医院护理压疮进展评估表(护士长推-荐)

医院护理压疮进展评估表(护士长推荐)一、患者基础信息与压疮初始评估（首次记录）患者标识：姓名（）、年龄（）、住院号（）、科室（）、床号（）、入院日期（）、责任护士（）、护士长核查人（）压疮风险预警：入院时采用Braden量表评估（总分≤18分提示风险），记录评分：感觉（）、潮湿（）、活动力（）、移动力（）、营养（）、摩擦力/剪切力（），总分（）。若为院外带入压疮，需标注“院外带入”并注明家属知情确认时间及签字（）。压疮核心评估项（首次记录）：1.部位与数量：明确压疮发生部位（如骶尾部、髋部、足跟、枕部等），标记具体坐标（如“骶尾部中线偏左3cm”），多部位需逐一描述并绘图标注（附页）。2.分期（参照NPUAP最新标准）：-Ⅰ期：局部皮肤完整，指压不变白的红斑（骨隆突处），需区分与肤色相关的深层组织损伤（如深色皮肤观察局部温度、硬度、感觉变化）。-Ⅱ期：表皮和/或真皮缺失，创面表浅，呈粉红色或红色，无腐肉，可能表现为水疱或破损的血清性水疱（需排除医疗设备相关性损伤）。-Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪，无骨骼、肌腱或肌肉暴露，可有腐肉但不掩盖组织缺失深度，可能存在潜行或窦道。-Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，可存在腐肉或焦痂，常伴潜行或窦道。-不可分期：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色、棕褐色或灰色）或焦痂（黑色、棕褐色或硬痂）覆盖，无法确认深度（若焦痂稳定且无感染迹象，不建议强行清除）。-深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现紫色或褐红色，或充血的水疱，皮下软组织可出现疼痛、硬肿、松软、皮温升高或降低（需与Ⅰ期压疮鉴别）。本次评估分期：（）。3.创面特征：-面积：测量长×宽（cm），使用透明测量尺或无菌纱布描记法，精确至0.1cm；若为不规则形状，需记录最大径线及垂直径线。-深度：用无菌棉签轻探创面最深处（避开坏死组织），记录“表浅（≤0.5cm）”“中度（0.5-2cm）”“深度（＞2cm）”或具体数值（cm）；存在潜行时，记录潜行方向（如“3点方向潜行1cm”）及范围（“环形潜行，最大深度2cm”）。-渗出液：评估量（少量：≤5ml/24h；中量：5-10ml/24h；大量：＞10ml/24h）、性质（浆液性、血性、脓性、混合性）、颜色（清亮、淡红、黄色、绿色）、气味（无、轻度、恶臭）。-坏死组织：描述类型（腐肉：黄色/白色软质；焦痂：黑色/褐色硬质）、占比（如“创面50%覆盖腐肉”）。-肉芽组织：记录生长情况（无、少量红色颗粒状、丰富鲜红色颗粒状）、是否触之易出血。-周围皮肤：观察颜色（正常、发红、紫绀、色素沉着）、温度（正常、皮温高/低）、硬度（柔软、硬结、水肿）、完整性（完整、破损、水疱）、有无浸渍（如大小便失禁导致的皮肤发白、起皱）。4.伴随症状：疼痛评估（采用NRS数字评分法，0-10分），记录静息痛（）、触痛（）；是否伴发热（体温℃）、局部淋巴结肿大（）。二、针对性干预措施（基于分期与创面特征制定）基础预防/治疗原则：-所有患者均需落实“六防”：防压力（减压工具使用）、防剪切力（抬高床头≤30°）、防潮湿（及时清理排泄物）、防摩擦（使用床单平移患者）、防营养不良（评估血清白蛋白、前白蛋白）、防延误（每班交接压疮变化）。分阶段干预措施：1.Ⅰ期/深部组织损伤：-减压：使用交替充气床垫（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（禁止拖、拉、推），骨隆突处垫软枕/硅胶垫（避免环形垫）。-皮肤保护：清洁后使用含透明质酸或神经酰胺的皮肤保护剂（如赛肤润），每日2次；避免按摩发红部位。-观察重点：每4小时检查皮肤颜色、温度、硬度变化，记录红斑消退时间（正常皮肤压迫30秒后2小时内消退，压疮高危者＞2小时）。2.Ⅱ期：-创面处理：水疱直径＜5mm时保留疱皮，覆盖无菌透明贴；水疱破裂或直径＞5mm时，无菌操作下抽吸水疱液（保留疱皮），用生理盐水清洗后覆盖水胶体敷料（如安普贴）或泡沫敷料（吸收渗液）。-周围皮肤护理：使用造口粉+皮肤保护膜处理浸渍，避免敷料边缘摩擦。-营养支持：目标蛋白质摄入量1.25-1.5g/kg/d（如体重60kg者需75-90g/d），补充维生素C（100-200mg/d）、锌（15-20mg/d）。3.Ⅲ期/Ⅳ期/不可分期：-清创：根据坏死组织类型选择方法（腐肉可用自溶清创：水胶体敷料覆盖；焦痂若稳定无感染则保留，感染或影响愈合时采用外科清创或酶学清创）。-感染控制：创面细菌培养（需取深部组织，避免表面分泌物），若提示多重耐药菌（如MRSA），执行接触隔离；局部使用银离子敷料（如爱康肤银）或含碘敷料（如康惠尔碘），全身抗感染需结合血常规、PCT等指标。-促进愈合：肉芽生长期使用藻酸盐敷料（吸收渗液+促进肉芽）；上皮爬行期使用透明贴（保持湿润环境）。-手术干预：若创面3周无改善（面积缩小＜10%）、深度加深、出现骨髓炎或严重感染，需联系外科评估皮瓣移植。4.特殊类型压疮（如医疗设备相关性压疮）：-调整设备压力：如气管插管固定带松紧要容纳1指，每2小时检查局部皮肤；血压袖带充气时间≤2分钟，避免同一部位反复测量。-衬垫选择：使用硅胶垫或泡沫敷料分散压力，避免环形衬垫（影响血液循环）。三、动态进展评估（每日/隔日记录，连续2周后根据愈合速度调整频率）评估时间：（）年（）月（）日（）时记录内容（对比前次评估）：1.分期变化：是否升级（如Ⅱ期→Ⅲ期）或降级（如Ⅲ期→Ⅱ期），需注明原因（如感染控制后坏死组织脱落）。2.创面面积：前次（cm×cm）→本次（cm×cm），缩小/增大（%）；若增大需分析原因（如剪切力未控制、感染加重）。3.深度：前次（cm）→本次（cm），变浅/加深（cm）；潜行范围变化（如“3点方向潜行由1cm缩短至0.5cm”）。4.渗出液：前次（量，性质）→本次（量，性质），减少/增多（%）；气味是否减轻（如“恶臭→轻度异味”）。5.坏死组织：前次占比（%）→本次占比（%），类型变化（如“腐肉→少量焦痂”）；若坏死组织增加需检查清创措施是否到位。6.肉芽组织：前次（）→本次（），如“无→少量红色颗粒”或“丰富→触之不易出血（提示血供改善）”。7.周围皮肤：颜色（如“紫绀→淡红”）、温度（“皮温高→正常”）、硬度（“硬结→柔软”）、完整性（“破损→愈合”），浸渍是否改善（“发白起皱→正常”）。8.疼痛评分：静息痛（前次→本次），触痛（前次→本次），若评分升高需排查感染或敷料粘贴过紧。9.干预措施调整：根据评估结果修改方案（如“前次使用水胶体敷料渗液吸收不足，今日更换为泡沫敷料”）。四、质量控制要点（护士长核查重点）1.评估及时性：新入院/转入患者2小时内完成Braden评分及压疮初评；术后患者返回病房30分钟内检查骨隆突处皮肤；发现压疮后30分钟内上报护理部（非办公时间电话上报，次日补书面报告）。2.措施针对性：核查干预是否与分期匹配（如Ⅲ期压疮是否实施清创，而非仅用透明贴）；营养支持是否量化（如“患者需每日摄入蛋白质80g，已指导家属准备鸡蛋4个、瘦肉150g”）。3.记录规范性：创面测量是否使用统一工具（如透明测量尺），绘图是否清晰标注坐标，分期描述是否符合NPUAP标准（避免“溃烂”“化脓”等模糊术语）。4.多学科协作：若压疮超过2周无改善，是否联系造口治疗师（ET）、营养科、外科会诊；糖尿病患者是否监测血糖（目标空腹≤