险降低57%（OR0.43），TKA未达统计学显著个体化决策路径低VTE风险者基础预防即可高风险者既往VTE史、肥胖、长时间制动，可考虑延长方案假体脱位的预防策略脱位预防的核心是行为管理而非技术依赖绝对禁忌动作交叉腿深蹲弯腰拾物日常规范如厕使用加高坐便器，禁止蹲便器，坐姿膝关节低于髋关节穿衣穿鞋使用长柄鞋拔和穿袜器，避免弯腰超过90°睡眠仰卧双腿间夹枕外展；侧卧仅朝向健侧，患侧在上且双腿间夹枕紧急应对识别关节剧烈疼痛+活动受限+肢体畸形处理立即制动患肢，通知医生复位，切勿自行尝试术后6个月内为高风险期——关节囊未完全愈合，假体稳定性依赖肌肉张力术后全身并发症的早期识别术后管理的视野不能局限于关节本身——全身并发症同样威胁康复进程压疮预防使用减压床垫，重点保护骶尾部、足跟等骨突部位每2小时翻身一次肺部感染预防吹气球、主动咳嗽、深呼吸，扩胸与挺腰锻炼卧床坚持训练泌尿系感染预防尽早拔除导尿管，鼓励自主排尿每日饮水1500至2500ml便秘管理早期高纤维饮食，必要时用胃肠动力药保证排便通畅与进食量术后恶心呕吐预防多模式镇痛减少阿片依赖，尽早经口进食麻醉清醒后即恢复全身状态监测动态观察体温、血压、血常规、电解质术后3至5天体液回流高峰期，警惕高血压与电解质紊乱终身管理06长期随访关节置换不是终点，而是终身管理的起点从定期复查到骨松慢病闭环，守护假体二十年终身安全禁忌与日常行为规范"假体的寿命，取决于每一天的行为选择"0-3个月：绝对禁忌屈髋＞90°坐矮凳蹲便盘腿、跷二郎腿弯腰系鞋带3-6个月：限制禁忌髋关节内收内旋提重物大幅度扭胯交叉腿深蹲跑步跳跃终身：主动防护环境安全选择平坦路面，穿防滑鞋居家加装扶手、消除地面高差、改善照明体重控制BMI＜28kg/m²，减轻关节负荷运动红线禁止跑步、爬山、篮球等高冲击运动推荐游泳、骑固定自行车、平地健步走医疗告知任何有创操作前告知关节置换史必要时预防性使用抗生素骨质疏松慢病管理闭环骨质疏松不会因为关节置换而消失——术后若不干预，骨量持续流失将直接威胁假体的长期稳定术前筛查分层围术期用药管理区分术前术后时机：双膦酸盐术前无需停药，地舒单抗、特立帕肽各有