中国重症超声指南（2023年版）

2026/07/27中国重症超声指南（2023年版）解读汇报人：重症医学科目录指南制定背景与核心定位重症超声基础操作规范心脏超声关键技术肺部超声关键技术休克快速分型与血流动力学评估急性呼吸衰竭鉴别诊断容量管理与容量反应性评估人员培训与设备配置未来展望与发展方向010203040506070809指南制定背景与核心定位01指南制定背景与意义国内首部重症超声统一操作规范制定背景CCUSG牵头发布2023版指南由中国重症超声研究组（CCUSG）牵头发布，为国内首部重症超声统一操作规范解决突出问题旨在解决此前临床应用无统一标准、操作不规范、解读差异大的突出问题循证医学支撑整合2012-2022年全球1700余项重症超声临床研究证据，采用GRADE分级标准制定推荐意见核心意义功能定位升级将重症超声从"辅助检查"升级为"实时治疗决策工具"推动精准化转型推动重症医学从经验治疗向精准化、可视化治疗转型同质化标准为全国ICU超声操作提供同质化标准依据重症超声的定义与核心定位重症超声（CUS）是重症医学专业人员主导的床旁实时评估技术，以问题为导向，整合多系统信息，快速指导危重患者的诊断与治疗即时·可视·动态床旁即刻直观影像连续监测即时床旁即刻获取信息，减少对影像科的依赖可视将抽象的病理生理变化转化为直观影像动态连续监测病情演变与治疗反应，而非单次快照对比项传统超声重症超声操作者超声科医师重症医学医师评估目标解剖结构诊断病理生理与病因评估应用场景固定检查室床旁实时动态监测整合性单一脏器评估多系统整合+临床信息结合重症超声基础操作规范02探头选择与图像优化相控阵探头心脏超声首选，小接触面设计特别适合肋间扫查，声窗受限时仍可获取清晰图像凸阵探头肺部及腹部深部结构评估首选低频穿透力强，可穿透膈肌观察膈下病变线阵探头血管穿刺引导及浅表结构观察高频分辨率优，胸膜线及表浅血管成像清晰深度调整目标结构位于屏幕中央1/3区域，兼顾整体与细节增益调节避免过度回声，防止B线等关键征象被掩盖焦点位置肺部超声单焦点对准胸膜线，优化分辨率谐波成像肺部超声建议关闭，减少肋骨伪影干扰肥胖患者特殊设置深度可调至12-18cm，选用低频探头增强穿透标准化扫查方案心脏"4+1体系"与肺部分级方案，滑、摇、倾、转四字诀规范操作心脏超声标准切面（4+1体系）1胸骨旁左室长轴切面观察左室收缩功能、室间隔运动2胸骨旁左室短轴切面评估左室节段性运动异常3心尖四腔心切面评估左右心室大小、瓣膜功能4剑突下四腔心切面适用于肥胖或肺气肿患者5下腔静脉长轴切面测量直径及变异度，判断容量状态肺部超声标准扫查方案快速筛查：4区方案双侧前胸壁常规评估：8区方案每侧胸壁分4个区域完整评估：加扫后胸区域适用于间质性肺病评估操作手法四字诀滑滑动探头摇摇摆探头倾倾斜探头转旋转探头心脏超声关键技术03心脏超声核心指标与临床意义指标测量方法临床意义下腔静脉直径呼气末剑突下切面垂直测量<1cm提示容量不足；>2cm提示容量过负荷射血分数（EF）Simpson法或M型超声<40%提示左心收缩功能不全右室/左室面积比心尖四腔心舒张末期面积比>0.6提示右心功能不全三尖瓣反流峰值流速多普勒测量反流束速度>3.4m/s提示肺动脉高压左室流出道VTI脉冲多普勒主动脉瓣下测量反映每搏输出量变化，评估容量反应性关键提示：单一指标不足以决策，需多指标整合结合临床判断心脏超声特殊场景应用心包填塞关键征象与临床判断剑突下切面可见心包积液环绕右心室舒张期塌陷受限为关键征象需结合临床三联征综合判断急性肺栓塞右心室急性扩张，室间隔向左室偏移短轴切面呈现"D字征"McConnell征：右室心尖段运动亢进，基底段运动减弱D字征与McConnell征脓毒性心肌病鉴别与液体管理左室射血分数下降伴左室舒张末容积增大需与低血容量性休克鉴别，避免错误液体复苏右心功能专项评估急性肺源性心脏病严重感染致右心功能不全急性右室梗死切面观察胸骨旁长短轴+心尖四腔切面观察右室形态变化心尖位置判断正常心尖四腔心切面看不到右室心尖，若可见且高于左室心尖则提示右室扩大室间隔运动室间隔矛盾运动提示右室压力/容量过负荷3.5cm右室基底部舒张期直径正常值≤0.6右室/左室舒张末面积比上限<17mmTAPSE异常阈值（三尖瓣环平面收缩位移）每类休克均需评估右心功能，明确左右心室相互作用肺部超声关键技术04肺部超声基础征象体系征象超声表现临床意义A线胸膜平行水平伪影，间距等于探头至胸膜距离提示肺泡充气良好B线自胸膜垂直的激光样高回声条带单肋间≥3条提示肺间质水肿肺滑动征M超下胸膜线随呼吸移动（沙滩征）正常肺组织表现肺实变胸膜滑动消失，类肝样低回声+支气管充气征提示肺炎或肺不张平流层征M超呈水平线，无沙滩征高度提示气胸肺点充气肺与气胸交界，吸气时出现肺滑动气胸确诊金标准核心纠正误区：单纯A线不能等同于"正常肺"，肺气肿和过度通气也表现A线，必须结合滑动征综合判断气胸标准化诊断流程→→→1无肺滑动M模式下胸膜线静止2无B线/实变A线为主，排除肺水肿3无肺搏动心脏搏动不传至胸膜4可探及肺点气胸与正常肺交界仰卧患者从前胸低重力区开始无滑动再向外侧寻找肺点血流极不稳定无滑动无肺点：直接床旁置管引流，无需等待CT生命平稳探及肺点：保守监护，动态超声随访肺点位置腋中线前=少量气胸腋中线后=大量气胸肺超声排除气胸灵敏度远高于卧位床旁胸片，特异性持平；创伤患者首选肺超声筛查隐匿气胸间质综合征分型鉴别心源性肺水肿B线分布：双侧均匀分布胸膜线：光滑完整外周实变：通常无重力依赖性：重力侧更重ARDS/非心源性肺水肿B线分布：斑驳分布，存在"保留区"胸膜线：不规则或断裂外周实变：可见外周小实变重力依赖性：分布不遵循重力规律快速筛查：4区方案ILD评估：加扫后胸培训后快速排除心衰肺实变分型与鉴别实变通用定义：胸膜下类肝样低回声区域；未达胸膜的深部实变超声无法检出分型超声特征常见病因细菌性肺炎边界模糊，支气管充气征明显感染性肺炎肺不张伴胸腔积液，支气管充气征缺失或呈"流体征"气道阻塞/压迫肺栓塞梗死楔形、三角形胸膜下实变肺动脉栓塞ARDS相关多发散在小实变，胸膜线异常急性呼吸窘迫综合征动态监测价值：超声肺复张评分可量化评估肺通气状态变化，指导呼吸机参数滴定休克快速分型与血流动力学评估05休克快速分型方案休克类型心脏表现容量状态血管表现低血容量性左室高动力，腔小IVC塌陷，直径<1cm血管充盈差心源性左室低动力，EF下降IVC扩张，直径>2cm静脉淤血分布性高动力或正常IVC变异度大血管扩张梗阻性右室扩张/D字征IVC扩张腔静脉固定IVC直径临界值<1cm

提示容量不足，>2cm

提示容量过负荷或右心功能不全EF与左室功能EF下降是心源性休克核心指标，需结合临床快速鉴别D字征与右室扩张胸骨旁短轴见右室D字征提示急性肺栓塞或右心负荷骤增IVC变异度变异度大见于分布性休克（如脓毒症），反映血管张力失调RUSH方案评估心脏（泵）、容量（容器）、血管（管道）三维度，快速筛查休克病因SESAME方案为极重度休克或心脏骤停设计，5步法极速评估，优先排除致命因素GUCCI方案结合肺部超声与心脏及血管多普勒，综合指导急性呼吸衰竭和休克容量反应性与静脉淤血评估静脉淤血定量评估≥18%下腔静脉扩张指数（dIVC）敏感度及特异度均>90%机械通气且自主呼吸微弱患者，dIVC≥18%提示存在容量反应性>15%被动抬腿试验（PLR）+LVOTVTI抬高下肢45度增加前负荷PLR后LVOTVTI增加>15%提示容量敏感心律失常患者注意IVC变异率灵敏度降至57.1%，但仍可作为参考指标下腔静脉基础评估直径>2cm提示全身静脉床极度扩张，容量过负荷风险高肝静脉多普勒异常波形提示严重静脉淤血状态门静脉搏动指数（PVPF）突破50%为"严重异常"，是急性肾损伤（AKI）的预测因子心脏骤停抢救中的超声应用心包填塞剑突下切面见心包积液右室舒张受限——心脏摆动征大面积肺栓塞右室急性扩张——D字征室间隔左移——左室受压变形严重低血容量左室腔极小——乳头肌亲吻征IVC完全塌陷——吸气变异度>50%张力性气胸无肺滑动——M模式平流征无肺搏动——心脏运动消失急性呼吸衰竭鉴别诊断06BLUE方案快速鉴别与肺水肿分型10分钟内完成检查，区分急性呼吸衰竭病因BLUE方案核心逻辑A线+肺滑动正常提示哮喘/COPDA线+肺滑动消失提示气胸（寻找肺点确诊）B线双侧均匀分布提示心源性肺水肿B线斑驳分布+保留区提示ARDS肺实变/胸腔积液提示肺炎/肺不张鉴别维度心源性肺水肿ARDSB线分布双侧均匀，重力侧更重斑驳分布，存在"保留区"胸膜线光滑完整不规则、断裂或增粗外周实变通常无多发小实变左室功能常伴收缩/舒张功能减退可正常或轻度异常鉴别结果决定利尿治疗vs呼吸机策略调整的方向选择容量管理与容量反应性评估07容量状态评估流程1心功能筛查先排除无需评估容量反应性的患者（如心源性休克已明确）2容量状态判断IVC直径及变异度初步评估3容量反应性评估选择合适动态指标（dIVC/PLR+VTI）4治疗决策制定结合肺部超声防止液体过负荷容量反应性阳性标准汇总评估方法阳性阈值适用人群IVC扩张指数≥18%机械通气+自主呼吸微弱PLR后LVOTVTI增幅>15%窦性心律患者IVC塌陷指数（自主呼吸）>50%自主呼吸患者液体复苏不是"一次性决策"，而是动态滴定的连续过程液体复苏动态滴定与IVC评估难点干预前评估容量反应性确认患者是否对液体敏感干预中核心连续监测心输出量变化实时调整补液速度干预后再次超声检查确认疗效防止医源性容量过载创伤急救中的重症超声10分钟完成八区域肺部扫查60%以上降低置管并发症风险八区域肺部标准化扫查方案快速识别目标排除危及生命的内出血、血胸或张力性气胸10分钟内完成八区域肺部扫查识别隐匿性血气胸、肺不张操作引导应用中心静脉置管可视化引导，降低气胸、血管损伤等并发症风险60%以上胸腔穿刺引流实时引导，提高穿刺成功率术后监测价值连续监测术后肺不张、胸腔积液演变早期发现隐匿性血气胸（四边形征或正弦波征）优化呼吸机参数调整策略人员培训与设备配置08人员资质与分级培训体系基础级能完成心肺基础筛查血管通路引导进阶级核心能完成高级血流动力学评估超声引导下复杂操作专家级能开展经食管超声（TEE）、重症颅脑评估教学科研设备配置与环境要求床位配比每5-8张床位配备1台高端彩色多普勒超声诊断仪成像模式具备心脏、血管、浅表、腹部、肺部多种成像模式探头配置配备凸阵、线阵、相控阵三类探头机型优选优先选择便携、电池续航强、防液体渗透设计机型特殊设备建议有条件单位配备经食管超声心动图（TEE）