中国急性肾损伤诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国急性肾损伤诊疗指南（2023年版）汇报人：肾内科指南解读组目录指南制定背景与核心更新AKI定义演变与流行病学AKI诊断标准与分期体系AKI非血液净化治疗策略AKI肾脏替代治疗策略特殊人群AKI管理AKI转归与长期预后管理01020304050607指南制定背景与核心更新01指南制定背景全球疾病负担200万AKI年死亡人数85%发生在中低收入国家50%重症患者死亡率中国诊疗现状20%-31.7%住院患者AKI发病率18%-55%ICU患者发病率40%传统肌酐检测漏诊率国际指南本土化不足KDIGO2012等国际指南主要基于欧美人群数据制定，缺乏中国人群的流行病学研究及随机对照试验（RCT）证据支持。现有指南难以完全适配国内AKI病因构成特点与临床实践需求，亟需结合中国患者特征制定本土化诊疗规范。KDIGO2012指南核心更新要点诊断标准细化沿用KDIGO分期但补充中国人群阈值，新增生物标志物早期诊断推荐：uNGAL（尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）、uKIM-1（尿肾损伤分子-1）、TIMP-2×IGFBP7（组织金属蛋白酶抑制剂-2与胰岛素样生长因子结合蛋白-7的乘积）制定方法GRADE系统分级系统优化结合肾功能动态变化与并发症风险，强化预后评估价值。通过整合血清肌酐变化速率、尿量趋势及多器官功能障碍评分，建立更精准的风险分层模型，指导临床决策时机把握治疗策略分层明确非血液净化治疗与RRT适应症，提出基于病因的个体化方案。针对不同病因（肾前性、肾性、肾后性）制定差异化启动时机、模式选择及撤机标准，优化肾脏替代治疗获益风险比特殊人群专章新增老年、儿童、妊娠合并AKI等群体的差异化诊疗路径。针对生理特点、药代动力学差异及合并症谱系，制定年龄/妊娠特异性诊断阈值、药物剂量调整及RRT参数设置建议新增AKI定义演变与流行病学02AKI定义的历史演变—古希腊时期Galen提出"尿闭症"概念起源→19411941年Bywater描述"挤压综合征"创伤相关肾损伤→19511951年首次提出"急性肾损伤"取代"急性肾衰竭"→20022002年ADQI提出RIFLE分级危险-损伤-衰竭-丧失-终末期→20072007年AKIN标准修订诊断时间窗缩短至48小时→20122012年至今KDIGO标准统一2023版中国指南正式采用核心认知转变：从仅关注"肾衰竭"到强调早期识别轻度肾功能减退，因轻度损伤即可显著增加死亡率中国AKI流行病学特征发病率数据场景AKI发生率社区获得性1.1%-2.5%医院获得性0.8%-9.1%ICU患者18%-55%心脏术后30%-40%介入术后5%-10%病因构成55%肾前性40%肾性5%肾后性药物性肾损伤是肾性AKI的常见原因地域差异农村地区因医疗资源限制，诊断率和治疗率显著低于城市，合并感染或脱水诱因更常见AKI危险因素与疾病负担4倍CKD患者AKI风险慢性肾脏病患者急性肾损伤发生风险显著增加3.2倍老年患者风险倍增65岁以上人群AKI发生率较青年人群显著升高35%ICU药物相关AKI氨基糖苷类、造影剂等直接损伤肾小管4%-7.3%院内死亡率41.9%ICU患者90天病死率高危7.7%接受肾脏替代治疗治疗不足32.4%5年再住院率30%进展为CKD疾病负担严重高死亡率·高再住院率·高CKD转化率AKI诊断标准与分期体系03KDIGO诊断标准解读满足任意一条即可诊断≥26.5μmol/L48小时内升高≥1.5倍基线值7天内升高<0.5mL/(kg·h)持续6小时以上优先采用发病前7天内Scr值基线肌酐首选数据来源无7天内数据时采用7-365天平均Scr值次选可获得的近期平均肌酐值均不可得时通过CKD-EPI公式反向估算基于人口统计学特征估算基线肌酐1A推荐超声检查除外肾后性梗阻所有诊断AKI的患者均推荐接受超声检查，以排除肾后性梗阻因素，明确病因分类AKI分期标准分期血清肌酐变化尿量变化临床干预方向1期升至基线1.5-1.9倍或≥26.5μmol/L<0.5mL/(kg·h)持续6-12h补液、停肾毒性药物2期升至基线2.0-2.9倍<0.5mL/(kg·h)持续≥12h调整药物剂量、密切监测3期升至基线3倍或≥353.6μmol/L或需RRT<0.3mL/(kg·h)持续≥24h或无尿≥12h启动肾脏替代治疗分期临床意义分期每上升一级，死亡率升高2-3倍；2期是治疗关键转折点，需平衡药物肾毒性与感染控制新型生物标志物临床应用推荐策略：条件允许时联合生物标志物辅助早期诊断，降低漏诊率传统肌酐诊断的局限性受肌肉量、年龄、容量状态影响，肾功能丧失50%以上才显著升高，诊断严重滞后NGAL24-48小时较肌酐提前预警，肾小管损伤后2-6小时即升高心脏术后AKI预测AUC0.9KIM-192%敏感性特异性反映近端肾小管损伤药物性肾损伤早期识别TIMP-2×IGFBP795%特异性细胞周期停滞标志物，预测进展性AKIFDA批准ICU风险分层CystatinC不受肌肉量影响作为肌酐补充指标，减少年龄或体格干扰提升诊断准确性与公平性AKI诊断流程1识别高危因素脓毒症、肾毒性药物、手术、低灌注等监测预警→2每日监测指标Scr与尿量，高危人群每12小时监测监测预警→3启动AKI预警满足KDIGO任一标准即启动监测预警→4超声排除梗阻排除肾后性梗阻1A推荐→5容量支持治疗疑诊肾前性AKI行诊断性治疗1B推荐→6考虑肾活检排除肾后性和肾前性后，有条件时考虑1A推荐→7预防并发症全程评估并预防并发症1A推荐监测预警阶段（步骤1-3）鉴别诊断阶段（步骤4-6）并发症预防儿童按体重计算尿量标准，避免成人尿量阈值误判老年人注意肌肉量减少导致肌酐假性正常，警惕隐匿性AKI肝硬化患者排除腹压增高对尿量监测的影响，综合评估容量状态AKI非血液净化治疗策略04容量管理与血流动力学优化1B推荐液体治疗原则密切监测血流动力学变化，保证有效肾脏灌注避免容量过负荷导致肺水肿及腹腔高压使用动态指标（脉压变异度、被动抬腿试验）预测容量反应性，而非静态指标（CVP、PAWP）2C推荐血压管理要点MAP≥65

mmHg分布性休克首选去甲肾上腺素权衡血管收缩增加肾灌注与其他器官低灌注的利弊关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响目标血压，需考虑发病前基础血压微循环评估必要时采用以下技术方法评估肾脏微循环与氧代谢Pv-aCO₂/Ca-vO₂比值评估组织氧供与氧耗平衡超声造影可视化评估肾脏微血流灌注病因治疗与药物调整肾前性AKI纠正有效循环血量不足，治疗原发病因脱水休克出血心功能不全肾性AKI停用或减量肾毒性药物：NSAIDs、氨基糖苷类、万古霉素等控制感染（脓毒症），必要时监测血药浓度自身免疫性疾病（如狼疮肾炎）针对性免疫抑制治疗肾后性AKI解除尿路梗阻必要时行引流或手术干预1B推荐<10mmol/L血糖控制目标预防高血糖相关肾损害预防策略与药物推荐1B推荐造影剂相关AKI预防限制造影剂剂量，优先选用等渗造影剂静脉水化：生理盐水或碳酸氢钠溶液短期使用他汀类药物预防造影剂暴露前补充维生素E2B推荐心脏术后AKI预防不建议使用高剂量他汀类药物预防术后AKI2A推荐利尿剂使用除用于控制容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI电子预警系统推广AKI电子预警系统，对高危人群自动触发监测与干预流程，减少漏诊并发症全程管理高钾血症最常见致死性并发症，密切监测血钾，必要时使用降钾药物低钠/高钠血症根据容量状态个体化纠正容量过负荷限制液体入量，必要时使用利尿剂减轻容量负荷监测体重、出入量及肺部体征营养支持优先肠内营养控制蛋白质摄入量，避免加重氮质血症导管相关感染预防加强导管相关感染预防抗生素使用合理使用抗生素注意药物剂量调整AKI肾脏替代治疗策略05RRT启动时机与适应症RRT紧急启动指征：严重高钾血症、代谢性酸中毒pH<7.15、容量超负荷、尿素氮≥21.4mmol/L、尿毒症症状严重高钾血症药物难以纠正，需紧急RRT干预严重代谢性酸中毒pH<7.15，酸中毒危及生命容量超负荷对利尿剂无反应，伴肺水肿或腹腔高压尿素氮升高尿素氮≥21.4mmol/L明显尿毒症症状心包炎、脑病等严重并发症1时机决策原则不推荐过早启动RRT，亦不应延迟至出现严重并发症2综合评估要素AKI分期、病因可逆性、容量状态及整体病情趋势3特殊人群考量老年及重症患者可适当放宽启动指征目前暂无确切药物可预防AKIRRT时机仍需个体化判断RRT模式选择与剂量模式适用场景特点CRRT血流动力学不稳定、合并肝衰竭、急性脑损伤或脑水肿持续缓慢清除，血流动力学影响小IHD血流动力学稳定、需快速清除小分子溶质效率高，治疗时间短SLED介于CRRT与IHD之间兼顾效率与耐受性CRRT治疗剂量推荐剂量20-25mL/(kg·h)老年患者每周Kt/V值应达到3.9（2B推荐）模式选择取决于临床情况及RRT技术的可及性特殊人群AKI管理06老年AKI管理流行病学特征老年患者肾储备功能下降，药物代谢能力减弱，AKI发生率较青年人群高3.2倍诊断调整建议采用KDIGO2012标准对AKI进行分期（2B推荐）；需估算eGFR评估基础肾功能（2B推荐）治疗要点一般治疗参照容量管理与抗休克治疗原则（1A推荐）；血流动力学不稳定、合并肝衰竭或脑水肿者建议采用CRRT（2B推荐）；CRRT治疗剂量推荐20-25mL/(kg·h)随访要求加强肾功能监测和随访（2B推荐），及时纠正可逆性危险因素，防止AKI再发（2C推荐）儿童AKI管理早期评估联合生物标志物（血清胱抑素C、尿NGAL等）对早期儿童AKI进行科学评估（专家共识）一般治疗原则停止或减少可能存在肾脏损害的药物，动态监测和调整药物剂量使用适当液体疗法优化血流动力学状态，酌情使用升压药（1C推荐）个体化评估营养状态，优先选择肠内营养（2C推荐）除用于控制容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C推荐）RRT策略治疗时机同成人（专家共识）；RRT方式取决于临床情况及技术可及性随访AKI已恢复患儿仍需定期随访尿蛋白、血肌酐和血压（专家共识）妊娠合并AKI管理病因特点妊娠期生理性肾血流增加，但子痫前期/子痫、产后出血、脓毒症、急性脂肪肝等可诱发AKI诊断挑战妊娠期生理性Scr降低（约35-44μmol/L），轻度升高即可提示显著肾功能损害需以孕前或早孕期Scr为基线参考管理要点早期识别子痫前期，及时终止妊娠指征评估产后出血者积极容量复苏与止血严重AKI需启动RRT时，优先选择腹膜透析或CRRT以减少血流动力学波动多学科协作：产科、肾内科、重症医学科联合管理CKD合并AKI管理高风险机制CKD患者肾储备功能已受损，血管内皮损伤更易发生肾灌注不足，AKI风险增加4倍诊断要点•需个性化定义基线肌酐，CKD5期患者需更严格阈值•鉴别CKD基础上的急性加重与慢性进展治疗原则•避免任何额外肾毒性药物暴露•个体化调整RRT启动时机，可适当放宽指征•严格控制血压与蛋白尿，延缓肾功能进一步恶化预后特征CKD合并AKI患者进展至终末期肾病风险显著增加，尿毒症风险增加4.81倍AKI转归与长期预后管理07AKI转归分类与预后评估AKI转归分类转归类型定义预后意义完全恢复Scr恢复至基线水平约40.6%患者可达部分恢复Scr下降但未达基线遗留不同程度肾功能减退未恢复持续依赖RRT进展至终末期肾病预后影响因素AKI分期：分期每上升一级，死亡率升