强直性脊柱炎诊疗共识（2023 版）

2026/07/27强直性脊柱炎诊疗共识（2023版）汇报人：风湿免疫科目录疾病概述与流行病学特征疾病谱系与早期识别策略临床表现与诊断标准实验室与影像学检查治疗核心原则与达标治疗阶梯化药物治疗方案个体化治疗与共病管理非药物治疗与患者教育疗效监测与长期随访管理010203040506070809疾病概述与流行病学特征01AS的定义与核心病理特征强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴骨骼及附着点炎症为核心特征的慢性进行性自身免疫病肌腱端炎附着点炎症是AS最核心的病理标志骨赘形成慢性炎症驱动新骨形成，最终导致脊柱强直疾病结局晚期出现韧带骨化、椎体方形变和竹节样脊柱认知更新AS已从"致残性疾病"转变为"可长期控制的慢性病"，早期干预是关键转折点全球与中国流行病学数据流行病学指标对比400万中国患者总数0.3%-0.5%中国患病率社会负担AS好发于青壮年劳动力人群，是造成劳动能力下降和致残的重要病因。疾病高发于20-30岁人群，正值职业发展关键期，对患者个人、家庭及社会生产力均造成显著影响。延误诊断5-7年平均延误诊断时间诊断延迟严重HLA-B27与遗传易感性90%AS患者HLA-B27阳性率达90%以上健康人群携带率仅5%-10%，是疾病最重要的遗传标记，但非诊断金标准以上阳性率10-20倍风险增加60%-70%遗传度直系亲属患病风险较普通人群增加10-20倍遗传度约60%-70%，遗传因素在发病中起关键作用HLA-B27阴性患者部分AS患者HLA-B27为阴性，需结合临床症状、影像学及实验室检查综合诊断避免因单一指标阴性而延误诊断疾病谱系与早期识别策略02中轴型脊柱关节炎的疾病分期非放射学中轴型脊柱关节炎具有典型炎性背痛，MRI显示骨髓水肿（活动性炎症）X线片上看不到明显骨破坏，骶髂关节炎未达影像学确诊标准此阶段是阻止脊柱强直、防止残疾的最佳干预窗口期最佳干预窗口期强直性脊柱炎axSpA的晚期阶段，X线可见"竹节样变"等明确骨结构破坏骶髂关节炎分级达II级（双侧）或III级（单侧）及以上病理可见韧带骨化、椎体融合等不可逆改变不可逆改变核心差异影像学表现—nr-axSpA以MRI炎症为特征vsAS以X线结构性破坏为特征进展诊断前移：早期识别的临床价值诊断前移：从"X线确诊"到"MRI早期识别"MRI证据价值MRI明确炎症证据+HLA-B27阳性/炎症指标升高即可早期干预，不再等待X线出现骶髂关节炎nr-axSpA阶段控制该阶段控制炎症，可有效阻止脊柱强直进展延误诊断后果延误诊断5-7年的患者，脊柱融合率显著高于早期确诊者早期干预决定性因素早期干预是改善长期预后的决定性因素临床警示对40岁以下、腰背痛持续3个月以上、伴晨僵和夜间痛的患者，应主动筛查HLA-B27及骶髂关节MRI临床表现与诊断标准03炎性腰背痛的识别要点发病年龄<45岁病程≥3个月静息痛休息后不缓解活动后减轻夜间痛后半夜痛醒下床活动缓解晨僵≥30分钟交替性臀痛两侧臀部交替疼痛炎性腰背痛活动后减轻休息后加重最关键鉴别点机械性腰背痛活动后加重休息后减轻脊柱活动受限与外周关节受累Schober试验腰椎前屈活动度<5cm提示活动受限胸廓扩张度<2.5cm提示胸廓受累枕墙距评估颈椎活动度的重要指标改良Schober试验补充评估腰椎侧弯活动非对称性下肢大关节炎约30%-50%患者出现，主要累及髋、膝、踝关节附着点炎可伴发跟腱、足底筋膜压痛等附着点炎症髋关节受累致残致残重要原因，约30%最终发生骨性强直关节外表现及并发症25%-30%前葡萄膜炎患病率眼红、眼痛、畏光、视力下降—典型临床表现需紧急处理—防止不可逆视力损伤强直性脊柱炎患者合并虹膜炎的比例，单侧多见银屑病皮肤银屑病样皮疹表现炎症性肠病克罗恩病、溃疡性结肠炎样症状心血管受累约3.5%主动脉瓣关闭不全、传导障碍肺部受累肺上叶纤维化神经系统马尾综合征（罕见但严重）肾脏IgA相关肾病、肾淀粉样变诊断标准与评估体系诊断标准/评估工具核心内容临床意义/阈值1984年修订的AS纽约标准X线骶髂关节炎（双侧≥II级或单侧≥III级）+临床标准传统影像学诊断基础2009年ASAS中轴型SpA分类标准纳入MRI炎症证据，推动诊断前移早期诊断，减少漏诊BASDAI评分0-10分主观症状综合评估≥4分提示疾病活动，为启动生物制剂阈值ASDAS评分结合CRP/ESR的客观指标≥2.1提示疾病高活动度BASFI评分功能状态综合评估问卷评估功能受限程度中医病名"大偻"症见腰骶疼痛、僵直不舒，脊柱僵硬如柱，俯仰不能中医辨证论治基础实验室与影像学检查04实验室检查要点炎症标志物CRP（C反应蛋白）活动期显著升高，是ASDAS评分的核心指标ESR（血沉）活动期升高，但约30%-40%活动期患者可正常遗传与免疫标记HLA-B27阳性率90%以上，支持诊断但非确诊依据常规检查血常规活动期可出现轻度贫血，血小板升高肝肾功能基线评估及用药安全监测重要提示炎症指标正常不能排除活动性AS需结合临床评估和影像学综合判断，避免漏诊影像学检查策略与选择影像学检查策略对比检查方式优势适用阶段X线显示结构性改变（骨侵蚀、硬化、强直），确诊意义AS阶段/随访CT结构性改变（侵蚀、硬化、强直）显示更清晰X线不明确时补充MRI早期发现骨髓水肿和活动性炎症，诊断窗口前移nr-axSpA/早期ASMRI的关键价值早期炎症捕捉是AS诊断领域的重大突破，可捕捉X线无法显示的早期活动性炎症纳入诊断标准2011年ASAS分类标准将MRI纳入诊断体系，显著提高早期诊断率临床警示MRI骨髓水肿并非SpA特异性征象，骨关节炎、感染、代谢性骨病等均可出现类似表现，需结合临床综合判读治疗核心原则与达标治疗05达标治疗理念控制疾病活动改善症状和体征，实现临床缓解预防骨结构损伤延缓或阻止新骨形成与关节破坏改善生活质量维持社会功能，提升患者整体福祉定期评估周期每

1-3

个月评估疾病活动度采用ASDAS/BASDAI标准化工具达标目标值ASDAS<1.3

疾病缓解ASDAS<2.1

低疾病活动度动态调整策略未达标则升级治疗阶梯，优化方案个体化治疗根据疾病活动度、受累范围、共病情况制定精准方案全程管理从nr-axSpA到AS的连续干预与监测多学科协作风湿科、眼科、消化科、骨科联合管理阶梯化药物治疗方案06第一阶梯：NSAIDs一线基石用药NSAIDs是活动期AS的一线基石用药代表药物塞来昔布依托考昔双氯芬酸等用法与评估足量、连续使用，而非"疼了才吃"连续使用2-4周后评估疗效无效时换用另一种NSAIDs再试使用要点至少2种NSAIDs足量治疗4周无效，方可升级治疗关注胃肠道、心血管及肾脏安全性COX-2抑制剂胃肠道安全性更优，但需注意心血管风险共识强调：严禁一上来就使用高级别药物，NSAIDs是所有活动期患者的必经起点第二阶梯：生物制剂（bDMARDs）药物类型代表药物适用人群与特点TNF-α抑制剂阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗经典一线选择，起效快，中轴及外周症状均有效IL-17抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗特色选择，尤其适合合并银屑病患者启动指征连续2种NSAIDs足量治疗4周仍无效或ASDAS≥2.1提示疾病高活动度用药前必查筛查结核（PPD/IGRA）、乙肝（HBsAg/HBcAb）排除活动性感染合并炎症性肠病者慎用IL-17抑制剂第三阶梯：JAK抑制剂（tsDMARDs）2类适用人群类型3种代表药物适用人群生物制剂疗效不佳或不耐受者代表药物：乌帕替尼、托法替布、艾玛昔替尼重要使用限制禁用年龄≥65岁、有严重心血管风险（吸烟、糖尿病）、血栓高风险者慎用长期吸烟、肥胖患者用药前需全面评估心血管及血栓风险临床价值为生物制剂失败患者提供口服替代方案起效迅速，第2周即可改善背痛和晨僵需严格遵循安全性限制，定期监测血常规及血脂个体化治疗与共病管理07共病导向的精准选药策略合并情况优先推荐避免或慎用复发性葡萄膜炎单抗类TNFi（如阿达木单抗）融合蛋白类TNFi（如依那西普）效果较差炎症性肠病（IBD）单抗类TNFiIL-17抑制剂可能加重肠道症状银屑病IL-17抑制剂—心血管高风险IL-17抑制剂或NSAIDsJAK抑制剂、部分TNFi反复感染史谨慎评估后选择需排除潜伏感染后用药选药核心原则：选药不看广告，看合并症——共病状态是药物选择的首要决策依据特殊人群治疗考量青少年/幼年发病患者10%-20%16岁前发病占比16岁前发病者占10%-20%，髋关节受累更严重优先选择安全性证据充分的药物需关注生长发育影响育龄期女性孕前需调整药物方案，部分生物制剂孕期可继续使用NSAIDs孕晚期需停用JAK抑制剂和甲氨蝶呤孕前需停药洗脱老年患者≥65岁禁用JAK抑制剂合并心血管、代谢性疾病比例高优先选择安全性更优的IL-17抑制剂严格避免JAK抑制剂（≥65岁禁用）非药物治疗与患者教育08非药物治疗核心策略天然的生物制剂规律功能锻炼游泳：全身关节活动，水浮力减轻脊柱负荷瑜伽/太极：改善柔韧性和平衡能力每日脊柱伸展运动：维持关节活动度深呼吸训练：维持胸廓活动度生活方式干预戒烟：吸烟加速骨融合，是疾病进展的独立危险因素避免久坐：每30分钟起身活动睡眠管理：硬板床、低枕或无枕避免重体力劳动和脊柱负重物理治疗热疗缓解晨僵理疗辅助维持关节功能患者教育与自我管理3核心知识要点4自我监测要点3就医时机要点核心知识AS是可长期控制的慢性病，规范治疗可维持正常生活坚持用药和锻炼是控制疾病的两大支柱不可自行停药或减药，需在医生指导下调整自我监测晨僵持续时间变化夜间痛醒频率脊柱活动度自测（弯腰触地距离）眼部症状（红、痛、畏光）需立即就医就医时机症状加重或新发关节肿痛出现眼红眼痛（警惕葡萄膜炎）用药后出现发热、咳嗽等感染征象疗效监测与长期随访管理09随访监测体系与预后评估5项核心监测指标3档随访频率分层3项预后危险因素监测指标炎症标志物：ESR、CRP定期检测脊柱活动度：Schober试验、胸廓扩张度、枕墙距疾病