中国镇静镇痛诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国镇静镇痛诊疗指南（2023年版）汇报人：重症医学科目录指南概述与制定背景镇痛镇静核心原则疼痛评估体系与工具镇静深度评估与谵妄筛查镇痛药物选择与应用镇静药物选择与应用特殊场景镇痛镇静策略监测管理与并发症防控临床实施流程与质量改进010203040506070809指南概述与制定背景01指南发布背景与临床需求成人ICU中华医学会重症医学分会19个临床问题采用GRADE方法学急诊场景中国急诊成人镇痛镇静与谵妄管理专家共识覆盖院前至留观全流程神经重症国家神经系统疾病质控中心18个问题31条推荐意见整形美容国家整形美容质控中心联合麻醉质控中心制定技术规范近十年循证证据更新新型药物上市临床实践差异亟待规范指南方法学与推荐体系临床问题构建采用PICO原则，通过专家问卷调查筛选高关注度问题人群干预对照结局证据检索与评价外文数据库MedlineEmbaseCochraneLibrary中文数据库中国知网万方医学中国生物医学文献数据库推荐强度分级分级含义临床操作A级强推荐，获益明确大于风险临床应强制执行B级弱推荐，获益/风险尚不明确需结合临床情境选择C级专家共识，缺乏高质量证据基于临床经验推荐RCT偏倚风险评估采用Cochrane偏倚风险评估工具队列研究质量评价采用NOS量表（Newcastle-OttawaScale）镇痛镇静核心原则02三大核心原则优先镇痛疼痛为第五生命体征控制疼痛为首要干预目标避免因诊断未明确而推迟镇痛疼痛控制不足可致交感兴奋、深静脉血栓风险升高50%-70%急诊患者伴中重度疼痛多模式镇痛联合不同作用机制联合不同作用机制的镇痛药物结合非药物镇痛方法减少单一药物剂量，降低不良反应30%-40%急危重症患者需镇静治疗最小化镇静维持清醒可配合状态仅在躁动或器官功能支持需求时予以目标导向性镇静避免过度镇静过度镇静延长机械通气时间、增加谵妄风险疼痛控制不足交感兴奋·血栓风险↑过度镇静延长通气·谵妄风险↑个体化与动态调整策略镇痛镇静方案必须基于患者病情动态调整，而非一刀切个体化原则根据疼痛程度、器官功能状态、合并症制定方案遵循"startlow,goslow"原则逐步滴定至目标深度肝肾功能不全者需调整药物种类与剂量动态评估与调整镇痛干预后30分钟复评疼痛方案稳定后每4-6小时复评操作相关性疼痛需操作前、中、后分别评估每日镇静中断评估（SAT）缩短机械通气时间多学科协作医生护士临床药师疼痛评估体系与工具03清醒合作患者的疼痛评估数字评分法(NRS)0分为无痛，1-3分为轻度，4-6分为中度，7-10分为重度操作简便，可口头或书面提供，评估快速有效推荐等级：A级，证据等级：1级常用视觉模拟评分法(VAS)在一条直线上标记疼痛程度，量化直观适用于术后或慢性疼痛动态监测长海痛尺结合NRS与VAS优点，国内临床应用广泛适合中国患者文化背景与理解习惯无法言语患者的疼痛评估意识障碍或气管插管患者无法自我表达依赖行为学客观评估工具进行疼痛判断血流动力学波动可作为辅助观察指标行为疼痛量表（BPS）评估面部表情（0-2分）、上肢运动（0-2分）、呼吸机顺应性（0-2分）总分3-12分，BPS≥5分提示需镇痛干预推荐等级：A级，证据等级：1级重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估面部表情、身体活动、肌张力、发声/呼吸机顺应性总分0-8分，CPOT≥3分提示存在临床意义的疼痛对神经重症患者尤为适用特殊注意使用神经肌肉阻滞剂会掩盖行为反应，需结合血流动力学波动、瞳孔变化等综合判断疼痛评估的注意事项疼痛评估需贯穿治疗全程，避免依赖单一指标不推荐的做法禁止单独以生命体征变化（心率、血压）作为疼痛评估方法生命体征仅可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛动态评估要求30分钟镇痛干预后必须复评4-6小时镇痛方案稳定后复评1次操作前/中/后操作相关性疼痛分别评估特殊人群关注老年患者疼痛感知可能迟钝，需提高评估频率儿童患者推荐FLACC量表（面部、腿部、活动、哭闹、可安抚性）神经重症可辅助使用瞳孔对光反射（PLR）评估镇静深度评估与谵妄筛查04镇静深度主观评估工具RASS评分首选Richmond躁动-镇静评分评分范围+4（危险躁动）至-5（不能唤醒），共10级目标镇静深度：0至-2分（清醒安静至轻度镇静）适用于ICU和术后监护的动态评估SAS评分Riker镇静-躁动评分1分（不可唤醒）至7分（危险躁动）目标值3-4分（安静合作）Ramsay镇静评分经典镇静深度评估1级（清醒焦虑）至6级（深睡无反应）深度镇静目标：3-4级与RASS联合使用可提高评估准确性镇静深度客观评估与谵妄筛查客观评估工具qEEGBIS40-60肌松监测谵妄筛查工具CAM-ICUICDSC≥4分70%-80%量化脑电图（qEEG）动态评估镇静水平，适用于神经重症患者脑电双频指数（BIS）目标值40-60分，适用于全麻深度监测及肌松患者肌松药使用注意需在肌松作用消退后评估，或结合BIS辅助监测CAM-ICU满足急性意识改变+注意力不集中，再加思维紊乱或意识水平改变之一即可诊断ICDSC评分8项指标评分，≥4分提示谵妄高风险人群老年、机械通气＞48小时、使用苯二氮卓类药物者需增加评估频率ICU谵妄发生率70%-80%，与住院时间延长、认知障碍及死亡率增加密切相关镇痛药物选择与应用05阿片类镇痛药物药物起效时间特点注意事项吗啡15-30分钟传统代表药，镇痛效力强活性代谢产物经肾排泄，肾功能不全易蓄积芬太尼1-2分钟起效快，脂溶性高重复给药易脂肪蓄积，长期使用需监测瑞芬太尼1-2分钟超短效，非特异性酯酶代谢不受肝肾功能影响，适合短程目标镇痛羟考酮10-15分钟双相释放，长效控释主要不良反应为呼吸抑制和皮肤瘙痒核心原则：遵循最低有效剂量，警惕呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹及药物依赖风险非阿片类镇痛药物与多模式策略NSAIDs类布洛芬、对乙酰氨基酚：抑制环氧化酶和前列腺素合成，发挥镇痛抗炎作用适用于轻度至中度疼痛，可减少阿片类药物用量COX-2抑制剂优选塞来昔布、依托考昔：选择性抑制COX-2，胃肠道不良反应较少适用于炎症性疼痛，需关注心血管风险多模式镇痛策略联合不同机制药物（如右美托咪定+瑞芬太尼）降低单药剂量，减少呼吸抑制和谵妄等不良反应结合非药物方法（体位管理、冷热敷、认知行为干预）镇静药物选择与应用06苯二氮卓类与丙泊酚苯二氮卓类咪达唑仑增强GABA受体功能，抗焦虑和顺行性遗忘效果确切地西泮长效制剂，适用于持续镇静需求风险警示呼吸抑制、药物蓄积（尤其肾功能不全者）、长期使用增加谵妄风险丙泊酚药理特点与给药方式短效烷基酚类静脉麻醉剂，起效快（30秒）、恢复迅速需持续输注泵给药，严格监测血压和呼吸功能适合需要快速苏醒评估神经功能的场景丙泊酚输注综合征警示长期大剂量使用需警惕，表现为横纹肌溶解、代谢性酸中毒等严重并发症右美托咪定与新型镇静药物高选择性α₂受体激动剂产生剂量依赖性镇静效应保留自主呼吸核心优势：不抑制呼吸驱动力轻度镇痛效应减少阿片类药物用量降低谵妄发生率尤其适用于老年及术后患者适用特殊手术神经外科和心脏手术患者循环状态评估血流动力学稳定性考量肝肾功能评估代谢清除能力判断苏醒时间需求术后拔管与恢复预期药物特性综合根据特性综合决策α₂受体激动剂右美托咪定核心推荐新型超短效苯二氮卓类非器官依赖代谢，起效快、恢复迅速可用氟马西尼拮抗，安全性提升神经重症镇静药物选择要点控制颅内压是神经重症镇静的首要目标镇痛镇静基础治疗镇痛镇静是神经重症颅内高压的基础治疗共识度100%深镇静指征强烈怀疑颅内高压时，禁止浅镇静（RASS-2至1分）需维持深镇静状态镇静过渡时机器官功能趋于稳定后方可由深镇静向浅镇静过渡丙泊酚降低脑代谢率和颅内压，需监测血压及输注综合征右美托咪定保留呼吸且便于神经功能评估，优先推荐阿片类药物选择对颅内压影响小的短效制剂神经唤醒试验（NWT）需平衡获益与风险，颅内高压时禁止常规执行特殊场景镇痛镇静策略07急诊场景镇痛镇静策略10分钟疼痛初筛时限快速评估5th疼痛为第五生命体征首要干预目标8%-10%老年患者谵妄发生率需提高筛查敏感度核心要求所有急诊入院患者需在10分钟内完成疼痛初筛疼痛为第五生命体征，控制疼痛为首要干预目标避免因诊断未明确而推迟镇痛镇静目标清醒镇静患者：RASS0至-2分深度镇静/机械通气患者：RASS-3至-4分，Ramsay3-4分所有镇静患者每日采用CAM-ICU或ICDSC筛查谵妄特殊考量院前急救与院内转运需维持镇痛镇静连续性急诊操作相关性疼痛需提前预处理老年患者谵妄发生率约8%-10%，需提高筛查敏感度神经重症与目标温度管理策略颅内高压控制三要素共识度寒战控制镇痛镇静可减少寒战反应提高目标温度达标率核心监测需持续监测核心体温同步监测镇静深度患者基础神经重症患者进行TTM时可给予镇痛镇静治疗结合qEEG、BIS、颅内压监测等动态评估多参数融合分析，实时反馈脑功能状态镇痛镇静治疗期间仍需进行神经系统检查镇静不替代临床查体，定期评估不可省略检查内容：意识评估、瞳孔反应脑干反射、运动感觉等关键指标抑制交感神经兴奋，控制癫痫发作降低代谢需求，实现脑保护目标整形美容场景镇静镇痛策略手术分级管理高风险标准：全麻下吸脂量＞2000ml、复合面部骨骼手术列为高风险手术资质要求：需由副主任医师以上职称麻醉师主导VAS控制：术中VAS评分需控制在3分以下禁忌症识别关键警示绝对禁忌：未控制的严重心功能不全（NYHAIII-IV级）、急性呼吸道感染伴缺氧、恶性高热病史相对禁忌：轻中度哮喘稳定期、代偿期高血压需专科会诊优化后评估特殊限制：BMI＞30、ASA≥III级禁止非必要美容手术麻醉儿童限制：儿童仅限先天畸形修复术前知情同意告知内容：明确告知麻醉方式、可能并发症转全麻风险：明确告知紧急转全麻可能性监测管理与并发症防控08全程监测与并发症防控15-30min血压监测频率15-30min心率监测频率15-30min呼吸频率监测SpO2血氧饱和度并发症高危因素处理策略呼吸抑制阿片类过量、过度镇静减量或停药，纳洛酮拮抗，辅助通气低血压丙泊酚、右美托咪定补液扩容，减慢输注速度，升压药支持谵妄苯二氮卓类、长期镇静每日唤醒，非药物干预，更换右美托咪定肠麻痹阿片类长期使用促动力药，调整镇痛方案药物蓄积肝肾功能不全选择非器官依赖代谢药物，缩短评估周期临床实施流程与质量改进09镇痛镇静标准化实施流程1评估入院即刻疼痛初筛选择匹配评估工具→2目标设定根据病情确定镇痛镇静目标值→3方案制定个体化选药最低有效剂量起步→4动态调整按评估频率复评及时增减剂量→5减停策略器官功能稳定后逐步减量避免骤停反弹每日唤醒与镇静中断（SAT）每日暂停镇静药物，评估神经功能与通气条件缩短机械通气时间