中国CAR-T细胞治疗指南（2024年版）

2026/07/27中国CAR-T细胞治疗指南（2024年版）汇报人：血液科目录指南概述与制定背景CAR-T治疗概述与国内产品适应症与推荐等级标准治疗流程不良反应管理未来展望010203040506指南概述与制定背景01指南基本信息发布机构中国临床肿瘤学会（CSCO）联合北京市希思科临床肿瘤学研究基金会发布时间2024年4月CSCO指南大会（济南）指南全称《CSCOCAR-T细胞治疗恶性血液病指南2024》核心定位国内首部CAR-T细胞治疗恶性血液病临床应用指南为临床医生提供患者选择、治疗方案和不良反应管理的便捷、准确指导靶向CD19CAR-T治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤靶向BCMACAR-T治疗多发性骨髓瘤靶向CD19CAR-T治疗成人复发/难治性急性B淋巴细胞白血病CAR-T治疗不良反应管理新增独立章节，系统指导临床安全管控指南制定背景与动因临床需求驱动：CAR-T细胞疗法在血液肿瘤领域取得显著进展，国内已批准多款产品上市，但不同医疗机构临床应用水平参差不齐，亟需规范化指导适配国内真实世界数据国内近年积累大量CAR-T治疗恶性血液病真实世界数据，需以此更新指南指导临床实践响应技术新进展新一代CAR-T产品不断涌现，现有指南已无法覆盖其应用规范与疗效评估标准满足医保政策需求CAR-T疗法逐步纳入惠民保与商业保险，需明确医保适配场景与疗效判定细则指南制定流程1多学科专家协作血液科、肿瘤科等多领域权威专家牵头组建指南筹备组2循证证据系统梳理检索近5年全球CAR-T治疗恶性血液病高质量研究筛选符合中国临床场景的循证医学证据，组织专家分级评估3多轮论证修订开展三轮专家研讨会，针对初稿逐一研讨面向全国诊疗机构公开征求意见，收集一线医师反馈后优化4最终审定发布共识专家组最终审定通过权威医学期刊及CSCO指南大会正式发布CAR-T治疗概述与国内产品02CAR-T治疗基本原理嵌合抗原受体T细胞免疫疗法：通过基因工程技术改造患者自身T细胞，赋予其精准识别肿瘤细胞表面抗原的能力胞外抗原结合区源自抗体单链可变区（scFv），识别肿瘤表面特定抗原如CD19、BCMA跨膜区将受体锚定在T细胞膜上，连接胞外与胞内结构胞内信号转导区CD3zeta链启动杀伤，CD28或4-1BB共刺激域增强增殖与持久性治疗本质"活体药物"——回输的CAR-T细胞可在体内扩增并长期存活，形成免疫记忆活体药物CAR-T细胞回输后可在患者体内持续扩增长期存活并形成免疫记忆，实现持久抗肿瘤效应，区别于传统小分子或抗体药物的代谢清除模式国内获批CAR-T产品概况靶点产品名称商品名/药企主要适应症CD19阿基仑赛注射液奕凯达/复星凯特复发难治大B细胞淋巴瘤CD19瑞基奥仑赛注射液倍诺达/药明巨诺复发难治大B细胞淋巴瘤CD19纳基奥仑赛注射液合源生物成人复发/难治性急性B淋巴细胞白血病BCMA西达基奥仑赛注射液传奇生物复发难治多发性骨髓瘤BCMA伊基奥仑赛注射液驯鹿生物复发难治多发性骨髓瘤CAR-T技术代际演进01第一代CAR持久性不足仅含CD3zeta信号域，体外有杀伤活性但体内扩增差，临床疗效有限03第三代CAR包含两个共刺激结构域，临床前数据提示更强活性，但安全性和疗效优势尚未在临床试验中明确02第二代CAR当前主流增加共刺激结构域（CD28或4-1BB），显著增强T细胞增殖能力和体内持久性，目前上市产品均属此代04第四代CAR前沿技术装甲型/TRUCKs，加入促炎因子（IL-12/IL-18）分泌序列，重塑肿瘤微环境，实体瘤领域前景广阔05下一代方向突破在即逻辑门控制（SynNotch-CAR）、通用型CAR-T、代谢重构增强等前沿技术正在突破适应症与推荐等级03B细胞非霍奇金淋巴瘤适应症已获批适应症2024版新增CD19靶点3已获批适应症22024版新增复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤经二线及以上治疗后复发或难治阿基仑赛、瑞基奥仑赛已获批原发纵隔大B细胞淋巴瘤复发难治患者CAR-T治疗展现良好疗效高级别B细胞淋巴瘤携带MYC和BCL-2/BCL-6重排CAR-T可作为挽救性治疗复发难治套细胞淋巴瘤R/RMCL新增为III级推荐滤泡性淋巴瘤纳入B-NHL适应症范围2024版指南更新多发性骨髓瘤适应症I级推荐推荐等级升级靶向BCMACAR-T治疗多发性骨髓瘤由II级推荐提升至I级推荐西达基奥仑赛国内首款靶向BCMA的CAR-T产品伊基奥仑赛三种BCMACAR-T中唯一全人源产品国内获批产品西达基奥仑赛：国内首款靶向BCMA的CAR-T产品伊基奥仑赛：首个被纳入IMWG2024RRMMCAR-T指南的国产CAR-T药品，也是三种BCMACAR-T中唯一全人源产品临床数据CAR-T用于复发难治性多发性骨髓瘤可显著提升总缓解率至73%-98%IMWG建议对同时符合CAR-T和TCE双抗治疗条件的患者，应首先考虑CAR-T细胞治疗急性B淋巴细胞白血病适应症82.1%总体缓解率（ORR）纳基奥仑赛100%MRD阴性率完全缓解80%12个月DOR率持续缓解72.9%1年总生存率（OS）3个月缓解者关键临床数据3个月内总体缓解率（ORR）达82.1%纳基奥仑赛治疗复发/难治B-ALL成人患者的核心疗效指标微小残留病（MRD）阴性率达100%分子学层面完全缓解，提示深度治疗反应3个月时仍缓解的患者，预计12个月DOR率达80%早期缓解预示长期获益，持续缓解时间显著延长1年总生存率（OS）可达72.9%为复发/难治患者带来显著生存获益注意：本指南仅针对成人患者，不包括儿童急性淋巴细胞白血病的CAR-T治疗Meta分析佐证纳入38篇研究共1908例R/RB-ALL患者70%1年OS率56.5%2年OS率44.1%5年OS率适应症推荐等级汇总适应症靶点2023版推荐2024版推荐证据级别R/RDLBCLCD19I级I级1aR/RMCLCD19无III级（新增）--滤泡性淋巴瘤CD19--纳入B-NHL--R/RMMBCMAII级I级（升级）1aR/RB-ALL（成人）CD19II级/2aI级/1a（升级）1a标准治疗流程04患者筛选与评估核心原则确认患者符合CAR-T治疗适应症严格排除禁忌人群必须完成的检查影像学检查PET-CT（或CT增强、MRI），确认可测量病灶病理学检查淋巴瘤病理活检，确认诊断骨髓检查免疫分型或微小残留病检测感染筛查近2天血常规、近1周淋巴细胞亚群及凝血功能、近1个月乙丙艾梅检测禁忌人群活动性感染或发热患者心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍对CAR-T产品成分过敏妊娠或哺乳期肿瘤进展极快、骨髓严重抑制或靶点检测阴性细胞采集与制备外周血单个核细胞采集采集前确保患者近期无感染及发热淋巴细胞亚群、凝血功能、CRP等指标需符合制备条件根据患者状况选择住院采集或门诊采集10-15天制备周期CAR-T细胞制备流程1分离T细胞从外周血单个核细胞中分离获取T细胞2病毒载体转导利用慢病毒/逆转录病毒将CAR基因转入T细胞基因组3体外扩增培养体外培养扩增至数亿级别细胞数量4放行检验完成细胞活性、转导效率、无菌试验等质量检测替代方案：通用型CAR-T可免去采集和运输环节，省时省力，目前处于临床研究阶段预处理与细胞回输FC方案标准预处理+静脉回输，为CAR-T细胞腾出生存空间清淋预处理化疗标准方案FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺），预处理时间3天核心目的清除体内原有淋巴细胞，为CAR-T细胞腾出生存空间，提高植入和扩增效率休息间隔预处理结束后休息1-2天CAR-T细胞回输输注方式静脉输注方式回输至患者体内住院监测回输全程需住院监测，住院周期约2-4周生命体征观察回输后密切观察生命体征及早期不良反应多学科协作团队（MDT）血液科ICU神经科术后监测与随访体系输注后1个月内急性毒性监测关键期急性毒性反应监测重点监测CRS（细胞因子释放综合征）与ICANS（免疫效应细胞相关神经毒性综合征）CAR-T细胞扩增峰值监测CAR-T细胞扩增峰值及肿瘤标志物动态变化趋势早期疗效指标评估综合评估早期疗效指标，预判治疗反应输注后3-6个月PET-CT疗效评估通过PET-CT评估客观缓解率（ORR）和完全缓解率（CR）Lugano2014标准Deauville评分≤3分视为完全代谢缓解迟发性不良反应监测迟发性不良反应，如B细胞再生障碍长期随访（1年以上）追踪PFS和OS：无进展生存期与总生存期长期追踪持久性评估：CAR-T细胞持久性及免疫重建状态远期并发症：记录继发恶性肿瘤等远期并发症MRD检测标准：连续两次骨髓MRD阴性且间隔≥4周视为分子学完全缓解不良反应管理05细胞因子释放综合征（CRS）4级分级系统采用ASTCT分级标准，综合发热、低血压、低氧血症三大临床表现进行精准分级1级发热≥38℃，无低血压或缺氧解热镇痛药对症支持，密切监测病情变化2级低血压无需升压药，或低流量氧疗托珠单抗8mg/kg静脉给药（单次最大800mg，可重复），限制液体输注3级需升压药或高流量氧疗联合托珠单抗与糖皮质激素（地塞米松10mgq6h或甲强龙1-2mg/kg/天），转入ICU4级危及生命ICU全力支持治疗关键提示托珠单抗和类固醇早期干预不影响B-ALL、B-NHL中CD19CAR-T细胞扩增和疗效24小时无改善需升级处置及时干预是保障患者安全的关键免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）1级ICE7-9分注意力障碍、表达性失语，予对症处理即可2级ICE3-6分若合并CRS加用托珠单抗，同时给予抗癫痫药物3级ICE0-2分或完全性失语立即予大剂量糖皮质激素，转入ICU支持治疗4级无法唤醒甲强龙1g/天冲击，ICU全力支持，积极生命体征维护时间窗：神经症状多发生于回输后4-5天，需每日评估ICE评分ICE评分分级系统评分越低，神经毒性越严重糖皮质激素使用较托珠单抗更重要托珠单抗可能加重神经毒性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS）IEC-HS独立综合征类型3核心临床特征组4分级处置要点定义独立于CRS和ICANS的病理和生化过度炎症反应综合征，被认为是CRS处理过程后的延迟表现临床特征表现为巨噬细胞活化（MAS）/噬血细胞淋巴组织细胞增生（HLH）的特征加重或新发的血细胞减少症、高铁蛋白血症伴有低纤维蛋白原血症的凝血异常和/或转氨酶异常分级与处置根据严重程度分级管理推荐治疗方案包括糖皮质激素、依托泊苷等鉴别诊断需与CRS和ICANS鉴别诊断，避免延误治疗CAR-T相关出凝血性疾病（CARAC）CARAC定义CAR-T相关出凝血性疾病CAR-T细胞回输后近期内，与细胞因子释放相关，以出血和/或血栓为特征，伴随血小板下降及凝血指标异常的临床综合征临床表现血栓及弥散性血管内凝血（DIC）等并发症肺栓塞、深静脉血栓皮肤瘀点/瘀斑、黄疸、低血压、呼吸困难实验室检查：血小板下降及凝血指标异常处置原则根据出血/血栓类型针对性处理DIC时按DIC常规方案管理密切监测凝血功能及血小板水平免疫效应细胞相关血液毒性（ICAHT）2级ICAHT分级管理1-2级/3-4级3点B细胞缺乏症管理IVIG预防+监测分级管理1-2级输血支持，G-CSF等生长因子治疗，持续监测至造血功能恢复3-4级强化支持治疗，警惕感染风险，必要时延长住院监测B细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症CAR-T靶向CD19治疗后B细胞耗竭的预期效应分级评估免疫球蛋白水平预防性补充IVIG，定期监测免疫功能感染、二次肿瘤与过敏管理感染风险增加因素既往治疗次数多、近100天内感染史糖皮质激素或托珠单抗使用发热性中性粒细胞减少、低丙种球蛋白血症ICANS发生、CD22靶向CAR-T治疗感染治疗原则预防性使用抗生素/抗病毒药物定期补充IVIG长期随访免疫指标二次肿瘤流行病学监测关注CAR-T治疗后继发恶性肿瘤风险数据长期随访制度建立登记报告制度，持续监测过敏与异常增殖过敏反应对产品成分或辅料过敏者需提前评估，严重反应按过敏休克流程处置CAR-T细胞异常增殖监测CAR拷贝数，异常持续升高需警惕，必要时干预特殊人群不良反应管理要点急性淋巴细胞白血病B-ALL