院前急救病历书写规范（2025修订版）

院前急救病历书写规范（2025修订版）第一章总则1.1制定背景与依据院前急救病历是医务人员在120调度出诊、现场救治、途中监护、院内交接全过程中形成的医疗文书总和，是真实记录院前急救行为、病情演变、诊疗决策、医患沟通的法定医疗资料，也是医疗质控、纠纷处置、科研统计、医保核查的核心依据。根据国家卫健委《院前医疗急救管理办法》《病历书写基本规范》《医护人员院前医疗急救培训标准（WS/T839—2024）》及2025年全国院前急救服务体系建设最新要求，结合全国各级急救中心院前病历书写现存不规范、记录不全、时效滞后、内容同质化不足等问题，修订形成本规范。2025修订版重点强化院前病历的时效性、真实性、闭环性、规范性，统一全国院前急救病历书写标准，覆盖常规出诊、空车返回、拒绝转运、中途退诊、危重症抢救等全场景，彻底解决既往书写标准模糊、专项疾病记录不统一、特殊场景记录缺失等问题，落实院前急救病历书写率100%的行业硬性要求，全面提升全国院前医疗文书质量与医疗安全管控水平。1.2核心书写原则本规范严格遵循六大核心原则，贯穿全部院前病历书写工作：一是真实准确原则，所有记录必须如实反映现场病情、急救操作、用药情况、沟通内容，严禁虚构、篡改、补造记录；二是及时时效原则，严格把控书写时限，急救优先、文书后置，抢救结束后限时完成全部文书记录；三是完整闭环原则，覆盖呼救、出车、现场评估、处置、转运、交接、结局全流程，无环节遗漏；四是客观规范原则，用词专业、表述精准，避免主观臆断、模糊表述；五是合法严谨原则，符合医疗法规与行业标准，具备法律效力，可用于质控、核查、纠纷举证；六是统一同质原则，全国统一书写框架与核心内容标准，适配城乡各级急救中心、基层急救站点。1.3适用范围本规范适用于全国各级120急救中心、急救站点、网络医院院前急救团队，包含院前医师、急救护士、随车救护人员、调度质控人员。覆盖所有120调度出诊任务，含有效救治出诊、空车出诊、患者拒绝救治、拒绝转运、中途取消急救、现场死亡、抢救成功转运等全部场景，是全国院前急救病历书写、质控考核、技能培训的唯一标准化依据。第二章通用基础书写规范2.1书写时效要求坚持“先抢救、后文书、限时闭环”的原则，优先保障患者急救安全，严禁因书写病历延误抢救操作。常规院前急救任务，需在急救任务结束、完成院内交接后24小时内完成完整病历录入与归档；现场危重症抢救、心跳呼吸骤停复苏、批量伤员救治等紧急场景，可优先开展抢救操作，所有文书记录必须在任务结束后12小时内补录完善，同步标注抢救延时书写说明。所有时间节点必须精准记录，统一采用24小时制，精确至分钟，杜绝时间模糊、时间前后矛盾、补录无标注等问题。2.2内容真实性要求病历所有内容必须完全客观真实，严格依据现场所见、问诊所得、监护数据、实际操作填写，不得主观推断、虚构病情、虚构处置。患者主诉、症状、既往病史以患者本人或家属陈述为准，如实记录；生命体征、心电监护、血氧、血糖等数据以设备实时显示数值为准；用药、操作、抢救措施以实际执行情况为准；医患沟通、病情告知、家属意愿如实完整记录，不得遗漏关键沟通内容。严禁事后修改原始数据、补填未执行操作、删减不良病情记录。2.3文字与格式规范电子病历统一使用标准简体中文、医学规范术语，杜绝口语化、方言化、随意缩写、自创术语。字迹清晰、排版规整，段落分明，无错别字、无病句、无涂改。纸质病历书写需使用蓝黑或黑色签字笔，严禁涂改、刮擦、覆盖，书写错误需规范划线更正并签名标注日期。所有项目必填完整，无空白缺项，无随意划线空缺，对于无相关内容的项目，统一标注“无”，不得空置。2.4签名与归档规范每份院前急救病历必须由当班院前执业医师、随车护士双人签名确认，明确诊疗责任，多人参与抢救的，主诊医师统一审核签名。电子病历实行实名电子签名，签名后不得随意篡改文档内容。所有院前病历完成书写审核后，统一归档留存，留存年限严格按照医疗文书管理规定执行，随时接受卫健部门质控核查、医疗纠纷举证、医保稽核等工作。2.5隐私保密规范病历包含患者个人隐私、病情信息、诊疗信息，所有急救人员需严格遵守医疗保密制度，严禁私自复制、传播、泄露患者病历信息。病历调取、查阅、传输、归档严格执行权限管理，杜绝隐私泄露引发的医疗纠纷与合规风险。第三章院前急救病历全模块书写细则3.1基础调度与出诊信息精准完整记录120调度核心信息，包含呼救接听时间、调度派单时间、救护车出车时间、抵达现场时间、离开现场时间、抵达目标医院时间、总救治时长、转运里程。清晰记录呼救来源，区分个人呼救、路人呼救、医院转接、社区求助、批量救援等类型；准确填写患者现场详细地址、事发地点环境、现场人员情况，完整还原急救时空信息。所有时间节点必须一一对应、逻辑通顺，杜绝时间冲突、时序混乱。3.2患者基本信息完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、联系方式、身份证信息、既往常住地址。对于无名氏、流浪人员、意识不清无法核实身份的患者，需标注“身份未核实”，同步记录体貌特征、衣着特点、随身物品，便于后续身份核对与信息补录。准确记录家属陪同情况、家属姓名及联系方式，明确现场知情同意人身份。3.3主诉书写规范主诉为患者最主要、最典型的症状及持续时间，要求简洁精准、高度概括，时长精准、症状明确，适配院前急救特点。常规表述格式为“主要症状+持续时间”，例如“持续性胸痛20分钟”“突发左侧肢体无力伴言语不清10分钟”“突发意识丧失5分钟”。严禁主诉冗长、罗列多个无关症状、使用诊断性语句，不得书写“待查”“不适”等模糊表述。多种症状并存时，优先记录危及生命的核心症状。3.4现病史书写规范现病史需完整、客观、时序清晰地记录患者发病全过程，严格围绕主诉展开，包含发病诱因、发病时间、起病方式、症状演变、伴随症状、自行处置情况及就诊经过。明确记录患者发病前是否有劳累、情绪激动、外伤、饮酒、受凉等诱因；症状发生、加重、缓解的动态变化；是否伴随胸痛、呼吸困难、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识改变等伴随症状。如实记录患者发病后是否自行服药、休息、偏方处置，以及既往就医检查、治疗情况。危重症患者需重点记录病情恶化时间、关键症状变化节点，完整还原病情进展过程。3.5既往史与个人史书写规范既往史重点记录与本次急救相关的基础疾病，包含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、房颤、高血脂、哮喘、慢性肺病、肝肾疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史。精准记录药物过敏、食物过敏史，明确过敏具体物质及过敏表现，为院前用药安全提供依据。个人史简要记录烟酒嗜好、作息习惯、高危因素；女性患者按需记录月经、孕产情况。无相关病史需明确标注“无”，不得空缺。3.6体格检查书写规范院前体格检查以快速、重点、对症为核心，无需照搬住院全套查体，重点记录生命体征及与病情相关的专科查体。生命体征需精准记录现场首次医疗接触及动态监测数据，包含体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔情况。一般查体记录患者神志、精神状态、面色、体位、皮肤黏膜情况；专科查体根据病症针对性记录，心脑血管疾病重点记录心肺听诊、肢体肌力、言语、神经体征；创伤患者重点记录受伤部位、创口情况、出血、骨折、活动障碍；呼吸急症重点记录呼吸节律、肺部呼吸音、缺氧体征。所有查体数据如实记录，无异常标注“未见异常”。3.7辅助检查记录规范完整记录院前所有即时辅助检查结果，包含心电图、指尖血糖、血氧监测、心电监护心律、血压动态变化等。心电图需记录检查时间、图形特征、初步解读结果，疑似心梗、卒中、心律失常需精准描述关键异常表现；血糖记录具体数值，标注低血糖或高血糖状态。所有辅助检查需关联病情，明确检查目的，严禁只写数值不做简要说明，无辅助检查时标注“院前未行辅助检查”。3.8院前急救处置记录为本病历核心核心模块，需逐条、时序化、精准记录全部急救操作与药物治疗。基础处置包含体位安置、呼吸道清理、吸氧、心电监护、静脉通路建立、止血、包扎、固定、降温等操作，明确记录操作时间、操作方式、操作效果。药物治疗需精准记录用药时间、药物名称、规格剂量、给药途径、用药后患者反应，严禁笼统记录“对症用药”。抢救操作如心肺复苏、电除颤、气管插管、负压通气等，需详细记录操作起止时间、操作过程、抢救效果、复苏结局。所有处置记录时序清晰、一一对应，完整还原院前救治全过程。3.9病情动态与途中监护记录详细记录从现场处置结束至抵达医院全程的病情动态变化，包含意识、瞳孔、生命体征、症状缓解或加重情况、有无新发症状及并发症。规范记录监护频次与关键数值变化，病情平稳者每10至15分钟记录一次核心体征，病情不稳定、危重症患者全程加密记录。如实记录途中突发病情变化及对应紧急处置措施，完整体现院前动态救治过程，杜绝无途中记录、全程一笔带过的问题。3.10病情告知与知情沟通记录2025修订版重点强化知情沟通记录，所有危重症、有创操作、特殊用药、转运风险、预后风险必须完整记录告知过程。明确记录告知时间、告知对象、告知核心内容，包含病情危重性、急救风险、转运风险、治疗方案选择、预后不确定性等。如实记录家属及患者意愿，包含同意救治、拒绝救治、拒绝转运、放弃抢救等关键意愿，同步记录家属情绪、配合情况。存在拒绝治疗、拒绝转运的场景，必须详细记录反复告知风险、家属仍坚持的全过程，必要时标注影音留存、签字确认情况，规避医疗风险。3.11院内交接与救治结局记录精准记录抵达医院时间、交接科室、接诊医护人员姓名，完整记录交接核心内容，包含患者发病时间、院前评估结果、全部处置与用药、病情动态变化、生命体征情况。明确记录本次院前急救结局，分为抢救成功、病情平稳转运、现场死亡、途中死亡、拒绝救治、空车返回等类型。交接完毕需明确标注交接顺畅、信息无遗漏，形成院前院内救治闭环记录。3.12初步诊断书写规范依据现场症状、查体、辅助检查及病史，给出院前初步诊断，诊断名称严格采用国家标准医学术语，规范、统一、精准。疑似病例需标注“疑似某某疾病”，不得随意确诊；多系统疾病优先填写危及生命的主要诊断，依次填写次要诊断、基础疾病。严禁模糊诊断、口语化诊断、诊断与病情不符等问题。第四章常见急症专项病历书写要点4.1急性心脑血管疾病书写要点急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中患者，需重点精准记录发病时间、最后正常时间，严格标注首次医疗接触时间；详细记录典型及不典型症状、症状持续时长、生命体征变化；完整记录心电图解读结果、血糖数值、氧疗、血压管控、抗血小板用药等专项处置；重点记录再灌注治疗准备、转运绿色通道启动情况、大血管闭塞筛查结果；清晰记录病情危重预警征象及并发症处置过程，确保时间轴完整、专项救治记录精准。4.2心跳呼吸骤停与复苏书写要点心脏骤停病例必须精准记录骤停发生时间、目击情况、首次复苏启动时间；逐条记录胸外按压、人工呼吸、电除颤次数及时间、急救药物使用时序、复苏过程生命体征变化；明确记录自主循环恢复时间、复苏后意识、心率、血压、血氧状态；完整记录复苏成功、复苏无效、终止复苏的依据及家属沟通全过程，时间节点精确至分钟，全程闭环无遗漏。4.3创伤急症书写要点外伤、骨折、出血、多发伤患者，重点记录受伤时间、受伤机制、受力方式、受伤部位；详细记录创口出血、肿胀、畸形、活动障碍、意识改变等情况；完整记录止血、包扎、固定、抗休克、补液等处置措施；动态记录出血控制情况、生命体征波动，重点排查隐匿性损伤风险，如实记录查体排查过程。4.4急腹症与内科急症书写要点腹痛、呼吸困难、高热、晕厥、过敏等内科急症，重点记录症状突发特点、诱因、疼痛性质、部位、放射范围、伴随症状；记录生命体征、血氧、心肺腹部查体结果；记录对症处置措施及症状缓解效果，精准排除高危致死性疾病，完整记录鉴别评估过程。第五章特殊出诊场景书写规范5.1空车出诊记录规范空车出诊指救护车抵达现场后未接触患者、未开展任何救治的场景，需完整记录调度派单原因、抵达现场时间、现场核实情况、空车原因。常见原因包含误报、地址错误、患者自行离开、现场未找到患者等，需如实详细说明，不得简单标注“空车”。同步记录现场排查过程、调度反馈情况，确保空车病例有据可查、可追溯。5.2患者拒绝救治与拒绝转运记录规范患者或家属拒绝现场救治、拒绝转运至医院的，为高风险场景，必须超完整记录。详细记录患者病情、医护人员对病情危重性、潜在风险、不救治预后的告知内容；记录家属及患者拒绝的具体表述、主观意愿；记录医护人员反复劝说、科普风险、劝导就医的全过程；明确标注患者及家属自愿放弃救治、自行承担一切后果，同步记录是否签字确认、是否影音留存，杜绝记录简略引发的医疗纠纷。5.3中途取消急救任务记录规范救护车出车途中接到调度取消指令、患者自行缓解、已自行就医等中途退诊场景，需记录取消时间、取消原因、调度通知内容、车辆当前位置、是否抵达现场、是否接触患者，完整说明任务终止全过程，确保流程闭环。5.4现场死亡病例记录规范现场判定死亡或抢救无效死亡的病例，需精准记录患者发病时间、骤停时间、抢救起止时间、全部复苏操作与用药过程、生命体征消失节点；详细记录瞳孔、意识、呼吸、心跳消失的客观体征；完整记录与家属的病情告知、死亡告知、预后沟通内容，记录家属情绪及后续处置意愿，规范书写死亡初步判断，全程客观、严谨、无主观推断。第六章病历修改、纠错与补录规范6.1常规修改规范书写过程中出现错别字、语句不当、表述疏漏的，纸质病历需采用规范划线更正方式，保留原始字迹，更正后在旁签名标注修改日期；电子病历未签名前可直接规范修改，系统自动留存修改日志。严禁涂抹、刮擦、覆盖、删除原始记录，严禁删除修改痕迹。6.2事后补录与更正规范因紧急抢救未能及时书写的病历，可在规定时限内补录，补录内容必须完全贴合现场真实情况，不得篡改、虚构。对于书写错误、数据偏差、记录遗漏需要更正的内容，需采用补充记录形式，注明更正原因、更正时间、更正内容，由责任医师签名确认，留存完整更正轨迹，保证病历真实性与可追溯性。6.3严禁违规行为严禁事后批量篡改病历、统一修改时间数据、补造急救操作与用药记录；严禁删除、覆盖原始抢救记录；严禁多人套用模板统一书写、