2025版中国急性心肌梗死院前急救指南

2025版中国急性心肌梗死院前急救指南第一章总则1.1制定背景与目的急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引发的心肌坏死，属于急性冠脉综合征（ACS）最危重的类型，具有发病急、进展快、致死致残率高、年轻化趋势显著的特点，是我国心源性猝死的首要病因。院前急救作为急性心肌梗死救治的首个关键环节，直接决定患者总缺血时间，是降低死亡率、改善远期预后的核心核心节点。本指南结合我国院前急救体系现状、基层医疗资源分布特点及最新国际国内心血管急救研究进展，在既往急救规范基础上更新完善，统一全国急性心肌梗死院前识别、评估、处置、转运及衔接标准，规范急救医疗服务（EMS）人员操作流程，缩短心肌缺血总时长，提升全民心梗急救认知与自救互救能力，全面优化我国急性心肌梗死院前规范化救治水平。1.2核心救治原则始终坚守“时间就是心肌，时间就是生命”的核心准则，以最大限度缩短总缺血时间、快速实现心肌再灌注、稳定生命体征、预防恶性并发症、无缝衔接院内救治为核心目标。优先保障首次医疗接触（FMC）后快速评估、快速诊断、快速干预、快速转运，针对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）实施分层、个体化院前急救策略。1.3适用范围本指南适用于全国各级急救中心、院前急救人员、基层医疗机构医护人员、120调度人员，同时可供公共场所急救人员、大众自救互救参考，覆盖急性心肌梗死发病后至入院前的全流程急救操作。第二章疾病定义与分型2.1核心定义急性心肌梗死是指冠状动脉突发完全或不完全闭塞，导致心肌持续性缺血、损伤、坏死的急性心血管急症，临床以持续性胸痛、胸闷为典型表现，可伴随心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症，发病120分钟内为黄金救治窗口期，每延迟30分钟规范救治，患者远期死亡率显著升高。2.2院前急救分型结合院前快速诊断条件，将急性心肌梗死分为两类，实行差异化救治：一是ST段抬高型心肌梗死（STEMI），为冠状动脉完全闭塞所致，心肌坏死进展迅速，是院前紧急再灌注治疗的核心适应症，需优先启动紧急转运与再灌注流程。二是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），包含非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛，冠状动脉为不完全闭塞，无典型ST段抬高，需通过风险分层制定院前转运及干预方案，规避恶性心血管事件风险。第三章院前快速识别与评估3.1临床症状识别3.1.1典型症状突发胸骨后或左胸部压榨样、紧缩样、憋闷性疼痛，可向左肩、左上肢内侧、下颌、颈部、后背放射，疼痛持续时间≥20分钟，休息或自行含服药物无法完全缓解。常伴随大汗淋漓、烦躁不安、濒死感、呼吸困难、恶心呕吐等症状，是青壮年及普通人群心梗的主要表现。3.1.2不典型症状老年患者、糖尿病患者、女性患者及体质虚弱者多表现为不典型症状，可无明显胸痛，仅出现上腹部胀痛、牙痛、咽喉紧缩感、头晕晕厥、单纯呼吸困难、乏力嗜睡等表现，极易误诊漏诊，院前需高度警惕，不可因症状不典型排除心梗可能。3.1.3危重症预警症状患者出现意识模糊、四肢湿冷、血压骤降、呼吸急促、口唇发绀、持续性心动过速或过缓、反复呕吐等表现，提示合并心源性休克、严重心力衰竭或恶性心律失常，属于极高危心梗，需立即启动高级急救预案。3.2首次医疗接触快速评估规范急救人员抵达现场、完成首次医疗接触后，需在10分钟内完成全套快速评估，同步开展急救操作，不得延误。首先进行生命体征评估，快速检测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，判断患者意识状态，明确是否存在血流动力学不稳定、呼吸衰竭等危象。其次快速采集病史，询问症状发作时间、既往冠心病、高血压、糖尿病病史、药物过敏史及近期用药情况。最后立即完成12导联心电图检查并现场解读，疑似后壁、右室心梗患者需加做对应导联心电图，避免漏诊。针对初始心电图无法明确诊断，但临床高度疑似心梗、症状持续不缓解的患者，需持续动态监测心电图变化，结合临床症状综合判断，严禁仅凭单次心电图结果排除诊断。3.3院前风险分层2025版指南强调院前快速风险分层，优先识别高危患者：合并心源性休克、持续性胸痛不缓解、严重心律失常、呼吸困难、血氧饱和度持续低于90%、血流动力学不稳定者，定义为极高危人群，需优先转运、优先干预；症状轻微、生命体征平稳的NSTE-ACS患者为中低危人群，可规范处置后常规转运，全程严密监测病情变化。院前可结合TIMI评分、GRACE评分快速辅助风险评估，为转运及治疗方案提供依据。第四章现场基础急救处置规范4.1通用基础处置患者发病后需立即停止一切活动，就地平卧或取半卧位，解开衣领、腰带等紧身衣物，保持呼吸道通畅，绝对禁止行走、站立、自行驾车就医等行为，最大限度降低心肌耗氧量。现场保持环境通风，安抚患者情绪，避免紧张焦虑加重心脏负荷。立即建立静脉通路，优先选择上肢粗大静脉，确保通路通畅，为后续急救药物输注、抢救操作预留条件。全程持续心电监护，实时监测心率、心律、血压、血氧饱和度，动态记录患者症状变化及生命体征数据。4.2氧疗规范严格遵循精准氧疗原则，避免过度吸氧。血氧饱和度≥95%的患者无需常规吸氧；血氧饱和度90%~94%患者给予低流量吸氧，流量2~4L/min；血氧饱和度＜90%或存在明显呼吸困难、发绀的患者，给予高流量吸氧4~6L/min，必要时采用面罩吸氧，维持血氧饱和度稳定在95%以上。4.3镇痛镇静处置针对持续性剧烈胸痛、烦躁不安的患者，在排除禁忌后可给予规范镇痛治疗，缓解疼痛、减轻交感神经兴奋，降低心肌耗氧。用药后严密监测呼吸、血压及意识状态，避免出现呼吸抑制、低血压等不良反应，同时做好全程记录。第五章院前药物治疗规范5.1抗血小板药物（核心基础用药）所有无绝对禁忌证的疑似或确诊急性心肌梗死患者，院前需尽早启动双联抗血小板治疗。首选阿司匹林300mg嚼服，快速起效抑制血小板聚集；同时联合P2Y12受体拮抗剂，根据患者情况选用替格瑞洛或氯吡格雷，规范剂量口服。明确药物禁忌：活动性出血、严重凝血功能障碍、阿司匹林过敏、近期颅内出血患者，禁止使用上述抗血小板药物，需严格记录禁忌情况，同步告知院内接诊医师。5.2硝酸酯类药物患者收缩压≥90mmHg、无严重心动过缓或过速、无硝酸甘油过敏史的前提下，可舌下含服硝酸甘油0.5mg。单次含服后5分钟症状未缓解，可重复给药，最多连续给药3次。严格规避禁忌：收缩压＜90mmHg、右室心肌梗死、严重肥厚型心肌病、24小时内服用过西地那非类药物的患者，严禁使用硝酸甘油，防止诱发严重低血压、休克。5.3其他急救药物院前常规备用β受体阻滞剂、抗心律失常药物、升压药物、平喘药物等，针对快速心律失常、心动过缓、低血压休克、急性心衰等并发症，严格按照急救指征规范使用，所有药物使用必须核对剂量、适应症、禁忌，留存用药记录。第六章院前再灌注治疗策略再灌注治疗是STEMI患者院前救治的核心，2025版指南进一步细化院前再灌注分层策略，核心目标为缩短FMC至器械时间、FMC至溶栓时间，最大程度挽救濒死心肌。6.1直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）优先策略所有确诊STEMI患者，优先转运至具备24小时PCI救治能力的胸痛中心医院。救治时间目标：首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-B）≤90分钟；若需跨院转运，FMC-B时间严格控制在≤120分钟。院前急救人员需提前与目标医院胸痛中心对接，传输患者心电图、生命体征、发病时间等核心数据，启动院内绿色通道，实现院前院内无缝衔接，患者抵达后直接进入介入手术室，规避院内延误。6.2院前溶栓治疗指征与规范针对无PCI救治条件、转运至PCI医院时间＞120分钟的STEMI患者，且无溶栓绝对禁忌证，需在院前尽早启动溶栓治疗，遵循“溶栓优先、转运跟进”的原则，实现“溶栓-转运-后续介入补救”的一体化救治模式。溶栓治疗需严格把控时间窗口，发病12小时内为最佳溶栓时机，12~24小时仍有持续性胸痛、ST段抬高的患者，仍可评估后实施溶栓。溶栓过程中持续心电监护，严密观察患者有无出血、过敏、再灌注心律失常等不良反应，溶栓成功后立即转运至PCI中心，评估后续介入治疗方案。6.3NSTE-ACS院前再灌注原则NSTE-ACS患者院前不常规开展溶栓治疗，以稳定病情、风险分层、规范药物处置为主。极高危NSTE-ACS患者需紧急转运至具备介入能力的医院，尽早接受侵入性治疗；中低危患者规范药物干预后，择期完成院内评估与治疗。第七章院前并发症紧急处置7.1恶性心律失常院前最常见高危并发症为室颤、室速、严重心动过缓。突发室颤、无脉室速患者，立即实施非同步直流电除颤，除颤后立即开展心肺复苏，同步使用抗心律失常药物，持续监护心律变化。严重窦性心动过缓、房室传导阻滞伴随低血压、晕厥患者，给予提升心率药物，必要时实施临时起搏过渡处置。7.2急性心力衰竭与肺水肿患者出现呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等急性肺水肿表现时，立即调整为端坐位、双下肢下垂，减少回心血量；高流量吸氧，必要时无创通气支持；规范使用利尿、扩血管药物，减轻心脏负荷，严密监测血压、呼吸变化，避免病情恶化。7.3心源性休克患者出现血压持续下降、四肢湿冷、意识淡漠、尿量减少等心源性休克症状，立即平卧保暖，快速补液扩容，规范使用血管活性药物维持血压，持续监护血流动力学指标，紧急转运至具备重症救治能力的医院，全程维持生命体征稳定。7.4心脏骤停患者突发意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即启动心肺复苏，规范实施胸外按压、人工呼吸，配合除颤、急救药物应用，持续复苏直至患者恢复自主循环或转运至院内交接，严禁随意终止复苏。第八章院前转运规范与衔接管理8.1转运优先级极高危STEMI、合并严重并发症患者为一级优先转运，全程开启急救通道，优先通行，最大限度缩短转运时间；高危NSTE-ACS患者为二级转运，快速处置后即刻转运；中低危患者为常规转运，全程严密监测病情。8.2转运途中管理转运全程持续心电、血压、血氧监护，固定静脉通路，备好除颤仪、急救药品、气管插管等抢救设备，随时应对突发病情变化。持续记录患者发病时间、FMC时间、处置措施、用药情况、生命体征变化，形成完整院前急救病历。转运途中保持患者体位舒适，避免颠簸加重病情，持续安抚患者情绪。8.3院前院内无缝衔接2025版指南强化院前院内一体化衔接要求，急救人员抵达现场评估确诊后，立即远程报备目标医院胸痛中心，实时传输患者基本信息、心电图、处置方案、病情变化。患者抵达医院后，快速完成交接，同步移交院前急救记录，实现救治流程无断点、信息无遗漏，大幅缩短院内救治启动时间。严格落实分级转运原则，禁止将STEMI患者转运至无PCI救治能力的普通医院，避免二次转运延误救治时机；基层医疗机构接诊疑似心梗患者，不得滞留观察，需立即呼叫120转运至上级胸痛中心。第九章院前急救质量控制标准9.1核心时间质控指标120调度接到心梗呼救后，城区急救人员10分钟内抵达现场，郊区及县域根据地域特点最大化缩短抵达时间；首次医疗接触后10分钟内完成心电图检查及解读；STEMI患者FMC至球囊扩张时间≤90分钟，转运患者≤120分钟；符合溶栓指征患者，FMC至溶栓启动时间≤30分钟。9.2操作质控要求所有院前急救操作、药物使用、病情评估、转运记录需完整、规范、真实，杜绝漏记、错记。急救设备、药品、除颤仪定期检修维护，确保随时可用；急救人员定期开展心梗院前急救专项培训与实操演练，熟练掌握识别、处置、复苏、转运全流程操作。9.3病例复盘机制各级急救中心需建立心梗院前救治病例复盘制度，对延误救治、处置不规范、并发症突发的病例定期复盘分析，优化本地急救流程与转运路线，持续提升院前救治质量。第十章公众自救互救与科普规范2025版指南新增公众急救科普专项内容，明确全民心梗自救互救核心规范。普通民众发现疑似心梗患者，需第一时间拨打120急救电话，清晰告知发病地址、患者症状、发病时间，保持电话畅通；严禁自行驾车、打车送医，避免途中病情恶化无法抢救。目击者需协助患者原地静卧、松解衣物、保持呼吸通畅，不随意搬动患者、不喂水喂