中风康复病历模板

中风康复病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业]籍贯/现住址：[详细地址]联系电话：[联系电话]入院日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属/其他，注明可靠程度]记录日期：[年月日时]二、主诉[患者因何种主要症状，如“左侧肢体活动不利”、“言语不清”等，于何时（如“[时间长度]前”）因“[原发病诊断，如脑梗死/脑出血]”在[医院名称，可选]接受治疗，目前为求进一步康复治疗入院。]三、现病史患者缘于[时间，如“[具体日期]”或“[时间长度]前”]，无明显诱因/或在[活动状态，如“情绪激动时”、“安静状态下”]突然出现[主要症状，如“右侧肢体无力，活动不能，伴言语含糊不清，口角歪斜”]，当时有无[伴随症状，如头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍、大小便失禁等]。急送[医院名称]，行头颅CT/MRI检查示：[CT/MRI结果，如“左侧基底节区脑梗死”或“右侧丘脑脑出血”]。诊断为“[原发病诊断]”，并给予[主要治疗措施，如“溶栓治疗”、“抗血小板聚集”、“脱水降颅压”、“营养神经”等药物治疗及对症支持治疗]。经过[时间长度]治疗后，患者病情稳定，生命体征平稳，但遗留[目前主要功能障碍，如“左侧肢体活动不利，左上肢抬举困难，左下肢行走拖曳，言语欠清，吞咽偶有呛咳”]等症状。为求进一步系统康复治疗，今日转入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/失禁/潴留/便秘]，近期体重[无明显变化/减轻/增加]。四、既往史平素健康状况：[良好/一般/较差]疾病史：高血压病：[有/无]，[多少年]，最高血压[血压值，如“180/100mmHg”]，规律服用[药物名称]，血压控制[可/差]。糖尿病：[有/无]，[多少年]，目前治疗方式[口服药物/胰岛素]，血糖控制[可/差]，空腹血糖[血糖值]，餐后血糖[血糖值]。冠心病：[有/无]，[具体诊断，如“心绞痛”、“心肌梗死”]史，治疗情况。高脂血症：[有/无]，治疗情况。脑血管病：[有/无]，[既往中风史、TIA史，发作次数、时间、部位、遗留症状]。其他重要疾病史：[如慢性支气管炎、哮喘、肝肾功能不全、癫痫、肿瘤等]。手术史：[有/无]，[手术名称、时间、原因]。外伤史：[有/无]，[受伤时间、部位、性质、诊治情况]。输血史：[有/无]，[输血时间、原因、量]。过敏史：[有/无]，[过敏原及反应]。预防接种史：[按国家规定预防接种]。五、个人史出生及居住地：[出生地]，久居[居住地]。生活习惯：吸烟：[有/无]，[年数]，[支/日]，[已戒/未戒，戒断时间]。饮酒：[有/无]，[年数]，[两/日或ml/日，酒的种类]，[已戒/未戒，戒断时间]。饮食偏好：[如高盐、高脂、辛辣等]。职业及工作环境：[简述]。有无冶游史、毒品接触史：[无/有，简述]。六、婚育史婚姻：[如已婚，结婚年龄]。配偶健康状况：[良好/患病名称]。生育史：[子女数，子女健康状况]。女性患者月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。七、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等家族遗传倾向疾病史，有无传染病及遗传病史。八、体格检查一般情况：体温[体温]，脉搏[脉搏]次/分，呼吸[呼吸]次/分，血压[血压]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，查体[合作/不合作]。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约[直径]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音[清/粗]，[可闻及干湿性啰音/未闻及干湿性啰音]。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[距离]cm，心界[不大/向左下扩大]，心率[心率]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区[未闻及病理性杂音/闻及收缩期/舒张期杂音]。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]。脊柱四肢（非受累侧）：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，肌力、肌张力正常。神经系统专科检查：意识状态：[清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷]，GCS评分：[评分]分（E[E分]V[V分]M[M分]）。高级神经功能：理解力：[正常/差/不能]定向力：时间、地点、人物[正常/差/不能]记忆力：近记忆、远记忆[正常/差/不能]计算力：[正常/差/不能]语言功能：自发性语言：[流利/非流利/缄默]听理解：[正常/差/不能]复述：[正常/差/不能]命名：[正常/差/不能]阅读：[正常/差/不能]书写：[正常/差/不能]构音障碍：[无/轻度/中度/重度]颅神经：嗅神经：[正常/减退/消失]（必要时查）视神经：视力[左/右]，视野[正常/缺损]，眼底[正常/视乳头水肿/动脉硬化]。动眼、滑车、外展神经：眼裂[等大/不等大]，眼球各方向运动[自如/受限]，复视[无/有]，上睑下垂[无/有]。三叉神经：面部感觉[正常/减退/消失]，咀嚼肌肌力[正常/减弱]，角膜反射[存在/迟钝/消失]。面神经：额纹[对称/变浅/消失]，眼裂[等大/不等大]，鼻唇沟[对称/变浅/消失]，鼓腮[可/不能]，示齿[对称/口角歪斜]。听神经：听力[正常/下降]（粗测）。舌咽、迷走神经：吞咽[正常/困难]，饮水呛咳[无/有]，声音[正常/嘶哑]，咽反射[存在/迟钝/消失]。副神经：转颈、耸肩肌力[正常/减弱]。舌下神经：伸舌[居中/左偏/右偏]，舌肌[无萎缩/萎缩]，有无震颤。运动系统：肌力：（采用0-5级肌力分级法）左上肢：肩[级]肘[级]腕[级]指[级]右上肢：肩[级]肘[级]腕[级]指[级]左下肢：髋[级]膝[级]踝[级]趾[级]右下肢：髋[级]膝[级]踝[级]趾[级]肌张力：[正常/增高（折刀样/铅管样/齿轮样）/降低]（左/右）上下肢。肌容积：[正常/萎缩/肥大]，有无肌束震颤。共济运动：指鼻试验[稳准/欠稳准/不能]，跟膝胫试验[稳准/欠稳准/不能]，闭目难立征[阴性/阳性]（受累侧或双侧）。姿势与步态：[正常/异常步态描述，如偏瘫步态、划圈步态等]。感觉系统：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：[正常/减退/消失/过敏]（左/右）[部位]。深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：[正常/减退/消失]（左/右）[部位]。复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）：[正常/减退/消失]（左/右）[部位]。反射：深反射：左：肱二头肌反射[++/+/+/0/-]肱三头肌反射[++/+/+/0/-]桡骨膜反射[++/+/+/0/-]膝反射[++/+/+/0/-]踝反射[++/+/+/0/-]右：肱二头肌反射[++/+/+/0/-]肱三头肌反射[++/+/+/0/-]桡骨膜反射[++/+/+/0/-]膝反射[++/+/+/0/-]踝反射[++/+/+/0/-]病理反射：左：Babinski征[阴性/阳性]Chaddock征[阴性/阳性]Oppenheim征[阴性/阳性]Gordon征[阴性/阳性]右：Babinski征[阴性/阳性]Chaddock征[阴性/阳性]Oppenheim征[阴性/阳性]Gordon征[阴性/阳性]脑膜刺激征：颈强直[阴性/阳性]，Kernig征[阴性/阳性]，Brudzinski征[阴性/阳性]。九、康复评定（一）运动功能评定Brunnstrom分期：左上肢：[分期]左手：[分期]左下肢：[分期]右上肢：[分期]右手：[分期]右下肢：[分期]Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）：上肢：[得分]/66分下肢：[得分]/34分总分：[得分]/100分肌力评定：（若需更详细记录，可在此处补充或引用前面体格检查中的肌力结果）肌张力评定：Ashworth分级：左上肢：[级别]左下肢：[级别]右上肢：[级别]右下肢：[级别]（二）平衡功能评定Berg平衡量表（BBS）：[得分]/56分坐位平衡：[一级/二级/三级]站立平衡：[一级/二级/三级]（三）步行功能评定Holden步行功能分级：[级别]10米步行试验：[时间]秒，步速[米/秒]步行能力：[独立步行/辅助步行（辅助方式）/不能步行]步态分析：[步长、步频、步宽，有无异常步态描述如划圈步态、足下垂、内翻等]（四）日常生活活动能力（ADL）评定Barthel指数（BI）：[得分]/100分功能独立性评定（FIM）：[得分]/126分（五）言语功能评定失语症检查：[无失语/运动性失语/感觉性失语/混合性失语/传导性失语等]，严重程度[轻/中/重]。构音障碍评定：[无/轻度/中度/重度]，主要表现为[如发音不清、鼻音过重、语调异常等]。吞咽功能评定：洼田饮水试验[级别]，[正常/轻度吞咽困难/中度吞咽困难/重度吞咽困难/不能经口进食]。（六）认知功能评定简易精神状态检查（MMSE）：[得分]/30分蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：[得分]/30分（根据情况选择其他专项认知评估，如记忆力、注意力、执行功能等）（七）心理及情绪状态评定抑郁自评量表（SDS）/汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：[结果]焦虑自评量表（SAS）/汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：[结果]患者主观情绪体验：[如情绪低落、烦躁、焦虑、对康复信心等]（八）疼痛评定视觉模拟评分法（VAS）：[得分]/10分，疼痛部位[部位]，性质[性质]。（九）社会参与能力及生活质量评定生活质量量表（如SF-36）：[简述结果]就业能力、家庭角色等：[简述]十、辅助检查实验室检查：血常规：[WBC、N%、Hb、PLT等主要异常值]尿常规：[蛋白、糖、隐血等主要异常值]粪常规+潜血：[异常结果]生化全项：[肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等主要异常值]凝血功能：[PT、INR、APTT等主要异常值]同型半胱氨酸：[值]糖化血红蛋白：[值]影像学检查：头颅CT（[日期]，[医院]）：[主要结果]头颅MRI+DWI（[日期]，[医院]）：[主要结果]颈动脉超声（[日期]，[医院]）：[主要结果]（其他如心电图、心脏超声等）：[主要结果]十一、康复诊断1.[原发病诊断，如：脑梗死（左侧基底节区）]2.[主要功能障碍诊断1，如：右侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期：右上肢X期，右手X期，右下肢X期）]3.[主要功能障碍诊断2，如：右侧偏身感觉障碍]4.[主要功能障碍诊断3，如：运动性失语]5.[主要功能障碍诊断4，如：吞咽功能障碍（洼田饮水试验X级）]6.[主要功能障碍诊断5，如：平衡功能障碍（BBS评分XX分）]7.[主要功能障碍诊断6，如：日常生活活动能力障碍（Barthel指数XX分）]8.[并发症或其他，如：高血压病X级（很高危组）]9.[并发症或其他，如：2型糖尿病]十二、康复目标（一）短期目标（入院后[时间，如2周/1个月]内）1.患者患侧肢体肌力提高[X]级