恶性肿瘤营养支持专家共识（2024 版）

2026/07/27恶性肿瘤营养支持专家共识（2024版）汇报人：临床营养科目录共识背景与核心理念营养筛查与评估体系营养干预策略与路径特殊临床场景管理特殊人群营养与随访监测0102030405共识背景与核心理念01共识制定背景与依据从"辅助治疗"升级为"全程、精准、个体化"的肿瘤综合治疗核心环节，强调营养支持与抗肿瘤治疗同步启动制定主体中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会联合制定循证基础基于近3年全球循证医学证据，参考ESPEN2023肿瘤营养指南、中国《肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2023）》等权威文献临床痛点我国肿瘤患者营养不良发生率高达40%-80%，但治疗率严重不足，约68.78%存在营养风险的患者未接受任何营养干预理念升级从"辅助治疗"升级为"全程、精准、个体化"的肿瘤综合治疗核心环节，强调营养支持与抗肿瘤治疗同步启动2024版四大核心更新更新维度核心变化临床意义筛查评估前置化确诊时、治疗前及每周期治疗前常规筛查早期识别风险，避免延误干预窗口恶液质分层管理明确前恶液质/恶液质/难治性恶液质三期标准早期干预可逆转部分患者营养状态干预优先级提升营养支持与抗肿瘤治疗同步启动改变"营养不良后再干预"的被动模式特殊人群细化新增老年、儿童、造血干细胞移植专属方案覆盖更多临床场景，提升方案可操作性营养治疗的一线治疗地位营养治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分与手术、放疗、化疗具有同等地位改善临床结局合理营养干预可显著降低并发症发生率，提高治疗耐受性，缩短住院时间代谢调节作用针对肿瘤特有代谢异常，纠正代谢紊乱，延缓恶液质进展成本效益优势早期营养支持可减少非计划性治疗中断和再入院率，整体降低医疗费用支出核心原则：营养支持不是"营养不良后的补救"，而是贯穿诊疗全程的主动干预肿瘤患者营养不良的病理生理机制肿瘤相关代谢紊乱能量代谢异常肿瘤细胞Warburg效应导致葡萄糖利用效率下降，基础代谢率升高10%-20%蛋白质代谢异常IL-6、TNF-α等炎症因子激活泛素-蛋白酶体途径，骨骼肌蛋白大量分解脂肪代谢异常脂肪分解增加，游离脂肪酸氧化供能比例上升治疗相关因素炎症驱动的恶性循环炎症反应持续激活肿瘤相关炎症反应持续激活，形成代谢紊乱基础厌食与消耗并存导致厌食与消耗形成恶性循环，加速营养不良进展手术创伤恶心呕吐味觉改变黏膜损伤围手术期应激反应加重代谢负担放化疗常见不良反应，导致摄入减少味觉障碍降低食欲与进食愉悦感口腔/胃肠道黏膜炎影响进食能力厌食-恶液质综合征营养不良的流行病学现状发生率差异消化道肿瘤>70%肺癌50%-60%头颈部40%-70%早期患者约30%中位生存期显著缩短合并营养不良的晚期患者预后明显恶化生活质量评分降低30%-50%营养状态直接影响患者日常功能与主观感受治疗并发症风险显著增加吻合口瘘、骨髓抑制、放射性黏膜炎等发生率升高化疗剂量被迫减低或中断比例升高营养不足导致治疗耐受性下降，影响抗肿瘤疗效营养筛查与评估体系02营养筛查：所有肿瘤患者的必做步骤PG-SGA量表肿瘤专用15-20分钟≥9分急需营养干预及症状管理NRS2002通用工具约3分钟≥3分提示存在营养风险需启动干预筛查目的快速识别存在营养风险的患者，决定是否需进一步综合评估PG-SGA量表详解肿瘤专用筛查工具，通过患者自评与医生评估综合评分无风险：0-1分可疑风险：2-3分高风险：≥4分≥9分：急需干预NRS2002适用场景通用工具，适用于无法完成PG-SGA的患者；评分≥3分提示存在营养风险，需启动干预筛查工具适用场景对比工具适用场景核心指标耗时局限性PG-SGA肿瘤患者首选体重/食欲/症状/功能状态15-20分钟需专业培训NRS2002住院患者快速筛查BMI/体重变化/疾病严重度约3分钟不适用于门诊MUST社区/基层初筛BMI/体重下降/急性疾病影响约5分钟敏感度较低MNA-SF老年患者饮食摄入/体重/BMI/活动能力约10分钟仅限65岁以上选择原则：住院首选PG-SGA或NRS2002，社区/基层用MUST，老年患者用MNA-SF筛查时机与频率规范营养筛查不是一次性事件，需贯穿诊疗全程1确诊时首次评估基线营养状态2治疗前手术/放化疗前必须完成3每周期治疗前化疗/放疗每周期前复筛4住院期间每周至少1次5门诊随访每月至少1次动态监测原则：任何治疗方案调整、出现新的消化道症状或体重波动时，应立即重新评估营养综合评估：筛查阳性者的深度诊断体成分分析方法BIA、DXA或CT（第3腰椎水平肌肉面积）关键指标骨骼肌指数（SMI）男性<52cm²/m²、女性<38cm²/m²

提示肌肉减少生化指标血清白蛋白<30g/L

提示低蛋白血症前白蛋白<15mg/dLCRP>10mg/L

提示高炎症状态临床症状非自主性体重下降>5%（1-3个月内）进食量不足<正常需求50%

持续1周功能状态ECOG评分体能状态评估工具握力男性<28kg、女性<18kg提示肌少症2024版新增：GLIM营养不良诊断标准表型标准至少符合一项非自愿体重下降：6个月内>5%或3个月内>2%低BMI：<20（亚洲人<18.5）肌肉量减少：DXA或BIA检测低于同性别青年人群2个标准差病因学标准至少符合一项摄食减少或吸收障碍炎症反应或疾病负担（CRP升高等）诊断规则同时满足至少一项表型标准+一项病因学标准即可诊断营养不良GLIM标准II级推荐2024版新增核心诊断标准恶液质分期：2024版核心更新分期诊断标准干预策略预后前恶液质期体重下降<5%或BMI<18.5，无显著代谢异常营养教育+膳食指导+ONS可完全逆转恶液质期6个月内体重下降>5%或BMI<20伴肌肉减少强化营养支持+代谢调节+抗炎部分可逆转难治性恶液质期持续消耗，对抗肿瘤治疗无反应姑息营养支持+症状管理不可逆转早期识别前恶液质期并积极干预，是改善患者预后的最重要窗口营养干预策略与路径03三阶梯营养治疗策略（I级推荐）01营养教育与膳食指导贯穿恶性肿瘤诊疗全过程的首要措施由专业人员提供个体化饮食建议与饮食处方目标：维持或增加营养摄入，纠正饮食误区I级推荐02口服营养补充（ONS）膳食摄入低于目标需求量50%-75%时启动使用FSMP或肠内营养制剂口服补充每日额外补充400-600kcal，坚持3-6个月I级推荐03管饲肠内/肠外营养ONS不足或无法耐受时升级肠内营养优先，肠外营养补充I级推荐营养教育与膳食指导要点纠正"饿死肿瘤"谬论肿瘤细胞具有持续掠夺营养的特性，节食无法抑制肿瘤生长，反而会导致机体营养不良、免疫力下降，加速病情恶化纠正"只喝汤不吃肉"误区浓汤中仅含少量脂肪和游离氨基酸，大部分蛋白质仍留存于肉中，弃肉喝汤造成优质蛋白大量流失纠正"发物忌口"误区鸡肉、海鲜等是优质蛋白来源，无明确过敏史即可正常食用，盲目忌口会限制营养摄入强调优质蛋白优先鱼、禽、蛋、乳、豆制品为首选蛋白来源，生物价高、易吸收，促进组织修复与免疫功能主食粗细搭配粗细粮合理搭配，保障充足能量供给，维持机体基础代谢与抗肿瘤治疗耐受性足量蔬果，少食多餐每日足量摄入新鲜蔬果，低脂清淡烹饪，采用少食多餐模式减轻消化负担、稳定血糖口服营养补充（ONS）实施细则50%-75%启动阈值膳食提供的能量、蛋白质低于目标需求量时，即应启动口服营养补充胃肠道功能正常整蛋白型肠内营养制剂消化吸收障碍短肽型或氨基酸型制剂合并糖尿病低GI、高单不饱和脂肪酸配方需要免疫调节添加EPA/DHA的免疫营养配方每日能量补充400-600kcal持续使用周期3-6个月液体制剂操作使用前摇匀，避免沉淀管饲肠内营养实施要点短期喂养<4周鼻胃管（NGT）或鼻肠管（NIT）长期喂养≥4周PEG/PEJ或外科胃/空肠造口食管梗阻时外科手术胃/空肠造口早期肠内营养24-72h入院后24-72小时内启动持续喂养优于分次24小时匀速泵入流速递增初始流速<25ml/h，每4小时递增无菌操作严格无菌操作，定期口腔护理腹胀处理腹胀者减慢速度或暂停防误吸监测胃排空，防误吸肠外营养适应症与实施适应症肠梗阻、严重吸收不良、肠内营养禁忌或不足者营养液配置全合一方案采用全合一配置方案，简化操作氨基酸浓度

≤2.5g/100ml控制浓度避免静脉刺激脂肪乳剂占比

40%占总热量40%，提供必需脂肪酸电解质配置按生理需要量配置，维持内环境稳定置管与管理锁骨下静脉置管中心静脉首选，超声引导操作每日巡视管路每周更换敷料，保持无菌每3天冲管预防堵管定期冲管维持管路通畅血培养阳性立即拔管疑似感染时果断处置监测指标每日血糖监测血糖管理胰岛素调整调整幅度不超过

10U/次，避免血糖波动过大代谢调节与免疫营养omega-3脂肪酸（EPA/DHA）抗炎作用：降低CRP及炎症因子水平推荐剂量：每日2-3gEPA适用人群：高炎症状态的恶液质患者谷氨酰胺黏膜保护：保护胃肠黏膜，减轻放化疗消化道副作用家庭营养：长期家庭肠外营养患者应适量补充免疫营养素进展精氨酸：在特定肿瘤中推荐等级提升黏膜修复：支持减轻放疗黏膜损伤的作用核心理念：代谢调节不是替代抗肿瘤治疗，而是通过改善机体代谢环境增强治疗耐受性特殊临床场景管理04围手术期营养治疗术前储备与术后早期干预并重，缩短禁食时间，加速康复术前营养支持中重度营养不良患者，术前7-10天启动肠内营养显著降低胃肠手术吻合口瘘和感染率术前营养评估为必做步骤术后营养管理术后早期（24-72小时内）启动肠内营养从流质逐步过渡至半流质、普通饮食强化蛋白质与能量摄入，促进创面愈合预防术后感染及吻合口并发症化疗期间营养治疗恶心呕吐味觉改变食欲减退腹泻骨髓抑制化疗前完成营养筛查，高风险者预防性启动ONS少食多餐，清淡易消化，避免油腻刺激味觉改变者尝试冷食或常温食物腹泻者忌生冷粗纤维，适当补充可溶性膳食纤维口腔溃疡者选择温凉软烂食物同步营养支持：化疗期间营养干预可减少黏膜炎和骨髓抑制等不良反应，提高治疗完成率放疗期间营养治疗头颈部放疗口腔黏膜炎、吞咽困难、口干胸部放疗食管炎、吞咽疼痛腹部/盆腔放疗腹泻、吸收障碍1-2级黏膜炎调整食物质地，ONS补充3级及以上管饲肠内营养支持严重食管炎鼻肠管或PEG喂养核心原则放疗开始即同步营养干预而非出现症状后补救蛋白质补充可加速放疗后组织修复终末期营养治疗干预原则从改善营养状态转向缓解症状、提升生活质量终末期营养治疗目标转变尊重患者自主意愿，避免强制喂养以舒适为导向，少量多餐，提供患者喜好的食物严重摄入不足者可考虑适度肠内营养难治性恶液质期以姑息营养支持+症状管理为主伦理考量终末期营养支持需充分沟通，权衡获益与负担，避免过度医疗增加患者痛苦家庭营养无法经口进食的居家患者，可启动家庭肠内/肠外营养，需专业指导特殊人群营养与随访监测05老年肿瘤患者营养管理老年肿瘤患者特殊性合并肌少症—肌肉量进行性下降，功能储备不足多种慢性病—心血管、代谢性疾病共存多重用药—药物相互作用风险显著增加消化吸收功能减退—营养素利用效率降低营养方案要点优先选择低糖、高蛋白配方控制血糖波动，减少代谢负担蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/天，以乳清蛋白为佳优质蛋白易吸收，促进肌肉合成强化维生素D补充并鼓励户外活动改善骨代谢，增强免疫功能抗阻运动预防肌少症进展维持肌肉力量与躯体功能MNA-SF联合GLIM标准作为首选评估路径快速筛查与诊断标准相结合核心目标维持肌肉量与功能状态，保障治疗耐受性，降低跌倒与感染风险儿童、移植患者与家庭营养儿童肿瘤患者营养方案需匹配生长发育需求能量与蛋白质供给标准高于成人密切监测生长曲线造血干细胞移植患者预处理阶段高代谢需求胃肠道黏膜损伤风险高优先肠内营养，必要时联合肠外营养