洁净手术室医院感染管理工作制度

洁净手术室医院感染管理工作制度第一章总则第一条为规范洁净手术室的医院感染管理，有效预防和控制手术部位感染及其他相关感染，保障患者医疗安全，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及技术规范，结合本院实际，特制定本制度。第二条本制度适用于本院洁净手术室及其相关区域的所有医疗活动、人员行为及物品管理。凡进入洁净手术室的医护人员、实习进修人员、工勤人员、患者及其他相关人员，均须严格遵守本制度。第三条洁净手术室医院感染管理工作坚持“预防为主、防治结合”的方针，遵循“标准预防”和“额外预防”的原则，落实各项感染控制措施。第四条医院感染管理部门（以下简称感控部门）负责对洁净手术室感染管理工作进行监督、指导、培训与考核。手术室成立感染控制小组，由护士长担任组长，成员包括高年资护士及感控兼职医师，负责日常感染控制工作的落实与监测。第二章人员管理第五条准入与着装管理1.进入洁净手术部的人员，必须更换手术室专用的衣、帽、鞋，按规定进行手卫生后方可进入相应区域。外出时需更换外出衣、鞋。2.手术人员应穿戴无菌手术衣、无菌手套、手术帽（应完全遮盖头发及发髻）、医用外科口罩（应完全遮盖口鼻）。患者入室前应更换清洁病员服，去除饰物，必要时戴帽子。3.非手术人员（如参观、进修、实习人员）进入手术间需经手术室护士长或值班医师同意，并严格遵守着装及行为规范，不得随意走动或触碰无菌物品。4.患有呼吸道感染、皮肤感染或其他可能污染手术环境疾病的人员，未治愈前不得进入手术间。第六条行为规范1.洁净手术部内禁止吸烟、饮食、嚼口香糖。禁止在手术间内翻阅非手术用书籍、报刊。2.手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，操作前必须进行严格的外科手消毒。3.限制手术间内人员数量，非手术必需人员不得在手术间逗留。手术过程中尽量减少人员走动和不必要的交谈。4.参观人员应在指定区域观看，不得靠近手术无菌区，不得随意触碰手术器械及物品。第三章环境与设施管理第七条洁净手术室分级与使用1.洁净手术室应根据其空气洁净度级别合理安排手术。不同级别手术间的适用范围应严格遵守相关规定，高洁净度手术间不得用于污染手术。2.择期手术应安排在连台手术的首台，感染手术或污秽手术应安排在当日手术的最后一台，并在专用手术间进行，术后需进行彻底清洁消毒。第八条净化空调系统管理1.净化空调系统应在手术开始前至少提前规定时间启动，手术结束后继续运行规定时间，以保证空气质量。2.定期对净化空调系统的过滤器、送风口、回风口等进行清洁、更换和维护保养，并有详细记录。3.每月对洁净手术间的空气洁净度、静压差、温湿度等参数进行监测，结果应符合标准要求，并记录存档。第九条清洁与消毒1.手术间的清洁消毒应遵循“湿式清洁”、“一用一清洁消毒”的原则。连台手术之间应进行清洁消毒，每日手术结束后进行彻底清洁消毒，每周进行一次大扫除。2.清洁消毒顺序应遵循从洁到污、从上到下、从相对清洁区域到污染区域的原则。3.物体表面（如手术床、器械台、监护仪表面等）应使用符合要求的消毒剂进行擦拭消毒。地面应使用专用地巾擦拭，有血液、体液污染时应立即使用吸湿材料清除，再进行消毒处理。4.手术间的门应保持关闭状态，减少开门次数和时间，维持室内正压。5.手术间内的医疗废物应分类收集，置于防渗漏、防刺破的专用容器内，及时清运。第十条环境监测1.定期对洁净手术间的空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂等进行微生物学监测，监测结果应符合国家规定标准。2.空气监测包括浮游菌、沉降菌监测；物体表面监测包括手术台面、器械车、门把手等高频接触表面。3.监测结果异常时，应立即查找原因，采取纠正措施，并重新监测直至合格。第四章物品管理第十一条无菌物品管理1.无菌物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的无菌物品存放区，按有效期先后顺序摆放，遵循“先进先出”原则。2.一次性使用无菌物品应去除外包装后进入洁净区，其包装应完好无损，标识清晰，在有效期内使用。3.无菌包外应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌批次、打包者及核对者姓名或代号。4.取用无菌物品时，应检查包装完整性及灭菌指示物是否合格，未达到要求者不得使用。第十二条手术器械与物品处理1.手术器械、器具及物品应严格执行清洗、消毒、灭菌流程。耐热、耐湿的手术器械应首选压力蒸汽灭菌。2.器械清洗应彻底，采用手工清洗与机械清洗相结合的方式。清洗质量不合格的器械不得进入灭菌程序。3.精密、复杂器械应遵循manufacturer'sinstructionsforuse(IFU)进行处理。4.灭菌后的器械包应存放在无菌物品存放柜内，避免受压、受潮、污染。第十三条一次性使用医疗用品管理1.一次性使用医疗用品应从符合规定的资质单位采购，建立健全验收、入库登记制度。2.使用前应检查包装是否完好、有无破损、失效日期等，符合要求方可使用。3.严禁重复使用一次性使用医疗用品，用后按医疗废物管理规定处理。第五章手术过程感染控制第十四条患者术前准备1.术前应评估患者感染风险，对有明显感染灶的患者，应先控制感染。2.术前皮肤准备应在手术当日进行，采用不损伤皮肤的脱毛方法或不剃毛。如需剃毛，应使用一次性剃毛刀。3.手术部位皮肤消毒应遵循从中心向外周的原则，范围应符合手术要求，使用合适的消毒剂，保证消毒时间。第十五条手术野无菌技术1.手术人员应严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣、戴无菌手套。2.手术切口铺巾应确保无菌单覆盖范围足够，仅暴露手术切口区域。3.术中保持无菌巾干燥，如有渗湿应及时加盖无菌巾。4.手术器械、物品传递应规范，避免跨越无菌区。污染或疑似污染的器械、物品应立即更换。第十六条术中用药与输血1.严格执行查对制度，确保术中用药、输血安全。2.静脉输注液体应在无菌操作下进行，输注前检查液体外观、有无沉淀、有效期等。3.输血前必须双人核对血型、交叉配血结果、血袋标签等信息，无误后方可输注。第十七条手术废弃物处理1.手术过程中产生的医疗废物应分类收集，锐器放入防刺穿的锐器盒，感染性废物放入黄色医疗废物袋。2.手术结束后，医疗废物应及时密闭转运，不得在手术间内长时间存放。第六章监测与监督第十八条医院感染监测1.开展手术部位感染目标性监测，对Ⅰ类切口手术部位感染率进行统计分析，及时发现感染危险因素。2.对监测数据进行定期汇总、分析、反馈，针对存在问题提出改进措施，并追踪整改效果。3.发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告感控部门，并配合调查处理。第十九条质量控制与监督检查1.手术室感染控制小组应定期对各项感染控制措施的落实情况进行自查，感控部门进行定期与不定期抽查。2.对检查中发现的问题，应及时通报，限期整改，并进行效果评价。3.建立健全医院感染管理奖惩制度，将感染控制工作纳入科室和个人绩效考核。第七章医院感染暴发的报告与处置第二十条报告发生疑似医院感染暴发或暴发时，科室负责人应立即向感控部门及医院相关领导报告。报告内容包括：发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、可疑感染源等。第二十一条处置1.立即启动应急预案，积极救治患者。2.感控部门组织相关人员进行调查，查找感染源、传播途径，采取有效的控制措施，防止感染扩散。3.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察。4.对可疑污染的环境、物品、器械等进行彻底清洁消毒或灭菌处理。第八章培训与持续改进第二十二条培训1.定期对手术室全体人员进行医院感染知识、技能培训，包括新上岗人员、进修实习人员的岗前培训。2.培训内容应包括无菌技术、手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露防护等。3.培训后进行考核，确保培训效果。第二十三条持续改进1.根据国家法律法规、标准