中国妊娠合并肝病诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国妊娠合并肝病诊疗指南（2024年版）汇报人：妇产科临床培训组目录指南制定背景与更新要点妊娠期肝脏生理改变与检验解读妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）妊娠期急性脂肪肝（AFLP）子痫前期相关肝损伤与HELLP综合征妊娠合并慢性乙型肝炎妊娠合并其他肝病与多学科协作01020304050607指南制定背景与更新要点01指南制定背景与临床需求3%-5%妊娠合并肝病发病率涵盖妊娠特有肝病及慢性肝病急性发作，是导致母婴不良结局的重要因素慢性肝病患病率上升育龄女性中MASLD、自身免疫性肝炎等慢性肝病患病率显著上升妊娠特发性肝病危害妊娠特发性肝病（ICP、AFLP、HELLP）虽占比有限，但致死致残率高基层诊疗亟待规范基层诊疗标准不统一，早期识别与规范干预亟待加强系统文献回顾基于2010-2024年PubMed等数据库系统文献回顾循证证据分级纳入RCT、队列研究及Meta分析，采用GRADE系统分级核心推荐意见形成56条核心推荐意见，重点解决ICP、HELLP等诊疗争议2024版指南核心更新要点诊断诊断标准更新ICP辅助诊断新增血清甘胆酸（CG）指标，TBA轻度升高但CG≥10mg/L时需警惕进展AFLP辅助诊断新增血清甲胎蛋白（AFP）降低、血氨升高作为辅助诊断指标HELLP重度分型新增血小板计数<50×10⁹/L为重度分型标准治疗治疗方案优化ICP一线用药调整母婴阻断药物更新AFLP确诊标准UDCA剂量调整为15-20mg/(kg·d)慢性乙肝首选药物由TDF更新为TAF，骨肾安全性更优明确Swansea标准满足6项即确诊，几乎无需肝活检分娩分娩时机细化ICP分娩时机轻度ICP可监测至38-39周终止，重度ICP建议36-37周终止HELLP紧急处理重度HELLP综合征需紧急处理并立即终止妊娠妊娠期肝脏生理改变与检验解读02妊娠期肝脏生理性改变血流动力学改变血容量变化血容量增加40%-50%，肝血流量占比相对下降机械压迫子宫增大压迫下腔静脉，肝静脉回流受阻代谢功能变化糖原储备改变肝糖原储备增加15%-20%，但中晚期可利用糖原减少，易低血糖激素影响雌孕激素水平升高影响胆汁酸代谢，增加ICP风险实验室指标波动ALP升高ALP因胎盘分泌升高2-4倍（生理性）白蛋白下降血清白蛋白下降约50%（血液稀释，28-32周最低）凝血因子增强凝血因子II、V、VII、IX、X活性增强妊娠期肝功能指标解读策略检测指标生理性变化趋势病理性升高提示鉴别要点ALT/AST维持正常或轻度降低肝细胞炎症坏死>2倍ULN通常提示病理ALP中晚期显著升高（胎盘来源）胆汁淤积、骨病结合GGT，GGT正常多为生理性GGT轻度升高或正常肝胆道梗阻、肝炎活动ICP患者GGT通常正常或轻度升高白蛋白显著降低（血液稀释）肝合成功能衰竭分娩后可迅速恢复胆红素维持正常或略低肝细胞性黄疸、溶血>1mg/dL需警惕胆汁酸维持正常ICPICP特异性指标，常先于瘙痒出现妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）03ICP诊断标准回顾性确诊标准核心临床表现妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，以手掌和足底为典型部位，夜间加重可伴轻度黄疸（约20%患者），皮肤抓痕排除其他肝胆疾病及皮肤疾病生化诊断依据血清总胆汁酸（TBA）≥10μmol/L为核心诊断阈值可伴ALT/AST轻中度升高新增：血清甘胆酸（CG）≥10mg/L作为辅助诊断，TBA轻度升高但CG显著升高时需警惕ICP进展产后3个月内症状及肝功能恢复正常可回顾性确诊ICP具有自限性特征，产后恢复是重要诊断佐证ICP严重程度分级与风险评估轻度ICPTBA10-39μmol/L无黄疸，瘙痒轻微胎儿窘迫风险相对较低重度ICPTBA≥40μmol/L伴黄疸，或合并妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限胎儿窘迫、羊水胎粪污染、早产风险显著升高TBA≥100μmol/L时死胎风险显著增加，需强化监测高危因素识别高BMI、ICP家族史或个人史多胎妊娠、辅助生殖技术受孕既往肝胆疾病、妊娠期糖尿病ICP药物治疗方案一线用药：熊去氧胆酸（UDCA）15-20

mg/(kg·d)分3次口服改善瘙痒及生化指标降低早产和死胎风险根据TBA水平动态调整剂量考来烯胺联合UDCA缓解难治性瘙痒联合用药抗组胺药对症缓解瘙痒症状对症处理利福平强效止痒，可辅助改善胆汁酸水平FIGO指南推荐不推荐常规使用S-腺苷蛋氨酸考来烯胺单药治疗ICP胎儿监测与终止妊娠时机孕32周起TBA监测确诊后自孕32周起，至少每周检测1次非空腹血清胆汁酸胎心监护与B超每周行胎心监护、B超评估胎儿宫内发育及羊水量孕28周高危监测孕28周后高危人群定期监测胆汁酸及肝功能终止妊娠时机病情分级终止妊娠时机备注轻度ICP38-39周严密监测下可等待重度ICP36-37周结合胎儿宫内状况综合判断TBA≥100μmol/L35-36周择期终止妊娠胎儿宫内窘迫立即终止不受孕周限制分娩方式：优先阴道分娩，存在胎儿窘迫或胎位异常时及时剖宫产ICP产后管理与随访产后监测产后4-6周复查肝功能、TBA多数患者产后4-6周症状及指标可自行恢复少数患者需长期随访，排除潜在慢性肝病母乳喂养服药期间可母乳喂养UDCA在乳汁中浓度极低产后停药后需监测肝功能变化复发风险ICP复发率约40%-60%，再次妊娠需按高危妊娠管理建议孕早期基线肝功能检测，每4-6周复查妊娠期急性脂肪肝（AFLP）04AFLP流行病学与临床表现1/10000发生率35-36周高发孕周临床症状恶心呕吐52.4%-60.0%腹痛49.0%-70.6%，右上腹或剑突下乏力、食欲减退黄疸、高血压黄疸35.5%，高血压70.0%严重者肝性脑病、多尿多饮、酸中毒危险因素低BMI体重指数偏低多胎妊娠年龄因素低龄或高龄产妇、子痫前期胎儿因素胎儿生长受限、男胎AFLP诊断标准与Swansea标准肝功能异常ALT/AST升高≤1000U/L胆红素升高以直接胆红素为主凝血功能障碍PT延长、INR升高代谢紊乱低血糖、高血脂2024版新增辅助指标血清甲胎蛋白降低AFP水平下降作为辅助诊断依据血氨升高血氨水平上升提示肝代谢功能障碍Swansea诊断标准满足6项及以上即可确诊AFLP13项诊断指标呕吐腹痛多饮/多尿脑病胆红素升高低血糖尿酸升高白细胞升高腹水ALT升高血氨升高凝血异常(PT>14s)肾功能障碍(肌酐>150μmol/L)超声肝脏回声增强几乎无需肝活检即可确诊AFLP紧急处理与终止妊娠一旦确诊或高度怀疑，立即转入ICU，启动多学科协作救治紧急处理原则立即转入ICU启动多学科协作（产科+肝病科+麻醉科+新生儿科+ICU）纠正凝血功能障碍（新鲜冰冻血浆、维生素K）维持水电解质平衡，防治低血糖防治肝性脑病及肾衰竭终止妊娠策略病情稳定后尽快终止妊娠，无需等待分娩方式首选剖宫产状态稳定且宫颈条件成熟时可考虑阴道分娩，需严密监测ICU转入指征血清乳酸>2.8mg/dLMELD评分≥30分符合7项以上Swansea标准AFLP产后管理与复发评估产后支持治疗继续保肝、支持治疗多数患者肝功能可在产后1-2周恢复必要时使用N-乙酰半胱氨酸严重者考虑血浆置换或肝移植10%复发率需长期随访管理新生儿评估子代需在婴幼儿期接受脂肪酸氧化障碍相关代谢评估筛查短链、中链、长链脂肪酸氧化障碍复发管理再次妊娠需按AFLP及子痫前期高危妊娠管理孕晚期密切监测肝功能及凝血指标子痫前期相关肝损伤与HELLP综合征05子痫前期相关肝损伤诊断定义ALT/AST≥2倍正常上限伴右上腹或上腹部疼痛排除其他原因所致肝损伤管理要点立即控制血压，目标130-150/80-90mmHg给予硫酸镁预防抽搐密切监测肝功能及凝血指标变化终止妊娠时机孕周分层决策孕周≥34周或胎儿成熟时立即终止孕周<34周且病情稳定者，严密监测下期待治疗48小时同时应用糖皮质激素促胎肺成熟HELLP综合征诊断与分型2024版新增分型标准分型血小板计数处理原则轻度HELLP50-100×10⁹/L密切监测，评估终止时机重度HELLP<50×10⁹/L紧急处理，立即终止妊娠溶血外周血涂片见破碎红细胞LDH≥600U/L肝酶升高丙氨酸氨基转移酶ALT≥70U/L血小板减少血小板计数<100×10⁹/L与AFLP的鉴别要点HELLP以溶血和血小板减少为突出表现AFLP以凝血障碍、低血糖、肝衰竭为主要特征两者可合并存在，需综合判断HELP综合征治疗与分娩决策紧急处理输注血小板纠正凝血功能血小板<50×10⁹/L或存在出血倾向时输注血小板悬液硫酸镁预防抽搐控制血压至目标范围糖皮质激素促进胎肺成熟（孕周<34周）大剂量地塞米松可改善血小板计数MississippiProtocol终止妊娠决策最高优先级1孕周≥34周或胎儿成熟：立即终止2孕周<34周且病情稳定：期待治疗不超过48小时3重度HELLP或出现肝破裂、血肿：紧急终止产后监测48h转氨酶升高可能持续至产后48小时72h产后72小时仍存在并发症需考虑肝移植评估妊娠合并慢性乙型肝炎06慢性乙肝孕前评估与孕期监测孕前评估HBsAg阳性育龄女性建议孕前全面评估评估内容：HBV血清学标志物、HBVDNA载量、肝功能、肝脏影像学肝功能异常者先抗病毒治疗，病情稳定后再妊娠孕期监测孕早期基线检测：HBVDNA、肝功能、肾功能孕中晚期每4-6周复查肝功能及HBVDNA孕24-28周重点评估HBVDNA水平，决定是否启动抗病毒阻断妊娠影响妊娠免疫抑制可能加重肝炎活动产后免疫恢复期易出现肝炎急性发作高病毒载量孕妇宫内感染及免疫阻断失败风险增加乙肝母婴阻断抗病毒治疗抗病毒治疗指征药物方案与停药时机富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25mg/d为2024版首选药物HBVDNA≥2×10⁵IU/ml孕24-28周启动抗病毒治疗（强推荐）HBVDNA1×10⁴–2×10⁵IU/ml充分沟通后决定是否用药孕28周后首次发现≥2×10⁵IU/ml立即启动抗病毒治疗2024版药物选择首选TAF25mg/d—骨肾安全性优于TDF，剂量更小可选TDF300mg/d—抗病毒作用强、耐药率极低不推荐恩替卡韦（安全性数据不足）、拉米夫定/替比夫定（耐药风险高）禁用干扰素（妊娠期禁用）停药时机•仅用于母婴阻断者：分娩后4-12周评估后可停药•需长期治疗者：产后继续规律服药并随访新生儿免疫阻断与母乳喂养>95%母婴阻断成功率12h联合免疫时限新生儿联合免疫方案乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100-200IU，肌内注射乙肝疫苗10μg，肌内注射（不同部位）此后按0-1-6月程序完成全程接种阻断效果规范联合免疫后母婴阻断成功率>95%高病毒载量孕妇加用抗病毒药物后阻断率进一步提升母乳喂养建议服用TDF/TAF期间可母乳喂养，乳汁中药物浓度极低新生儿完成联合免疫后，母乳喂养不增加感染风险乳头破裂出血时建议暂停患侧哺乳妊娠合并其他肝病与多学科协作07妊娠合并其他常见肝病丙型肝炎（HCV）妊娠期禁用干扰素，DAA孕期安全性数据仍在积累建议产后再行抗病毒治疗，母乳喂养暂不推荐（HCVRNA阳性者）戊型肝炎（HEV）妊娠期病情进展迅速，孕产妇病死率较高以支持治疗为主，重症需按肝衰竭处理自身免疫性肝炎孕前需控制疾病活动度孕期可维持泼尼松、硫唑嘌呤治疗，产后警惕复发肝硬化与门静脉高压孕前