2026科室自查报告(3篇)

2026科室自查报告(3篇)第一篇2026年度内科一病区自查工作由科室质控管理小组牵头，于11月15日至11月25日完成全维度排查，覆盖2026年1-11月全部医疗服务、院感管控、教学科研、行风建设、财务合规五大核心模块，共梳理运行病历427份、归档病历1183份、院感管控台账33份、教学培训记录27份、科研项目档案4份、患者满意度问卷1269份、耗材与经费使用记录41批次，参与自查人员包括科主任、副主任、护士长、质控员、院感联络员、教学秘书、科研秘书、财务联络员共9人，所有排查结果均经交叉核验，确保问题真实可追溯、数据准确无偏差。本次自查共发现五大领域27项具体问题，均已建立问题台账，明确整改责任人和时限，具体情况如下：一、自查发现的核心问题（一）医疗质量管控领域1.核心医疗制度落实存在漏洞。一是三级查房制度执行不到位，抽查10月份120份运行病历，发现3份副主任医师查房记录滞后超过24小时，涉及主治医师张XX管床的2例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者、1例糖尿病酮症酸中毒患者，滞后原因均为当日副主任医师参与急诊会诊后未及时补录查房记录，也未安排管床医师同步记录。二是术前讨论制度落实不严谨，三季度共开展17例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前讨论，其中2例讨论记录未完整记录所有参与人员的意见，仅记录了主刀医师的诊疗方案，未体现心内科会诊医师提出的抗凝方案调整建议。三是交接班制度存在疏漏，10月共出现2次危重患者交接班信息遗漏，1例呼吸衰竭患者的血气分析结果未在床头交接班时告知接班护士，导致接班后1小时才发现患者氧分压降至55mmHg，及时调整呼吸机参数后未造成不良后果，但存在严重安全隐患。2.病历书写质量不达标。抽查1183份归档病历，共发现问题病历87份，问题占比7.35%，其中21份病历存在现病史记录与患者主诉不符情况，17份病历的辅助检查结果未按要求粘贴归档，9份病历的出院指导内容不具体，仅标注“不适随诊”，未明确复查时间、复查项目、饮食运动禁忌等核心信息。另外抽查427份运行病历，发现32份病历的病程记录未按要求每日更新，其中8份病重患者的病程记录间隔超过48小时，不符合《病历书写基本规范》要求。3.诊疗服务同质化水平不足。三季度科室收治的217例高血压患者中，有12例患者的降压药物选择不符合《中国高血压防治指南（2023年版）》要求，涉及3名主治医师，其中2例合并痛风的高血压患者使用了噻嗪类利尿剂，可能加重患者痛风症状，经后续调整治疗方案后患者尿酸水平恢复正常，但暴露出部分医师对最新诊疗指南掌握不扎实的问题。另外，不同医师开具的出院带药剂量差异较大，抽查100例肺炎患者的出院带药记录，最多的带药剂量为14天，最少的为3天，未统一按7天疗程标准开具，存在过度用药或者用药不足的风险。（二）院感防控领域1.手卫生依从性未达标准。三季度院感科联合科室院感联络员共抽查手卫生执行情况120人次，依从率为89.17%，低于医院要求的95%的合格标准，其中医生手卫生依从率仅为82.5%，主要问题为接触患者前、接触患者周围环境后未按要求洗手，抽查发现3名主任医师查房时连续检查3名患者未进行手卫生消毒，新入职的3名护士手卫生消毒步骤不规范，未按七步洗手法要求揉搓足够时间。2.医疗废物分类不规范。11月20日现场检查治疗室、处置室医疗废物存放情况，发现2处问题：一是锐器盒装满3/4后未及时更换，3个使用中的锐器盒已装满至4/5，放置时间超过24小时；二是医疗废物与生活垃圾混放，处置室垃圾桶内发现2个使用后的一次性注射器外包装扔在生活垃圾袋内，3个使用后的输液瓶未按可回收物分类存放，混入感染性医疗废物中。3.多重耐药菌管控不到位。2026年1-11月科室共上报多重耐药菌感染患者27例，抽查其中10例患者的管控记录，发现2例鲍曼不动杆菌感染患者的接触隔离标识粘贴在床尾栏杆处，未按要求粘贴在病房门口，导致保洁人员、其他科室会诊医师未及时发现隔离要求，未做好防护就进入病房。另外有3例多重耐药菌感染患者的生活用品未按要求单独消毒，患者使用的体温计、血压计与其他患者共用，存在交叉感染风险。（三）教学科研领域1.规培生带教质量不达标。2026年科室共接收规培生17名，抽查10名规培生的出科考核记录，发现3份考核试卷评分标准不统一，同样的病例分析题不同带教老师的评分差值最高达15分，另外有2名规培生的技能操作考核记录无监考老师签字，考核结果有效性存疑。抽查带教老师的教学查房记录，发现5次教学查房未按要求提前告知规培生查房病例，未设置提问、讨论环节，仅按普通查房流程开展，未达到教学目的。2.科研任务推进滞后。2026年初科室制定的科研目标为发表SCI论文2篇、核心期刊论文3篇、申请市级科研项目1项，截至11月底仅发表SCI论文1篇、核心期刊论文1篇，市级科研项目未提交申报材料，滞后情况较为严重。另外科室在研的1项省级科研项目，病例入组进度仅为62%，原计划10月底完成入组，预计滞后至2027年1月底才能完成，主要原因为科研秘书未定期梳理入组情况，未安排专人负责患者招募工作。3.临床试验管理不规范。科室承接的1项降糖药物三期临床试验，抽查32份受试者档案，发现1份受试者知情同意书缺失家属签字日期，2份受试者的随访记录滞后超过7天，3份受试者的不良事件记录未按要求上报至临床试验机构办公室，存在不符合GCP要求的问题，可能影响临床试验结果的真实性和合规性。（四）行风建设领域1.患者满意度有待提升。2026年1-11月科室共收到患者满意度问卷1269份，平均满意度为94.2%，低于医院要求的96%的合格标准，共收到患者投诉3起，其中2起为护士换液等待时间过长，患者呼叫后15分钟才到床旁换液，1起为医师沟通病情时使用过多专业术语，未向患者解释清楚治疗方案的利弊，导致患者对治疗方案存在误解，拒绝配合治疗。另外抽查20名患者的沟通记录，发现8名医师未按要求将病情沟通情况记录在病程记录中。2.考勤制度落实不严格。抽查1-11月科室考勤记录，发现3次代签考勤情况，涉及2名住院医师，其中1名住院医师因私事请假，由同事代签考勤，未履行请假审批手续。另外有2次科室晨会有医师迟到超过10分钟，未按要求扣除绩效。3.廉洁行医管控存在漏洞。虽然2026年科室未收到患者关于红包、回扣的投诉，但抽查10名医师的外出参会记录，发现2名医师参加药企组织的学术会议时，未按要求向医院行风办报备，存在合规风险。（五）财务合规领域1.耗材领用不规范。2026年1-11月科室共领用一次性口罩、一次性手套、注射器等耗材12批次，抽查三季度耗材领用记录，发现一次性口罩领用数量超出实际使用量12.3%，一次性注射器领用数量超出实际使用量8.7%，主要原因为耗材领用未建立按需申领制度，每月固定按上月使用量的110%申领，未考虑当月床位使用率变化情况，导致耗材积压。2.经费使用不规范。2026年科室共开展健康宣教、义诊等活动7次，抽查活动经费使用记录，发现2次义诊活动的经费发票未附活动签到表、活动照片等佐证材料，1次接待上级部门检查的工作餐餐标超出医院规定标准12元/人，不符合财务报销要求。二、问题原因分析一是医疗服务供给压力过大，2026年1-11月科室床位使用率平均为108.7%，10月份最高达115.2%，医师人均管床数量为17.8张，远高于医院核定的12张的标准，医师每日工作时长平均超过10小时，导致核心制度落实、病历书写等工作没有足够时间保障，容易出现疏漏。二是质控督查力度不足，科室质控员原计划每周开展1次质控检查，今年下半年质控员外出进修3个月，期间由其他医师兼职负责质控工作，兼职人员自身管床任务重，仅能每两周开展1次检查，且检查内容仅覆盖病历书写，未涉及核心制度落实、院感管控等其他模块，导致很多问题不能及时发现。三是人员培训不到位，2026年科室仅组织了4次诊疗指南、院感防控、网络安全等方面的培训，远低于每月1次的要求，新入职的医师、护士未接受系统的岗前培训就直接上岗，导致对各项规范要求掌握不扎实，容易出现操作不规范的问题。四是绩效考核导向不明确，科室绩效考核中医疗质量、院感防控、教学科研等指标的占比仅为30%，工作量指标占比达70%，导致医护人员更注重收治患者数量，对医疗质量、院感防控等工作重视程度不足。三、整改措施及工作安排一是优化人员配置，缓解工作压力，12月5日前向医院申请增加2名轮转医师、1名护士，将医师人均管床数量降至14张以下，护士人均负责患者数量降至8张以下，合理安排医护人员的排班，保障每周休息时间不少于2天，避免过度劳累导致工作失误。二是强化质控督查，建立长效机制，12月10日前调整质控小组成员，由科主任担任组长，副主任、护士长担任副组长，分别负责医疗质量、院感防控、教学科研、行风建设、财务合规5个模块的质控工作，每个模块每周开展1次督查，对发现的问题建立台账，明确整改责任人、整改时限，整改完成后逐一销号，每周一晨会通报上周质控检查结果，对存在问题的责任人扣减当月绩效的5%-10%。三是加强人员培训，提升专业能力，12月20日前制定2027年度培训计划，每月开展至少1次业务培训，内容涵盖最新诊疗指南、核心医疗制度、院感防控、GCP规范、行风建设等方面，新入职人员必须参加为期1周的岗前培训，考核合格后方可上岗，每季度组织1次业务考核，考核不合格的人员暂停独立管床权限，待补考合格后方可恢复。四是调整绩效考核方案，12月15日前完成绩效考核方案调整，将医疗质量、院感防控、教学科研等指标的占比提升至50%，工作量指标占比降至50%，对核心制度落实到位、病历书写质量高、院感防控达标、科研任务完成好的人员给予额外绩效奖励，充分调动医护人员的工作积极性。五是针对具体问题逐一整改，12月15日前完成所有问题病历的整改，对滞后的查房记录、病程记录进行补录，完善出院指导内容；12月10日前完成所有医疗废物的分类清理，组织全体医护人员开展手卫生、医疗废物分类、多重耐药菌管控专项培训，手卫生依从性提升至95%以上；12月20日前完成规培生考核标准的统一，安排专人负责科研项目入组和临床试验管理，确保2027年1月底前完成科研项目入组，临床试验符合GCP要求；12月10日前完成耗材领用制度调整，建立按需申领机制，每月根据当月床位使用率、收治患者数量核算耗材领用数量，避免耗材积压，所有经费报销必须附完整的佐证材料，不符合要求的一律不予报销。2027年科室将以此次自查整改为契机，建立每月质控分析会制度，每月底召开质控分析会，梳理当月存在的问题，分析原因，调整工作措施，不断提升医疗服务质量；每季度开展一次患者满意度调查，及时收集患者的意见建议，优化服务流程，提升患者满意度；每年年初制定详细的工作目标，将目标分解到每个季度、每个责任人，定期督查进展，确保各项工作目标按时完成，为患者提供更加安全、优质、高效的医疗服务。第二篇2026年度临床检验科自查工作于11月20日至11月30日开展，由科主任牵头，各亚专业组组长、院感科派驻生物安全专员、设备科联络员、医务部质控专员组成自查小组，覆盖临床检验、生化检验、免疫检验、微生物检验、分子诊断五个亚专业组，涉及标本管理、质量控制、生物安全、设备运维、试剂管理、服务临床六大核心板块，共排查2026年1-11月的12.7万份检验标本存档记录、24台核心检验设备的运维台账、36批次试剂的出入库及质检记录、11次室间质评的结果报告、47次室内质控失控处理记录、123份临床科室反馈意见，所有问题均经双人复核确认，确保排查结果真实准确、无遗漏。本次自查共发现六大领域31项具体问题，逐一梳理原因并制定整改措施，具体情况如下：一、自查发现的核心问题（一）标本全流程管理存在漏洞1.标本采集送检不规范。抽查1-11月的急诊标本送检记录，共发现17份急诊标本送检时间超出规定的30分钟时限，其中3份心肌损伤标志物标本因送检延迟超过1小时，导致检测结果较实际值偏低，临床科室退回重测，延误了患者的诊疗时间，经溯源，该17份标本均为夜间急诊时段送检，因护理部夜间配送人员不足，由护士自行送检，护士忙于处理其他患者导致送检延迟。另外抽查200份门诊采血标本，发现7份标本的姓名、床号、住院号信息与申请单不符，其中2份标本因信息错误导致检验报告发放到错误的患者名下，虽及时追回未造成不良后果，但存在严重的医疗安全隐患，错误原因均为采血护士扫错患者腕带条码，未在采血前核对患者信息导致。2.不合格标本管控不到位。2026年1-11月科室共退回不合格标本217份，其中溶血标本89份、脂血标本62份、标本量不足37份、抗凝剂使用错误29份，抽查退回记录，发现其中42份不合格标本未同步登记临床科室的整改反馈情况，仅记录了退回时间和退回原因，未要求临床科室提交整改措施，导致同样的问题反复出现，10月份溶血标本的退回数量较9月份增加了12%。3.标本存储不规范。抽查11月的标本存储冰箱温度记录，发现3次存储生化标本的冰箱温度超出2-8℃的规定范围，最高达10.2℃，持续时间为2小时，原因为冰箱门未关严，值班人员未及时发现，该冰箱存储的127份标本均重新检测，未造成结果偏差，但存在质量风险。另外超过存储时限的标本销毁记录不完整，有3批次过期标本的销毁记录仅登记了销毁数量，未登记销毁标本的批次、销毁时间、销毁人签字，无法溯源。（二）检验质量控制存在薄弱环节1.室内质控失控处理不规范。抽查47次室内质控失控处理记录，发现7次失控未按要求开展原因分析就直接复测通过，其中9月12日生化组肝功项目质控失控，仅重新检测质控品就通过，未记录失控原因，事后溯源发现失控原因为试剂开瓶时间超出有效期，该批次试剂检测的124份标本均重新复检，未造成结果错误。另外有4次失控的纠正措施未跟踪验证，无法确认纠正措施是否有效。2.室间质评成绩未达优秀标准。2026年共参加国家临检中心、省临检中心组织的室间质评11次，覆盖32个检验项目，其中分子诊断组的乙肝病毒DNA定量检测有1次室间质评得分83分，低于90分的合格线，经分析，失分原因为操作过程中样本交叉污染，还有2次免疫组的肿瘤标志物检测得分91分，虽合格但未达到医院要求的95分以上的优秀标准。3.检验报告审核不严谨。抽查1000份检验报告，发现12份报告存在错误，其中3份报告的参考值与最新诊疗指南不符，比如血钾的参考值仍使用旧的3.5-5.5mmol/L，未更新为最新的3.5-5.0mmol/L，5份报告的审核人未签字，其中3份为新入职的检验师未取得审核权限，临时顶岗时未找上级检验师签字就发放报告，4份报告的结果存在明显逻辑错误，比如血常规的红细胞计数与血红蛋白不匹配，未发现就发放报告。（三）生物安全管控存在风险1.高压灭菌器使用不规范。微生物组共配备2台高压灭菌器，抽查2026年1-11月的灭菌记录，发现11次灭菌记录未登记灭菌温度、压力、持续时间，仅打勾确认灭菌合格，其中3次灭菌的生物指示剂监测结果未存档，无法确认灭菌效果。另外高压灭菌器的操作人员有2名未取得特种设备操作证，属于无证上岗。2.个人防护落实不到位。11月25日现场抽查各亚专业组的个人防护情况，发现2名检验人员在处理微生物阳性标本时未戴护目镜，1名检验人员在分子诊断组试剂准备区穿的工作服带到了标本制备区，违反了生物安全分区管理要求，另外有3名新入职的检验人员未参加生物安全专项培训就上岗，对生物安全操作规范不熟悉。3.医疗废物转运不规范。检验科的医疗废物每日由专人转运至医院医疗废物暂存点，抽查转运记录，发现5次转运记录无接收人签字，2次医疗废物的包装袋未贴标识，无法确认废物类型和产生时间，另外有1次感染性医疗废物的包装袋破损，未按要求双层包装就转运。（四）设备与试剂管理不规范1.设备运维不到位。科室共配备24台核心检验设备，抽查运维记录，发现3台设备的周保养记录缺失，其中全自动生化分析仪有2次周保养未登记，原因为设备管理员休假，交接时未告知接班人员开展保养。另外急诊血常规分析仪10月共出现3次宕机，每次维修时间超过2小时，无备用设备，导致急诊标本积压42份，最长报告出具时间达2小时15分钟，超出急诊报告1小时出具的规定时限，共收到临床科室投诉3起。2.试剂管理不规范。抽查36批次试剂的出入库记录，发现2批次试剂的入库验收未附厂家的质检报告，6瓶开瓶使用的免疫试剂未标注开瓶时间和开瓶后的有效期，其中2瓶试剂已超出开瓶有效期仍在使用，检测的37份标本重新复检，未造成结果错误。另外过期试剂销毁记录不完整，有3盒过期的尿干化学试纸未及时销毁，放在试剂柜的角落，存在误用风险。（五）服务临床工作存在不足1.急诊报告出具时间不达标。2026年1-11月急诊检验报告的平均出具时间为52分钟，符合1小时的规定，但抽查1000份急诊报告，发现87份报告出具时间超过1小时，最长达1小时40分钟，主要原因为夜间值班人员不足，仅配备1名检验人员，标本量多时无法及时处理。2.临床沟通不到位。2026年原计划每季度召开1次临床沟通会，收集临床科室的意见建议，实际仅召开2次，其余2次因科主任出差取消，全年共收到临床科室的意见建议27条，其中12条未及时整改反馈，比如临床科室提出的调整C反应蛋白参考值的建议，提交了3个月仍未调整。3.检验结果解释不到位。全年共收到临床科室关于检验结果的咨询47次，其中11次咨询的答复不严谨，仅告知结果数值，未解释结果异常的可能原因和对诊疗的影响，导致临床医师对检验结果的可信度存在疑问。二、问题原因分析一是跨部门联动机制不健全，标本采集、送检环节主要由护理部负责，检验科仅负责标本接收和检测，未将标本采集、送检的质量纳入护理部的绩效考核，对出现的问题仅退回标本，未通报护理部督促整改，导致问题反复出现。二是质控管理体系不完善，各亚专业组的质控员培训不到位，对室内质控失控处理的流程不熟悉，质控督查仅由科主任每月开展1次，未做到每周督查，很多问题不能及时发现，绩效考核中质量指标的占比仅为25%，导致检验人员更注重检测速度，对检测质量重视不足。三是生物安全意识薄弱，每年仅开展1次生物安全培训，很多检验人员对生物安全规范的要求掌握不扎实，生物安全督查仅由院感科每季度开展1次，科室未安排专人每周督查，导致个人防护、高压灭菌器使用等方面的问题反复出现。四是人员和设备配置不足，科室现有检验人员21名，按医院核定的编制需配备27名，缺口6名，夜间值班仅能安排1名人员，标本量多时无法及时处理，核心检验设备仅急诊血常规分析仪无备用设备，宕机时无替代设备，导致标本积压。三、整改措施及工作安排一是健全跨部门联动机制，12月10日前与护理部联合制定《标本采集送检质量管控方案》，将标本采集、送检质量纳入护理部的绩效考核，对不合格标本数量排名前3的临床科室扣减当月绩效，每月联合护理部开展1次标本采集专项培训，对新入职的护士开展标本采集考核，合格后方可上岗，建立不合格标本反馈台账，要求临床科室收到退回通知后24小时内提交整改说明，整改不到位的暂停该科室的标本接收权限。二是完善质量控制体系，12月15日前调整质控小组成员，每个亚专业组配备1名专职质控员，每周开展1次室内质控督查，对失控处理流程不规范的责任人扣减当月绩效的10%，每月开展1次室内质控、室间质评专项培训，提升检验人员的质量意识，2027年1月底前完成所有检验项目参考值的更新，与最新诊疗指南保持一致，调整绩效考核方案，将质量指标的占比提升至50%，对室间质评获得满分的亚专业组给予额外绩效奖励。三是强化生物安全管控，12月20日前组织全体检验人员开展生物安全专项培训，考核合格后方可上岗，高压灭菌器的操作人员必须取得特种设备操作证，无证人员不得操作，安排专职生物安全员每周开展1次生物安全督查，对个人防护不到位、高压灭菌器记录不完整的责任人扣减当月绩效的5%-15%，12月10日前完成所有医疗废物转运记录的完善，确保每笔转运都有交接人、接收人签字，包装袋标识完整。四是优化人员和设备配置，12月5日前向医院申请增加6名检验人员，通过公开招聘、劳务派遣的方式配齐人员，夜间值班安排2名检验人员，确保急诊标本及时处理，12月20日前完成备用急诊血常规分析仪的采购申请，争取2027年1月底前到位，建立设备运维交接制度，设备管理员休假时必须将保养工作交接给指定人员，签字确认，避免出现保养遗漏。五是提升服务临床水平，12月10日前制定临床沟通会制度，每季度固定在最后一周的周三召开临床沟通会，科主任不得缺席，因特殊情况缺席的顺延至下一周，对临床科室提出的意见建议建立台账，明确整改时限，1个月内整改反馈到位，建立检验结果咨询答复规范，对临床科室的咨询必须详细解释结果异常的原因和对诊疗的影响，答复不满意的纳入绩效考核。2027年检验科将以“质量第一、服务临床”为核心目标，每月开展1次质量分析会，梳理当月存在的质量问题，及时调整管控措施；每季度开展1次生物安全应急演练，提升应急处置能力；每年组织全体检验人员参加至少2次省级以上的业务培训，提升专业能力；建立检验质量持续改进机制，不断提升检验结果的准确性和可靠性，为临床诊疗提供坚实的支撑。第三篇2026年度医院信息科自查工作于11月18日启动，为期12天，由信息科主任牵头，联合网络安全专员、系统运维工程师、数据管理员、项目建设专员组成自查小组，覆盖信息系统运维、网络安全管控、数据资产管理、便民服务落地、项目建设推进、人员队伍建设六大核心领域，共排查HIS、LIS、PACS、电子病历等12个核心业务系统的1-11月运行日志、全院238个网络节点的安全配置、47次数据备份的记录、8个2026年立项的信息化项目的建设台账、127条临床科室和患者的反馈意见，所有问题均经技术核验，确保问题真实、整改措施可落地。本次自查共发现六大领域35项具体问题，逐一分析根源并制定整改方案，具体情况如下：一、自查发现的核心问题（一）核心信息系统运维存在短板1.系统卡顿频发影响诊疗秩序。2026年1-11月核心业务系统共出现卡顿事件23次，每次持续时间5-30分钟，其中10月12日电子病历系统卡顿持续22分钟，导致门诊挂号、收费、开处方全部停摆，影响124名患者的正常就诊，9月27日住院护士站系统卡顿18分钟，导致护士无法录入医嘱、核对患者信息，延误了3名危重患者的用药时间，经溯源，卡顿原因为电子病历系统服务器已使用6年，CPU使用率峰值达97%，内存使用率峰值达93%，硬件性能不足以支撑当前的业务量，当前医院开放床位1200张，服务器配置仍为6年前800张床位的配置，未随业务量增长及时升级。2.系统bug未及时修复。抽查12个核心业务系统的bug台账，共发现17个未修复的bug，其中3个电子病历模板错误，儿科入院记录模板的体重单位默认为g，临床医师输入时未注意的话会导致体重数据错误，已发现3份病历的体重数据错误为50000g（实际为50kg），2个门诊收费系统的bug，异地医保结算时偶尔会出现费用计算错误，已出现7次多收患者费用的情况，虽及时退还但影响患者体验，上述bug提交给厂商3个月仍未修复。3.运维响应速度不达标。2026年1-11月信息科共收到运维申请1723次，平均响应时间为14.7分钟，超出医院规定的10分钟内响应的要求，其中夜间运维申请的平均响应时间达21.3分钟，主要原因为信息科仅配备3名运维工程师，负责全院1260台终端的运维工作，人均负责420台，远高于人均负责200台的标准，夜间仅安排1名运维人员值班，遇到多个运维申请时无法及时处理。（二）网络安全管控存在风险1.等保2.0测评未达优秀标准。2026年核心业务系统等保2.0测评得分82分，低于85分的优秀线，存在的主要问题包括：12台办公终端的杀毒软件病毒库更新滞后超过7天，3台服务器的安全补丁未及时安装，1个对外的医保接口未做访问控制，允许任意IP地址访问，存在被黑客攻击的风险。2.账号和密码管理不规范。抽查100个医护人员的系统账号，发现18个账号的密码为123456或者本人工号，不符合密码复杂度要求，3个临床医师的账号借给规培生使用，未履行账号借用审批手续，2个离职人员的账号未及时注销，仍可正常登录系统，存在数据泄露的风险。3.应急演练不到位。2026年原计划每季度开展1次网络安全应急演练，实际仅开展2次，分别为系统宕机应急演练和数据泄露应急演练，未开展勒索病毒攻击、网络中断等场景的应急演练，演练后未形成完整的复盘报告，也未根据演练发现的问题调整应急预案，应急处置能力不足。（三）数据资产管理不规范1.数据备份存在安全隐患。2026年1-11月共开展47次数据全量备份，其中2次备份失败，未及时发现，直到10月的例行检查才发现，备份数据仅存储在医院机房的磁盘阵列中，未建立异地备份，一旦机房发生火灾、水灾等灾害，数据将永久丢失，另外备份数据的恢复测试仅每年开展1次，无法确认备份数据的可用性。2.数据使用不规范。2026年共收到17次科研数据提取申请，其中2次申请未经过医院数据安全委员会的审批，仅由科主任签字就提取了患者的诊疗数据，未做脱敏处理，存在患者隐私泄露的风险，另外数据提取记录仅登记了提取人、提取时间，未登记数据的使用用途、使用范围，无法溯源。3.数据质量不高。抽查10000条患者基本信息，发现1247条患者的电话号码为空或者错误，错误率达12.47%，327条患者的身份证号信息错误，影响了患者的随访、复诊提醒、医保结算等工作，主要原因为门诊收费、住院登记处的工作人员未认真核对患者的信息，录入时出现错误。（四）便民服务信息化落地不足1.智慧服务使用率偏低。2026年线上挂号的使用率为41.7%，线上缴费的使用率为37.2%，远低于医院设定的60%的目标，主要原因为很多老年人不会使用智能手机，门诊大厅未安排足够的志愿者指导，另外线上挂号的号源仅开放了70%，剩余30%的号源仅在线下放号，导致很多患者只能到现场挂号。2.便民服务功能不完善。微信公众号的检验报告查询功能仅能查询3个月内的报告，超过3个月的报告无法查询，很多患者复诊时无法调取之前的检验结果，另外异地医保线上结算功能不稳定，三季度共出现17次线上结算失败的情况，患者只能到人工窗口排队结算，浪费时间。3.适老化改造不到位。微信公众号的界面字体较小，没有适老化模式，老年人很难看清，线上挂号、缴费的流程较复杂，没有一键挂号、语音提示等功能，老年人使用难度大，2026年共收到12起老年人关于线上服务的投诉，均为不会使用导致。（五）信息化项目建设滞后1.项目进度未达计划。2026年共立项8个信息化项目，其中2个项目进度严重滞后，电子病历五级升级项目原计划10月底完成，截至11月底仅完成72%的工作量，滞后2个月，原因为厂商的实施人员不足，仅安排2名实施人员，远低于合同约定的5名，互联网医院建设项目原计划11月底上线，截至11月底仅完成需求调研，滞后1个半月。2.项目验收不及时。2026年3月完成的智慧药房项目，截至11月底仍未组织验收，仅投入使用，未收集临床科室的反馈意见，也未进行性能测试，存在运行风险，另外2个2025年完成的信息化项目，至今未完成尾款支付，未形成完整的项目档案。3.项目需求调研不充分。今年上线的门诊叫号系统，未充分征求临床科室的意见，叫号声音过小，候诊区的患者很难听到，导致很多患者过号，上线后1个月就收到了27起投诉，不得不重新调整系统参数，浪费了人力物力。（六）人员队伍建设不足1.专业资质不足。信息科共有8名工作人员，其中仅2名取得网络安全工程师资质，其余6名均无相关专业资质，3名运维工程师未接受过系统的运维培训，对很多系统的操作不熟悉，遇到复杂问题只能找厂商解决，处置效率低。2.培训不足。2026年仅组织了2次内部业务培训，远低于每月1次的要求，未安排人员参加外部的技术培训，工作人员的技术水平跟不上信息化技术的发展，无法满足医院智慧医院建设的需求。3.绩效考核不完善。信息科的绩效考核未建立明确的量化标准，干多干少一个样，运维响应速度快、工作认真的人员和响应慢、工作敷衍的人员绩效差距很小，导致工作人员的积极性不高，很多工作拖沓。二、问题原因分析一是信息化投入不足，近3年医院的信息化投入仅占医院总收入的0.8%，远低于国家要求的1%的标准，服务器等硬件设备未随业务量增长及时升级，信息化项目的预算不足，导致项目推进慢，人员配备不足，无法满足运维需求。二是网络安全意识薄弱，每年仅开展1次全院的网络安全培训，医护人员对网络安全的重要性认识不足，对密码设置、账号管理的要求不重视，信息科的网络安全督查每半年才开展1次，很多问题不能及时发现。三是项目管理机制不完善，未建立明确的项目进度管控机制，对厂商的实施进度未进行每周督查，导致项目滞后，项目需求调研未要求临床科室全程参与，导致上线的系统不符合临床需求。四是人员队伍建设重视不足，未制定信息科人员的培训计划，也未建立相应的激励机制，鼓励工作人员考取专业资质、提升技术水平，导致人员专业能力不足，工作积极性不高。三、整改措施及工作安排一是加大信息化投入，升级核心系统硬件，12月10日前向医院申请2027年的信息化预算，占医院总收入的比例不低于1%，12月20日前完成电子病历系统服务器