心绞痛诊疗指南

心绞痛诊疗指南前言心绞痛作为冠心病最常见的临床表现之一，其本质是心肌需氧与供氧之间暂时失衡所引起的一组临床综合征。准确识别、规范评估及合理干预心绞痛，对于改善患者生活质量、延缓疾病进展、降低不良心血管事件风险具有至关重要的意义。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、实用的心绞痛诊疗思路与具体措施。一、定义与分型心绞痛是指由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。根据临床特点和预后，心绞痛主要分为以下类型：（一）稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，其发作诱因、频率、程度、持续时间及缓解方式在数周至数月内相对稳定。多由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等因素诱发，休息或含服硝酸甘油后症状可迅速缓解。（二）不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一组临床综合征，其病理基础主要为冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，继发血栓形成、血管痉挛或管腔狭窄程度急剧加重。临床表现为心绞痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长，诱发因素变得不典型，甚至在休息或夜间也可发作，含服硝酸甘油效果欠佳或完全无效。不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征范畴，病情进展迅速，需紧急评估与处理。（三）变异型心绞痛较少见，主要由冠状动脉痉挛所致，多在休息或夜间发作，心电图可表现为一过性ST段抬高。吸烟是其重要危险因素，钙通道阻滞剂治疗效果较好。二、临床表现与评估（一）症状特点心绞痛的典型部位为胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，范围约手掌大小，甚至横贯前胸，界限不甚清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛性质常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。稳定型心绞痛的发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。疼痛出现后常逐步加重，达到一定程度后持续一段时间，然后逐渐消失，一般持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟，很少超过半小时。舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。不稳定型心绞痛的发作特点如上所述，具有“进行性恶化”的趋势。变异型心绞痛则多无明显诱因，常在安静状态下发作。（二）病史采集要点详细询问心绞痛的发作部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式、发作频率以及近期有无变化，这对于诊断和分型至关重要。同时，应全面了解患者的心血管危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、家族史等，以及既往有无心肌梗死、心力衰竭等病史。（三）体格检查心绞痛发作时，体格检查可能发现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤湿冷，有时可闻及第四心音或第三心音奔马律，心尖部可有暂时性收缩期杂音（乳头肌缺血所致）。缓解期体格检查通常无特殊异常，但应注意寻找有无高血压、心脏扩大、心律失常等体征，以及有无其他可能导致胸痛的疾病线索，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等。三、诊断方法（一）心电图检查心电图是诊断心绞痛最常用的检查方法，包括静息心电图和发作时心电图。稳定型心绞痛患者静息心电图大多正常，发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），有时也可表现为T波倒置或低平。这些改变在发作缓解后可恢复。不稳定型心绞痛患者的心电图可出现ST段压低、T波倒置等缺血性改变，部分患者可无明显异常，但动态演变（如ST-T段的进行性变化）更具诊断价值。变异型心绞痛发作时则特征性地表现为ST段抬高。（二）心电图负荷试验对于静息心电图正常的患者，可考虑进行心电图负荷试验，常用的有运动负荷试验（如Bruce方案treadmill运动试验）和药物负荷试验（如潘生丁、腺苷或多巴酚丁胺试验）。运动或药物诱发心肌缺血时，心电图可出现ST段压低等改变，有助于诊断冠心病。但该试验有一定假阳性和假阴性率，且禁用于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常等患者。（三）影像学检查1.超声心动图：可用于评估心脏结构和功能，有无室壁运动异常。负荷超声心动图（运动或药物负荷）可通过观察室壁运动变化来判断心肌缺血的部位和范围。2.放射性核素检查：如运动负荷心肌灌注显像，可显示心肌缺血区域，敏感性和特异性较高。3.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：可清晰显示冠状动脉的解剖结构，评估冠脉狭窄程度和斑块性质，对于低至中度怀疑冠心病的患者是一种重要的无创筛查手段。但对于严重钙化的冠脉病变，其评估准确性可能受限。4.冠状动脉造影（CAG）：是目前诊断冠心病的“金标准”。可直接观察冠状动脉的解剖形态，明确有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围以及侧支循环情况，并可据此指导进一步的介入或外科手术治疗。主要适用于高度怀疑冠心病、药物治疗效果不佳、不稳定型心绞痛或有明确心肌缺血证据需行血运重建治疗的患者。四、危险分层危险分层对于指导不稳定型心绞痛患者的治疗策略至关重要。常用的危险分层工具包括TIMI评分和GRACE评分等，主要根据患者的年龄、心率、血压、心电图改变、心肌损伤标志物水平以及合并症等因素进行评估，将患者分为低危、中危和高危，以决定是否需要早期侵入性治疗。五、治疗原则与策略心绞痛的治疗目标是缓解症状、改善缺血、保护心肌、预防心肌梗死和猝死，提高患者的生活质量和延长生存期。（一）稳定型心绞痛的治疗1.生活方式干预：这是所有治疗的基础，包括戒烟限酒、合理膳食（控制总热量、减少脂肪和胆固醇摄入、增加蔬菜水果摄入）、适当运动、控制体重、保持心理平衡、避免过度劳累和情绪激动等。2.药物治疗：*抗心绞痛药物：旨在缓解症状、改善心肌缺血。*β受体阻滞剂：是稳定型心绞痛的首选药物，可减慢心率、降低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。应从小剂量开始，逐步增加至能耐受的最大剂量，以静息心率控制在55-60次/分钟左右为宜。*硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉、增加冠脉血流量，同时扩张外周血管、减轻心脏负荷。常用药物有硝酸甘油（舌下含服用于缓解急性发作，皮肤贴片或口服缓释制剂用于预防发作）、单硝酸异山梨酯等。注意避免长期大剂量使用导致的耐药性。*钙通道阻滞剂：适用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，或与β受体阻滞剂联合应用于症状控制不佳者。可分为二氢吡啶类（如硝苯地平控释片、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（如地尔硫䓬、维拉帕米），后者对心率的影响较明显。*其他：如曲美他嗪，可改善心肌代谢，优化心肌能量利用；尼可地尔，具有硝酸酯类和钾通道开放剂的双重作用。*改善预后的药物：*阿司匹林：抗血小板聚集，所有无禁忌证的患者均应长期服用。*氯吡格雷或替格瑞洛：一般用于对阿司匹林禁忌或不耐受的患者，或在某些特定情况下（如近期支架植入术后）与阿司匹林联合使用（双联抗血小板治疗）。*他汀类药物：无论血脂水平如何，只要无禁忌证，均应长期服用，以降低血脂、稳定斑块。目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下。*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者，推荐使用，以改善预后。3.血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳、心绞痛症状严重影响生活质量，或冠状动脉病变严重（如左主干病变、三支病变、严重的前降支近端病变等）的患者，可考虑行血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。选择何种方式需综合考虑患者的具体病情、冠脉病变特点、合并症以及患者意愿等因素。（二）不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征，病情不稳定，易进展为急性心肌梗死，需紧急处理。1.即刻处理：患者应立即卧床休息，保持安静，吸氧，监测心电图、血压、心率及血氧饱和度。尽快建立静脉通路。2.药物治疗：*抗缺血治疗：常用硝酸酯类药物（静脉滴注为主）、β受体阻滞剂（无禁忌证者应尽早使用）、钙通道阻滞剂（当β受体阻滞剂禁忌或不耐受，或存在冠状动脉痉挛时选用）。*抗血小板治疗：*阿司匹林：立即嚼服，随后长期维持。*P2Y12受体拮抗剂：如氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷，应尽早给予，并与阿司匹林联合应用（双联抗血小板治疗）。*血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：如阿昔单抗、替罗非班等，主要用于高危患者或拟行PCI治疗的患者。*抗凝治疗：所有患者均应接受抗凝治疗，以防止血栓进一步发展。常用药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠或比伐卢定等。*调脂治疗：入院后应尽早（24小时内）开始他汀类药物治疗，目标同稳定型心绞痛。*ACEI或ARB：对于合并高血压、左心室功能不全或糖尿病的患者，应在病情稳定后尽早使用。3.血运重建治疗：对于中高危不稳定型心绞痛患者，尤其是药物治疗效果不佳、心肌缺血持续或反复发作、伴有心力衰竭或严重心律失常等情况时，应尽早（一般在入院48-72小时内，高危患者可在2小时内）行冠状动脉造影，并根据造影结果决定行PCI或CABG治疗。（三）变异型心绞痛的治疗变异型心绞痛的治疗以钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物为主，可有效缓解冠状动脉痉挛。应避免使用β受体阻滞剂，因其可能加重或诱发痉挛。戒烟是预防复发的重要措施。六、长期管理与二级预防心绞痛患者的长期管理是一个持续的过程，需要医患双方共同努力。应强调坚持药物治疗的重要性，避免自行停药或调整剂量。同时，积极控制各种心血管危险因素，如严格控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，规律运动，保持健康体重。定期随访复查，包括心电图、心脏