中国脑卒中康复指南（2023年版）

中国脑卒中康复指南（2023年版）解读基于循证医学的规范化康复路径日期2026年07月内容导览01背景原则脑卒中康复的紧迫性与核心原则02精准评估多维度功能评估体系与量表应用03三级流程从急性期到后遗症期的递进式康复路径04核心治疗物理、作业、言语、吞咽、认知心理治疗技术05中医融合针灸、中药、推拿的中西医结合循证推荐06全程管理并发症防控、转诊路径与长期随访闭环背景原则康复是降低致残率的最后一道防线从数据认知到原则共识，构建规范化康复的基石01脑卒中：康复的紧迫性每年新发超200万，居民首位致死致残病因200万+每年新发70%致残率40%失能率20%死亡率降低每延迟1分钟，脑细胞死亡约190万个——时间就是大脑，康复刻不容缓卒中急救五大核心原则（上）两大基石原则：早期介入与个体化早期介入，安全优先48小时启动评估与干预病情稳定后48小时内启动康复评估与干预72小时后启动（脑出血）待颅内压稳定，通常发病72小时后启动重点预防并发症早期重点在于预防并发症，而非强化功能训练Ⅰ级推荐A级证据最高等级个体化方案综合制定据患者年龄、卒中类型、神经功能缺损程度、并发症综合制定缺血性占70%-80%康复需结合溶栓后出血风险评估高血压控制：降低40%发病风险为首要可控危险因素首要可控危险因素控制高血压是降低卒中风险的关键早期介入与个体化，是康复成功的两大基石五大核心原则（下）单打独斗的时代已过，多学科团队是规范康复的标配多学科团队协作5大科室共同参与神经内外科、康复医学科、营养科、心理科、骨科典型场景吞咽障碍→营养科调整饮食；认知障碍→心理科干预；肩痛→骨科排查循序渐进，功能导向01软瘫期0-1级→被动关节活动02痉挛期2-3级→强化分离运动03恢复期4-5级→精细动作与生活场景应用长期坚持原则全周期覆盖急性期→恢复期→后遗症期，动态评估与方案调整训练频次每周至少2-3天，早期每次15-20分钟，逐步增至30-40分钟精准评估无评估，不康复量表驱动的精准评估是制定个体化方案的循证基础02急性期基线评估"精准评估是制定个体化方案的起点"NIHSS量表量化神经缺损程度，覆盖意识、视野、运动、感觉、语言、共济失调，每周评估

1-2

次GCS量表判断意识状态，评估格拉斯哥昏迷程度Brunnstrom分期判断运动恢复阶段（Ⅰ-Ⅵ期）Ⅰ-Ⅱ期：迟缓期/Ⅲ-Ⅳ期：痉挛期/Ⅴ-Ⅵ期：恢复期洼田饮水试验吞咽功能筛查，1级正常，≥3

级提示需进一步评估MMSE与MoCA量表认知功能筛查，MoCA≤25

分提示认知障碍恢复期动态评估每2-4周进行一次中期评估，动态调整康复方案，量化追踪功能跃迁Fugl-Meyer量表（FMA）上肢66分+下肢34分=总分100分分数越低障碍越重，运动功能评估金标准改良Barthel指数（MBI）0-100分

评价进食、穿衣、如厕等10项ADL<60分

需长期照护Berg平衡量表（BBS）量化平衡功能，指导步行训练启动时机6分钟步行试验（6MWT）评估步行耐力，明确从坐立到步行的功能跃迁节点改良Ashworth量表（MAS）0-4级

评定肌张力，≥2级

提示痉挛需干预后遗症期评估与量表总览评估贯穿康复全程，后遗症期侧重功能结局与长期并发症功能结局评估与并发症筛查功能结局评估WHODAS2.0量化残障对日常生活的影响程度并发症筛查D-二聚体+下肢超声筛查深静脉血栓；骨密度检测评估废用性骨质疏松风险；肩手综合征等长期并发症监测2023版指南推荐：标准有效的量表评价结果应告知患者及家属，获取家庭支持（Ⅱ级推荐，B级证据）心理社会适应情绪评估HADS量表或PHQ-9评估情绪状态家庭支持家属访谈了解家庭支持系统有效性三级流程时间就是大脑，流程决定预后三级康复体系实现从保命到回归社会的完整闭环03三级康复体系总览时间就是大脑，流程决定预后发病1-2周一级康复（急性期）综合医院神经内科/卒中单元预防并发症维持关节活动度诱发早期随意运动发病2周-6个月黄金时期二级康复（恢复期）康复中心/康复医学科促进分离运动改善运动功能恢复ADL能力3-6个月大脑可塑性最强发病6个月后三级康复（后遗症期）社区/家庭维持现有功能预防二次残疾提高社会参与度衔接要点三级体系关键在于各阶段之间的有序转诊与信息衔接一级康复：急性期早期介入急性期康复的核心不在于强度，而在于安全和预防启动条件病情稳定后

24-48

小时内启动轻中度患者发病

24h

后可床边康复Ⅰ级推荐，A级证据核心措施良肢位摆放，每

2

小时变换体位被动关节活动度训练，每天

2-3

次，每次

10-15

分钟呼吸训练：深呼吸+有效咳嗽早期床上活动向患侧翻身训练桥式运动（仰卧屈膝抬臀）强化核心肌群，为站立做准备并发症预防气压治疗预防深静脉血栓每

2

小时翻身预防压疮口腔护理每天

2

次二级康复：恢复期黄金窗口3-6个月黄金窗口期70%半年内恢复基本生活能力核心目标促进分离运动形成改善运动功能恢复ADL能力减少残疾程度训练重点坐位平衡→站立平衡→步行功能重建结合Bobath技术、Rood技术等神经肌肉促进技术评估驱动每

2-4周

完成中期评估动态调整Brunnstrom分期、FMA评分、Barthel指数进阶强化Brunnstrom进入

4-5期

后重点训练手功能精细动作——捏豆、系纽扣、拧瓶盖三级康复：社区与家庭延续康复的终点不是出院，而是回归有意义的生活环境改造安装扶手卫生间及楼梯安装扶手铺设防滑垫浴室铺设防滑垫，降低居家跌倒风险辅具适配四脚拐杖提升稳定性踝足矫形器改善步态防摔腰带保障转移安全核心治疗技术落地，功能重生物理、作业、言语、吞咽、认知心理五大技术协同发力04物理治疗：良肢位与被动活动正确的良肢位摆放是预防并发症的第一道防线急性期康复护理核心原则良肢位摆放（急性期24小时持续）仰卧位肩下垫软枕外展15°-30°，肘伸直，腕背伸30°，髋膝屈曲20°-30°，足底置足托防足下垂健侧卧位患侧上肢前伸与躯干呈100°-120°，患侧髋膝屈曲90°体位管理每天更换≥3次，每次维持2-3小时，避免长时间仰卧被动关节活动度训练操作顺序肩→肘→腕→指→髋→膝→踝，逐关节进行活动范围每个关节达最大无痛范围，肩关节外展不超过90°训练频率每天2-3次，每次10-15分钟感觉输入配合口头指令促进大脑感觉输入，避免暴力牵拉物理治疗：平衡步行与肌力"步行训练不是越早越好——满足条件后启动，才是安全有效的康复路径"四级递进训练阶梯坐位平衡训练静态（坐稳）→动态（双手取物）→反应性（轻推保持平衡）；每次10-15分钟，每天2次立位平衡训练借助平行杠站立，重心左右转移、前后迈步；站立平衡达2级方可启动步行训练步行训练早期训练提高6个月时独立步行率（OR=1.82，95%CI：1.23-2.69，Ⅰ级证据）肌力训练渐进式抗阻+交互性屈伸肌力强化（Ⅰ级推荐，A级证据）；低肌力（≤2级）：NMES每日2次，每次20分钟启动双条件站立平衡达2级平衡功能达标后方可进入下一阶段患侧下肢髋关节屈曲迈步具备基础步态运动能力肌力补充低肌力（≤2级）：神经肌肉电刺激（NMES）每日2次，每次20分钟物理治疗：痉挛管理牵伸训练可缓解肢体痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据）痉挛管理的目标不是消除张力，而是以改善功能为目的Ⅰ级推荐轻度痉挛（MAS1-2级）静态牵伸每次维持30秒，3-5次/日冷疗电刺激组合中度痉挛（MAS2级）肉毒毒素注射肱二头肌、腓肠肌等痉挛肌群运动训练2023NICE指南上肢局灶性痉挛推荐A型肉毒杆菌毒素重度痉挛（MAS3-4级）手术如跟腱延长术康复训练作业治疗与言语治疗作业治疗·回归生活功能递进粗大抓握（握杯）→精细捏握（拾豆子、扭螺丝）强制性运动疗法指导穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练双手协调拧毛巾、双手配合取物场景模拟真实生活情境提升自理能力言语治疗·重建沟通综合训练听、说、读、写、复述系统训练感觉性失语以听理解训练为主，每次20-30分钟，每天1-2次构音障碍唇、舌、下颌运动训练（吹蜡烛、发"p/b/m"音），改善发音清晰度指南推荐NICE指南建议每周至少5天言语康复训练B级推荐，Ⅲ级证据—构音障碍运动训练改善发音清晰度吞咽障碍康复筛查评估24h内洼田饮水试验（30ml温水）阳性者行VFSS或FEESⅠ级推荐A级证据轻度障碍（1-2级）软食或糊状，小口慢咽每口3-5ml，30°半卧位中重度障碍（3-5级）鼻饲管（短期）或PEG（长期）冰刺激软腭，点头吞咽法手法与营养门德尔松手法辅助吞咽尽早肠内营养Ⅱ级推荐B级证据吞咽安全是营养保障的前提，必须分级管理不能经口维持营养者尽早肠内营养认知与心理康复身心同治，功能康复不可分割认知康复路径早期筛查MMSE、MoCA量表快速识别认知障碍深度评估急性期后行威斯康星卡片分类测验等神经心理测验个体训练结合职业背景，开展模拟购物、日程管理等情景化认知训练偏侧无视早期发现和干预是认知康复重要组成部分（Ⅱ级推荐，B级证据）心理康复干预高发警示卒中后抑郁发生率约

30%-50%药物方案重度抑郁（HAMD≥24分）首选舍曲林

50mg/d

或艾司西酞普兰

10mg/d，4-6周为1个疗程A级推荐Ⅰ级证据动力重建集体课程与社交互动显著改善康复依从性中医融合辨证施治，中西协同针灸、中药、推拿的循证推荐与临床整合方案05针灸治疗：取穴与循证依据急性期以针灸为主，配合被动活动恢复期以康复训练为核心，辅以每周2-3次针灸针灸与康复训练联合，实现1+1>2的协同效应肢体瘫痪取穴：上肢肩髃、曲池、合谷；下肢足三里、阳陵泉、三阴交操作：留针20-30分钟，每周3-5次，10次为1疗程吞咽障碍取穴：风池、金津、玉液、廉泉及翳风疗程：4周（推荐意见11）卒中后抑郁2023版新增推荐取穴：百会、神门穴辅助改善情绪VS中药治疗：分期辨证应用活血化瘀是主线，用药时机需严格评估二级预防联用灯盏生脉胶囊常规治疗基础上联用中药降低复发与死亡中长期卒中复发与死亡风险降低活血化瘀类三七与银杏叶注射剂疗程3-30天溶栓后评估24小时内评估出血风险后联用意识障碍安宫牛黄丸痰热内闭证候立即使用（推荐意见9）醒脑静注射液改善昏迷程度（推荐意见10）高血压性脑出血术后联用活血化瘀中药，有助于降低死亡率、改善神经功能并缩小血肿体积中成药需在中医师指导下辨证使用，不可替代西药治疗推拿按摩与综合应用"辨证施治，中西协同"全程管理康复不止于出院并发症防控、转诊衔接、长期随访构成全程管理闭环06常见并发症管理防大于治，并发症控制决定康复节奏深静脉血栓（DVT）气压治疗每天

2

次，每次

30

分钟；Padua评分

≥4分

需抗凝或机械预防压疮Braden量表

≤12分

者每

2

小时翻身

1

次，气垫床及减压敷料B级推荐，Ⅱ级证据肩手综合征调整体位+外敷膏药/神经肌肉电刺激/关节内注射皮质类固醇/局部神经阻滞肺部感染深呼吸+