中国碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊疗指南（2023年版）汇报人：感染科目录指南制定背景与意义CRGNB定义与流行病学实验室检测策略CRGNB通用治疗原则CRE感染治疗方案CRAB感染治疗方案CRPA感染治疗方案特殊人群用药调整感染防控体系建设总结与未来展望01020304050607080910指南制定背景与意义01细菌耐药：21世纪重大公共卫生威胁495万全球AMR相关死亡2019年127万归因于AMR死亡直接归因92.9万6种耐药菌直接死亡CRGNB最棘手大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌核心警示：约357万死亡病例与上述6种耐药菌相关，92.9万直接归因死亡，CRGNB是其中最棘手的挑战指南制定过程与方法学1多学科专家组确定PICO临床问题31位专家·16个问题组建跨学科团队，明确临床关键问题→2核心小组评估研究证据7人核心小组系统评价证据，初步形成推荐意见→3专家组成员讨论与投票26名专家·讨论+投票以讨论与投票结合方式达成共识→4Delphi法修正推荐意见专家函询修正推荐意见及执行注意事项→5国际指南协作网注册GIN注册在国际指南协作网完成正式注册推荐强度分级强推荐有条件推荐（弱推荐）证据质量评价采用GRADE方法评价证据质量，确保推荐意见的科学性与可靠性CRGNB定义与流行病学02CRGNB核心定义与主要病原谱CRGNBCarbapenem-ResistantGram-NegativeBacteria指对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性杆菌主要耐药机制产碳青霉烯酶（KPC、NDM、OXA-48等）外膜孔蛋白缺失或突变主动外排泵过度表达CRE耐碳青霉烯肠杆菌目细菌肺炎克雷伯菌（CRKP）大肠埃希菌主要菌种：CRAB耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌环境生存力强，易在ICU暴发CRPA耐碳青霉烯铜绿假单胞菌对多数药物天然耐药中国CRGNB耐药率严峻形势CRKP检出率持续攀升趋势2013年:4.9%2020年:30.2%7年增长超5倍CRAB碳青霉烯类耐药率65%2024年CHINET数据部分省份CRKP检出率>30%区域防控压力突出CRPA检出率趋势略呈下降趋势，但仍不容忽视，需持续监测区域防控压力部分省份CRKP检出率超过30%，区域差异显著未经治疗死亡率可高达50%，起病急、进展快ICU短期死亡率较敏感菌株高1.3-6.9倍实验室检测策略03MIC测定：治疗决策的基石MIC测定治疗决策基石强烈推荐BMD首选测定方法金标准替代自动化药敏系统浓度范围窄推荐意见对CRGNB治疗药物尽可能测定MIC包括碳青霉烯类、头孢他啶-阿维巴坦、替加环素、多黏菌素、磷霉素等首选方法：肉汤微量稀释法（BMD）、琼脂稀释法或E-test自动化药敏系统可作为替代但浓度范围较窄，影响临床判断（弱推荐，低质量证据）实施要点不具备BMD条件的机构可采用其他MIC测定方法可在MIC测定同时启动经验性治疗避免延误最佳时机MIC<8mg/L的CRE，碳青霉烯类仍可用于治疗但MIC>4mg/L时不可单用碳青霉烯酶检测与联合药敏碳青霉烯酶检测与联合药敏CRE碳青霉烯酶检测建议建议有条件机构对CRE开展碳青霉烯酶表型或基因型检测（弱推荐，低质量证据）头孢他啶-阿维巴坦药敏缺失时的重要性无法获得头孢他啶-阿维巴坦药敏结果时，酶型检测尤为重要表型检测替代方案不具备基因检测条件时，建议采用表型检测方法联合药敏试验指征常规药敏无可选药物或单药疗效不佳时，建议开展联合药敏试验（有条件推荐，低质量证据）首选棋盘法首选棋盘法，次选纸片洗脱法、MIC条交叉或堆叠法临床医生与实验室沟通需临床医生与实验室充分沟通后提出申请CRGNB通用治疗原则04多黏菌素联合用药优于单药强推荐推荐强度中等质量证据联合用药优先选择方案优于单药100万UCMS剂量换算≈33mgCBA监测要点治疗期间注意监测肾功能有条件时应进行TDM（治疗药物监测）联用禁忌尽量避免与具有耳毒性的药物联用尽量避免与具有肾毒性的药物联用美罗培南联合条件延长输注至3hMIC达标：CRE≤8mg/L；CRAB≤32mg/L多黏菌素B：1mg≈1万U多黏菌素雾化吸入与碳青霉烯类用药静脉同时加用雾化吸入建议在静脉应用多黏菌素同时加用雾化吸入治疗（弱推荐，低质量证据）疗效不理想时考虑加用疗效不理想时考虑加用，通常不单独雾化吸入通常不单独雾化吸入通常不单独雾化吸入，需联合静脉用药CMS优先及不良反应优先选择CMS雾化，需注意支气管痉挛等不良反应MIC≤8mg/L的CRE感染美罗培南可作为联合用药组分，需延长输注至3hMIC≤32mg/L的CRAB感染美罗培南可与多黏菌素联合使用MIC>8或>32：不推荐MIC>8mg/L的CRE或MIC>32mg/L的CRAB：碳青霉烯类不推荐使用CRE感染治疗方案05产丝氨酸碳青霉烯酶CRE的治疗优先使用头孢他啶-阿维巴坦治疗产KPC和OXA-48酶的CRE感染弱推荐，极低质量证据产KPC酶CRE感染头孢他啶-阿维巴坦为首选方案之一用药前检测CRE产酶类型或头孢他啶-阿维巴坦药敏产OXA-48样酶CRE感染头孢他啶-阿维巴坦为首选需警惕治疗过程中耐药风险，头孢他啶-阿维巴坦耐药发生率可能最高产金属酶CRE的治疗核心推荐方案头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南弱推荐极低质量证据适用：产金属酶（如NDM）CRE感染建议优先使用替代方案头孢地尔单药可作为产金属酶CRE感染的替代治疗选择非首选，用于特定临床场景使用前建议测定CRE产酶类型明确产酶类型是选择治疗方案的前提，指导抗菌药物精准选用产NDM金属酶CRE：头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南为首选针对金属β-内酰胺酶（NDM型）的联合用药策略我国CRE以KPC和NDM型为主酶型检测对方案选择至关重要，是实现精准治疗的关键环节CRE感染药物选择总览酶型/情境首选方案替代方案产KPC酶头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦头孢地尔产OXA-48样酶头孢他啶-阿维巴坦头孢地尔产NDM金属酶头孢他啶-阿维巴坦+氨曲南头孢地尔酶型未知/阴性头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦氨基糖苷类单纯膀胱炎呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星单剂量氨基糖苷、磷霉素关键原则：新型beta-内酰胺酶抑制剂复方制剂为CRE治疗首选，需结合酶型检测结果精准选药CRAB感染治疗方案06替加环素与多黏菌素为基础的联合替加环素为基础方案MIC阈值关键优势MIC≤2mg/L时治疗成功率较高，为疗效预测提供明确参考肾功能不全适用无需调整剂量，肾功能不全患者可安全使用肝功能不全慎用肝功能不全者需谨慎评估，必要时调整给药方案多黏菌素为基础方案肾毒性监测警示肾功能不全者需权衡利弊，治疗期间密切监测肾毒性雾化吸入可选肺部感染可联合雾化吸入，提高局部药物浓度剂量调整复杂需根据肾功能动态调整剂量，治疗窗窄，血药浓度监测必要用药前建议测定CRAB对替加环素的MIC值含舒巴坦联合方案治疗CRAB92.4%氨苄西林/舒巴坦耐药率3.7%舒巴坦-度洛巴坦耐药率2-3DDDs估算值（优选方案）优选方案舒巴坦-度洛巴坦联合美罗培南为优选方案，DDDs估算值仅2-3，显著低于传统联合方案，体现其临床优势地位单用风险CRAB对氨苄西林/舒巴坦耐药率高达92.4%，不宜单用，必须联合其他抗菌药物以确保疗效选择原则舒巴坦-度洛巴坦以MIC<8/4mg/L为折点，联合方案选择需综合考虑药敏结果、患者脏器功能及DDDs控制要求CRAB感染联合方案比较方案类型DDDs估算值优势注意事项舒巴坦-度洛巴坦+美罗培南2-3DDDs低，耐药率仅3.7%需确认MIC<8/4mg/L氨苄西林/舒巴坦+多黏菌素2.33-3.33可及性好耐药率92.4%，疗效有限舒巴坦+多黏菌素+米诺环素7-11覆盖面广DDDs高，肾毒性风险替加环素+美罗培南3-5适用于肝功能正常者肝功能不全慎用选择原则：兼顾疗效、安全性与抗菌药物使用强度控制，个体化制定联合方案CRPA感染治疗方案07CRPA感染治疗策略耐药机制复杂常合并多种机制需药敏检测检出率下降多黏菌素联合方案多黏菌素为基础的联合方案仍是CRPA感染的重要选择联合用药策略对改善预后至关重要重要选择头孢他啶-阿维巴坦对产丝氨酸酶CRPA可能有效，需依据药敏结果治疗前尽可能获取药敏及酶型检测结果依据药敏头孢地尔对CRPA具有一定抗菌活性，可作为替代选择CRPA检出率虽呈下降趋势，但治疗选择仍极为有限替代选择特殊人群用药调整08肾功能与肝功能不全患者用药肾功能不全患者肝功能不全患者多黏菌素需根据肌酐清除率调整剂量，CMS需负荷剂量氨基糖苷类需延长给药间隔或减量替加环素不需调整剂量头孢他啶-阿维巴坦需根据CrCl调整替加环素慎用，

Child-PughC级需减量多黏菌素不需调整肝功能剂量美罗培南在严重肝功能不全时需监测核心原则：特殊人群用药需权衡疗效与安全性，有条件时应进行TDM指导剂量调整感染防控体系建设09主动筛查与接触隔离建议对高危人群积极筛查CRE携带情况有条件推荐，质量很低证据筛查人群有CRE定植/感染史的患者与CRE定植/感染患者共用病房者预期入住ICU超过2天的患者（含新生儿ICU）血液恶性肿瘤患者化疗或移植前接触隔离措施有条件推荐，质量很低证据单间或集中安置专人护理强化手卫生去定植与手卫生策略推荐强度与证据等级对比弱推荐/低质量强推荐临床问题15：CRE去定植不常规推荐口服抗生素去定植有条件推荐，质量很低证据效果有限且可能诱导耐药需进一步研究验证临床问题16：手卫生设施推荐优化手卫生设施布局阻断CRGNB院内传播最基础、最有效的措