抗菌药物合理应用专家共识（2023 版）

2026/07/27抗菌药物合理应用专家共识（2023版）汇报人：临床药学部目录共识制定背景与核心目标抗菌药物临床应用基本原则围手术期预防性用药规范常见感染性疾病经验性治疗特殊人群用药调整策略抗菌药物管理策略与展望010203040506共识制定背景与核心目标01细菌耐药：全球公共卫生重大挑战70万全球每年死亡人数严峻1000万2050年预测死亡↑14倍持续我国耐药检出率高位不合理用药现状无指征用药、疗程过长、剂量不当、给药途径不合理围手术期预防用药时机错误、疗程过长经验性治疗缺乏病原学依据共识制定意义为临床医护人员提供标准化用药指导，降低耐药率，保障患者安全共识核心目标与适用范围规范抗菌药物临床应用行为提高感染性疾病治愈率降低细菌耐药率减少药物不良反应控制医疗费用增长临床医护人员各级医疗机构临床一线医生、护士临床药师及药学技术人员负责抗菌药物处方审核与用药指导医院感染管理人员监测院内感染与耐药菌流行趋势医疗质量管理部门制定抗菌药物使用管理规范与考核基于循证医学证据，结合我国临床实际，提供可操作性强的用药建议抗菌药物临床应用基本原则02用药指征判断与病原学检查严格用药指征禁用明确细菌性感染诊断后方可使用病毒性感染、非感染性疾病禁用发热原因未明前避免盲目使用病原学检查要求必须用药前必须留取标本进行病原学检查血培养、痰培养、尿培养、分泌物培养等标本采集应在抗菌药物使用前完成根据病原学结果及时调整用药方案经验性治疗原则根据感染部位选择经验性药物参考当地耐药监测数据指导选药获知病原学结果后及时降阶梯治疗病原学结果未回报前启动经验性治疗，结果明确后精准调整药物选择与给药方案制定要素原则剂量依据感染严重程度、体重、肝肾功能调整给药途径能口服不注射，重症感染首选静脉给药给药频次依据药物PK/PD特性决定疗程依据感染类型、治疗反应个体化确定病原菌种类根据药敏结果选择敏感药物感染部位选择组织穿透性好的药物耐药监测参考当地细菌耐药监测数据安全性考虑药物安全性及患者耐受性核心原则能窄不宽能少不多能单不联避免不必要的联合用药联合用药指征与注意事项联合用药指征病原菌未明混合感染长期用药协同作用联合用药原则作用机制不同的药物联合避免同类药物联合使用注意药物相互作用与不良反应叠加病原学明确后及时简化方案常见联合方案方案一β-内酰胺类+氨基糖苷类协同增强杀菌效果，适用于严重革兰阴性菌感染方案二β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂恢复细菌敏感性，用于产酶菌株感染方案三万古霉素+利福平用于某些MRSA感染，增强胞内渗透围手术期预防性用药规范03预防用药指征与药物选择围手术期预防用药预防用药指征Ⅰ类清洁手术（切口）手术时间长、涉及重要器官、植入物手术需预防用药Ⅱ类清洁-污染手术（切口）需预防用药Ⅲ类污染手术（切口）需预防用药，必要时按治疗用药Ⅳ类污染-感染手术（切口）按治疗用药药物选择原则针对病原菌选择针对手术部位常见病原菌的药物首选药物头孢唑林、头孢呋辛为多数手术首选覆盖厌氧菌结直肠手术需覆盖厌氧菌避免超广谱避免选择超广谱抗菌药物作为预防用药VS给药时机与疗程规范给药时机关键窗口期最佳给药窗口浓度不足预防效果显著降低追加用药指征疗程规范超半衰期2倍手术时间超过药物半衰期2倍超3小时手术时间超过3小时失血>1500ml失血量大于1500ml清洁手术单次给药，不超过24小时清洁-污染手术不超过24小时延长用药无益处延长疗程不增加预防效果增加耐药风险过度用药导致细菌耐药各类手术预防用药推荐手术类型常见病原菌推荐药物备选药物心脏手术金葡菌、表葡菌头孢唑林/头孢呋辛万古霉素骨科手术金葡菌、链球菌头孢唑林/头孢呋辛万古霉素结直肠手术肠杆菌、厌氧菌头孢呋辛+甲硝唑头孢曲松+甲硝唑妇科手术肠球菌、厌氧菌头孢唑林/头孢呋辛氨曲南+甲硝唑泌尿外科手术肠杆菌、肠球菌头孢唑林/头孢呋辛环丙沙星特殊提醒β-内酰胺类过敏患者需选择替代方案，万古霉素需在切皮前2小时开始输注常见感染性疾病经验性治疗04社区获得性肺炎肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体门诊治疗推荐无基础疾病青壮年青霉素类大环内酯类有基础疾病或老年人呼吸喹诺酮类β-内酰胺类+大环内酯类住院治疗推荐非重症患者β-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮类重症患者β-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮类疗程：热退后48-72小时，通常5-7天，依据临床反应个体化调整医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌耐药监测根据当地耐药监测数据选择药物覆盖重点覆盖铜绿假单胞菌和耐药肠杆菌MRSA应对怀疑MRSA感染时加用万古霉素或利奈唑胺降阶梯治疗病原学明确后及时调整为窄谱敏感药物，疗程7-14天单药治疗哌拉西林他唑巴坦头孢他啶碳青霉烯类联合治疗β-内酰胺类+氨基糖苷类β-内酰胺类+氟喹诺酮类尿路感染单纯性膀胱炎病原菌以大肠埃希菌为主，占社区获得性感染绝大多数复杂性尿路感染常见病原菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等，耐药风险较高导管相关尿路感染多重耐药菌定植与感染风险显著升高，需重点防控治疗推荐类型推荐药物疗程单纯性膀胱炎呋喃妥因、复方新诺明、磷霉素3-5天急性肾盂肾炎氟喹诺酮类、头孢菌素类7-14天复杂性尿路感染β-内酰胺类、氟喹诺酮类10-14天注意事项导管相关感染需拔除或更换导管避免长期预防用药，减少耐药菌选择压力腹腔感染治疗原则感染源控制是关键，药物+手术干预相结合，疗程依据感染源控制情况和临床反应决定常见病原菌肠杆菌肠球菌厌氧菌社区获得性腹腔感染继发性腹膜炎阑尾炎穿孔憩室炎穿孔医院获得性腹腔感染术后吻合口瘘导管相关感染治疗推荐轻中度感染头孢曲松+甲硝唑氨苄西林舒巴坦重症感染碳青霉烯类哌拉西林他唑巴坦皮肤软组织感染感染类型与病原菌类型常见病原菌推荐药物蜂窝织炎A群链球菌、金葡菌青霉素、头孢唑林脓肿金葡菌头孢唑林、克林霉素糖尿病足感染需氧菌+厌氧菌混合感染广谱β-内酰胺类社区获得性MRSA克林霉素多西环素复方新诺明医院获得性MRSA万古霉素利奈唑胺替考拉宁治疗原则脓肿需切开引流，药物为辅助治疗，疗程依据感染严重程度决定血流感染与感染性心内膜炎类型常见病原菌推荐方案自体瓣膜草绿色链球菌青霉素/头孢曲松自体瓣膜金葡菌万古霉素+庆大霉素人工瓣膜凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素+利福平+庆大霉素原发灶未明万古霉素+第三代头孢菌素/碳青霉烯类导管相关感染拔除导管，覆盖MRSA和革兰阴性菌病原学明确后针对性降阶梯治疗大剂量给药长疗程治疗静脉给药为主必要时外科手术干预特殊人群用药调整策略05肾功能不全患者用药调整肌酐清除率依据肌酐清除率调整剂量或给药间隔肾毒性避免避免使用肾毒性药物动态监测监测肾功能变化，动态调整方案常用药物调整示例药物肌酐清除率30-50ml/min肌酐清除率<30ml/min万古霉素延长给药间隔负荷剂量后延长间隔庆大霉素减量或延长间隔避免使用或严密监测左氧氟沙星减量减量或延长间隔头孢他啶减量减量注意：肾功能动态变化时需及时调整，避免药物蓄积中毒肝功能不全患者用药调整调整原则避免使用肝毒性大的药物主要经肝代谢药物需减量监测肝功能变化需谨慎使用的药物大环内酯类红霉素、克拉霉素四环素类避免使用抗真菌药酮康唑、伊曲康唑需减量相对安全药物β-内酰胺类氨基糖苷类氟喹诺酮类主要经肾排泄，肝负担小监测要点关键指标定期监测转氨酶、胆红素调整时机出现肝功能恶化时及时调整方案老年患者用药注意事项老年患者特点肾功能生理性下降，肌酐清除率降低药物代谢能力下降，半衰期延长多重用药，药物相互作用风险高免疫功能下降，感染表现不典型用药原则依据肾功能调整剂量避免使用肾毒性、耳毒性药物简化用药方案，减少联合用药密切监测不良反应常用药物调整氨基糖苷类：尽量避免使用氟喹诺酮类：注意中枢神经系统不良反应万古霉素：需监测血药浓度儿童患者用药原则肝肾功能发育不完善，药物代谢能力弱体重、体表面积变化大，需按体重计算剂量某些药物禁用或慎用药物年龄限制原因氟喹诺酮类<18岁禁用影响软骨发育四环素类<8岁禁用牙齿黄染、骨骼发育影响氨基糖苷类慎用耳毒性、肾毒性磺胺类<2月龄禁用胆红素脑病风险选择安全性高的药物，按体重精确计算剂量，密切监测不良反应妊娠期与哺乳期用药A安全→B相对安全→C权衡利弊→D避免使用→X禁用FDA妊娠期用药分级常用药物安全性药物妊娠期哺乳期青霉素类B类，相对安全可使用头孢菌素类B类，相对安全可使用大环内酯类红霉素B类，克拉霉素C类红霉素可使用氟喹诺酮类C类，避免使用避免使用妊娠期用药原则首选B类药物，避免使用C、D、X类药物哺乳期用药原则选用乳汁分泌少、安全性高的药物抗菌药物管理策略与展望06抗菌药物科学化管理分级管理非限制级、限制级、特殊级三级分类管控处方权限管理依据医师资质授予相应抗菌药物处方权限处方点评定期抽查处方，反馈问题并持续改进细菌耐药监测定期发布监测报告，指导临床合理用药成立抗菌药物管理工作组（AMS小组）成员构成感染科医师、临床药师、微生物检验人员、感控人员定期召开工作会议分析用药数据，持续优化管理策略信息化支撑建立抗菌药物管理系统，实现全流程数字化管理处方审核用药监测耐药预警治疗药物监测与个体化用药治疗药物监测（TDM）指征治疗指数窄、毒性大的药物：万古霉素、氨基糖苷类肝肾功能不全患者严重感染需大剂量用药时用药效果不佳或出现不良反应时万古霉素TDM要求监测谷浓度，目标范围10-20μg/ml稳态后采血（给药后48-72小时）依据监测结果调整剂量个体化用药依据PK/PD原理，结合患者个体特征，制定精准给药方案，提高疗效、降低毒性多学科协作模式缩短住院时间降低医疗费用减少耐药菌感染发生率临床医师负责诊断、制定治疗方案临床药师参与用药方案制定、处方审核、用药教育微生物检验人员提供病原学诊断、药敏结果感控人员监测医院感染、指导隔离措施1临床医师提出用药咨询2药师评估用药方案合理性3微