医院手术室清洁消毒管理制度及流程

医院手术室清洁消毒管理制度及流程一、手术室清洁消毒管理制度1.组织管理与职责手术室清洁消毒工作实行层级负责制，明确各级人员岗位职责：（1）手术室护士长为科室清洁消毒管理第一责任人，全面统筹清洁消毒工作，制定科室年度清洁消毒工作计划，细化岗位责任，组织开展科室每月清洁消毒质量自查，落实整改要求，配合医院感染管理科开展监测、培训与督导工作。（2）手术室设专职感控护士1名，负责日常督促检查各班次、各区域清洁消毒措施落实，定期开展科室内部消毒质量采样自查，整理保存监测资料，组织科室人员培训学习最新消毒隔离规范，对保洁人员进行操作指导与月度考核。（3）手术医师、麻醉医师、巡回护士负责分管手术间、所使用仪器设备的清洁消毒，严格落实手卫生规范，手术结束后及时整理污染物品，配合完成终末消毒。（4）保洁人员需经医院感染防控知识、清洁消毒操作技能培训，考核合格后方可上岗，严格按照本制度要求完成各区域清洁消毒工作，落实工具分区使用要求，做好个人职业防护。（5）医院感染管理科每月对手术室清洁消毒质量进行抽样监测，每季度开展全覆盖质量督导，针对问题提出整改意见，每年组织手术室全体人员（含保洁、工勤人员）开展不少于2次的消毒隔离知识培训与考核。2.分区清洁消毒管理原则手术室严格划分为限制区、半限制区、非限制区三个功能区域，清洁消毒遵循“先清洁、后消毒，从洁到污、工具不交叉”的原则，禁止逆向操作：（1）区域划分：限制区包含手术间、无菌物品存放间、刷手间、化疗药物配制间、正负压隔离手术间；半限制区包含器械清洗预处理区、麻醉准备间、术后复苏室、护士工作站、器械打包区；非限制区包含换鞋区、更衣室、污物暂存间、医护休息室、会议室。（2）颜色标识管理：不同区域清洁工具分区标识、严禁跨区混用，限制区清洁工具（拖把、抹布、水桶）统一使用蓝色标识，仅可在限制区范围内使用；半限制区统一使用黄色标识；非限制区统一使用红色标识，标识清晰粘贴于工具醒目位置，使用后按分区存放，严禁混放。（3）清洁频率要求：限制区每台手术完成后立即进行清洁消毒，每日至少开展2次全面清洁消毒；半限制区每日至少开展2次全面清洁消毒，污染后立即消毒；非限制区每日至少开展2次全面清洁消毒，接触频繁的物体表面每4小时消毒一次。任何区域出现血液、体液、分泌物污染时，必须立即进行消毒处理，不得延迟。3.各类对象清洁消毒管理要求（1）空气消毒管理①洁净手术室：维持手术间与走廊、不同级别手术间之间的压差≥10Pa，手术区正压符合GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求。术前提前开启净化系统，达到规定自净时间后方可进行手术：Ⅰ级洁净手术间自净时间≤15分钟，Ⅱ级≤20分钟，Ⅲ级≤30分钟，Ⅳ级≤40分钟。初效过滤器每月清洗1次，每3个月更换1次；中效过滤器每3个月更换1次；高效过滤器每年更换1次，若空气监测不合格立即更换。每半年开展1次洁净度监测，确保符合卫生学标准。②普通非洁净手术室：日常连台手术采用循环风紫外线空气消毒器消毒，每日终末消毒采用紫外线照射或3%过氧化氢雾化消毒。紫外线灯累计使用时间不得超过1000小时，紫外线辐照强度不得低于70μW/cm²，消毒时间不少于30分钟；3%过氧化氢雾化消毒用量为10-20ml/m³，作用时间不少于30分钟，消毒后开窗通风15分钟。（2）物体表面消毒管理将手术间物体分为高频接触表面和低频接触表面，高频接触表面包含手术床、器械台、托盘、无影灯手柄、麻醉机面板、监护仪屏幕按键、门把手、电灯开关、输液架、吸引器接口、踏凳，消毒频率为每台手术1次，每日终末再次消毒。低频接触表面包含墙面、天花板、柜子顶面、门窗，仅在污染时随时消毒，每周进行1次全面擦拭消毒。消毒剂浓度要求：常规清洁消毒采用500mg/L含氯消毒剂，作用时间不少于10分钟；特殊感染污染采用1000-2000mg/L含氯消毒剂，作用时间不少于30分钟。物体表面消毒遵循从上到下、从洁到污的顺序，避免二次污染；对腐蚀敏感的电子仪器表面，消毒后需用清水擦拭去除消毒剂残留。（3）地面消毒管理每台手术结束后拖擦1次，每日至少2次湿式拖扫，拖扫顺序从手术间内侧向门口进行，避免交叉污染。手术间门口外1米范围内必须纳入拖擦消毒范围，墙角、柜子底部、设备底部等死角必须定期清理。血液体液污染处立即用含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再清理。（4）手术器械与物品消毒管理一次性手术器械、敷料使用后按感染性医疗废物处置，严禁重复使用。重复使用手术器械遵循“先预处理、后清洗消毒灭菌”的流程：①耐湿耐热器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热不耐湿器械采用环氧乙烷或过氧化氢等离子低温灭菌。②无菌物品存放要求：存放架距离地面10-25cm，距离墙面5-10cm，距离天花板≥50cm，存放间温度≤25℃，相对湿度≤60%。棉布包装的无菌物品有效期为14天，无纺布、纸塑袋包装的无菌物品有效期为6个月，开启后的无菌物品有效期为24小时，干罐储存的无菌持物钳有效期为4小时，启封的瓶装溶媒、消毒剂有效期为24小时。③植入物及植入性手术器械必须每锅进行生物监测，监测合格后方可发放使用，紧急情况灭菌植入物时，可使用第五类化学指示卡进行监测，合格后方可放行，生物监测结果出来后及时追溯记录。（5）常用物品消毒管理麻醉回路、麻醉面罩、喉镜重复使用时一人一用一消毒灭菌，一次性用品使用后按医疗废物处置；监护仪导联线、血压计袖带每台手术消毒一次，血压计袖带每周清洗消毒一次，污染后立即更换消毒；止血带一人一用一消毒；手术床床垫、压力垫、约束带每周清洗消毒一次，污染后立即更换消毒；暖风机、空气净化器过滤网每周清洗消毒一次；洗手池每日清洁消毒，每周清理滤芯一次；回风口过滤网每周清洁一次；污物桶每日倾倒垃圾，内外壁每日消毒一次。4.监测与质量控制制度（1）监测频率与项目：空气每月监测1次，物体表面每月监测1次，医务人员手每季度监测1次，灭菌物品每月监测1次，使用中消毒剂每季度监测1次，紫外线灯强度每半年监测1次，压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。（2）监测合格标准：按照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》要求，Ⅱ类环境（手术室）卫生学标准为：普通手术室空气细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)，洁净手术室Ⅰ级≤0.2cfu/m³、Ⅱ级≤0.5cfu/m³、Ⅲ级≤2.0cfu/m³、Ⅳ级≤4.0cfu/m³；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²；医务人员手细菌菌落总数≤5cfu/cm²；使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，灭菌剂不得检出任何微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。（3）结果管理：所有监测结果必须规范登记，登记内容包含监测日期、监测项目、监测部位、监测结果、监测人员签字。监测不合格时，必须立即停止相关区域使用，落实整改措施，重新采样监测，合格后方可恢复使用。所有监测资料至少保存3年，以备溯源。5.人员管理与职业防护（1）所有进入手术室的工作人员必须按规定更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩，外出必须更换外出服，不得穿手术室工作服进入其他区域。（2）保洁、工勤人员每年进行健康体检，患有传染性疾病不得从事手术室清洁消毒工作，感冒、皮肤感染、消化道传染病等疾病期间暂停工作，康复后方可返岗。（3）接触污染物品、血液体液时必须戴一次性手套，操作完成后立即脱手套洗手，可能发生喷溅时必须戴护目镜、穿隔离衣，锐器伤按照医院职业暴露处置流程及时处理上报。（4）清洁工具使用后必须及时消毒，不得放在手术间过夜，按分区悬挂晾干存放。6.应急消毒管理制度发生医院感染暴发、特殊病原体感染手术、突发公共卫生事件时，启动应急消毒预案：（1）立即划定污染区域，暂停该区域手术使用，封闭房门。（2）根据病原体种类选择合适的消毒方法和消毒剂浓度，开展终末消毒，对所有物体表面、空气、器械、环境进行全覆盖消毒。（3）消毒完成后开展全面采样监测，监测合格后方可恢复使用。（4）针对暴露人员进行医学观察，必要时进行预防性用药。二、手术室清洁消毒操作流程1.术前清洁消毒准备流程（1）每日第一台手术开始前30分钟，保洁人员进入手术间，整理物品，移除上一台手术遗留的所有物品，对洗手池、刷手槽进行消毒，更换一次性擦手毛巾，做到一人一巾。（2）对手术间内所有高频接触表面（手术床、器械台、无影灯手柄、麻醉面板、监护按键、门把手等）用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用10分钟后对腐蚀敏感的仪器表面用清水擦去残留。（3）拖擦手术间地面，确认无垃圾、无污渍，更换清洁垃圾袋。（4）提前开启空气净化/消毒装置：普通手术室开窗通风30分钟，开启循环风消毒器消毒不少于15分钟；洁净手术室按照手术间级别提前开启净化系统，达到规定自净时间后方可接入患者。（5）巡回护士核对手术间清洁消毒状态，确认合格后准备手术用品。2.连台手术间隔清洁消毒流程（1）手术结束后，巡回护士立即指挥移除所有污染敷料、器械、一次性用品，将可重复器械放入密闭转运箱，一次性废物放入感染性废物袋，扎紧袋口转运出手术间。（2）发现手术间任何位置有血液、体液、分泌物污染，立即用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后清理。（3）保洁人员按顺序擦拭消毒所有高频接触表面，顺序为：无影灯手柄→手术床（含床垫、护栏、摇手）→器械台→托盘→麻醉机→监护仪→输液架→吸引器→踏凳→门把手→开关，采用500mg/L含氯消毒剂，作用10分钟。（4）从手术间内侧向门口拖擦地面，包括手术床底、设备底部等死角，手术间门口外1米范围同步消毒。（5）开启空气消毒装置：洁净手术室自净达到规定时间，普通手术室循环风消毒不少于15分钟，连台手术间隔时间不得少于20分钟，保证消毒充足。（6）感控护士或巡回护士核对消毒合格后，方可接入下一台手术患者。3.每日终末清洁消毒流程全天所有手术结束后，开展全面终末清洁消毒：（1）移除手术间内所有使用过的物品，所有一次性用品、医疗废物全部转运出手术间，可重复器械转运至供应室处理，被褥、枕芯、约束带送至洗衣房清洗消毒。（2）全面擦拭所有物体表面：包括无影灯整体（灯头、轨道、手柄）、所有仪器表面、墙面、门窗、柜内柜外、手术床底、吸引器瓶内外，采用500mg/L含氯消毒剂，作用10分钟。（3）全面拖擦地面，包括所有角落、柜子底部、门口区域，污物桶内外壁用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，更换新的垃圾袋。（4）空气消毒：普通手术室采用紫外线照射或过氧化氢雾化消毒，消毒时间不少于30分钟；洁净手术室持续净化30分钟后关闭系统。（5）公共区域清洁消毒：所有通道、走廊、刷手间、更衣室、污物间，全面擦拭物体表面，拖擦地面，采用500mg/L含氯消毒剂消毒。（6）清洁工具消毒：所有拖把、抹布按颜色分区，放入500mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，冲洗干净后悬挂晾干，存放于指定的工具间，按分区摆放。4.特殊感染手术清洁消毒流程针对朊毒体、气性坏疽、炭疽、传染性病原体感染、多重耐药菌感染/定值患者手术，按以下流程消毒：（1）术前准备：手术安排在每日最后一台，传染性呼吸道感染手术安排在负压手术间，维持负压在-5Pa~-15Pa，手术间内仅保留必需的物品和设备，减少不必要的物品摆放，手术过程中减少人员进出。（2）朊毒体感染手术消毒流程：①一次性器械、敷料、防护用品全部双层密封包装，标识“朊毒体感染”，送焚烧处置；②可重复器械先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液中作用60分钟，再按常规流程清洗灭菌，压力蒸汽灭菌参数为134℃维持18分钟；③物体表面、地面用1mol/L氢氧化钠溶液擦拭，作用60分钟后清理；④采用3%过氧化氢雾化消毒，用量20ml/m³，密闭作用12小时；⑤消毒完成后采样监测，合格后方可使用。（3）气性坏疽、炭疽感染手术消毒流程：①一次性用品双层密封标识，送焚烧处置；②可重复器械先放入2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再送供应室清洗灭菌；③物体表面、地面用1000~2000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；④3%过氧化氢雾化消毒，用量20ml/m³，作用60分钟；⑤负压手术间手术结束后继续维持负压运行15分钟再开门；⑥采样监测合格后方可使用。（4）多重耐药菌感染/定值手术消毒流程：①术后物体表面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；②空气消毒时间延长至30分钟；③其余流程同常规终末消毒，消毒完成后可正常使用。5.手术器械与物品消毒灭菌流程（1）术后预处理：手术结束后，器械护士立即用流动水冲去器械表面可见的血液、体液，去除粘附的组织，打开器械所有关节轴节，放入密闭转运箱，标注手术感染类型，30分钟内转运至消毒供应中心。（2）清洗：污染器械先在多酶洗液中浸泡5-10分钟，常规器械采用机械清洗，清洗消毒机温度设置为90℃，消毒1分钟以上；精密、复杂器械采用手工清洗，逐一刷洗关节、齿牙、缝隙部位，清洗后漂洗、擦干、上油。（3）检查包装：清洗完成后检查器械清洁度、功能完整性，不合格重新清洗，合格后包装，包内放置化学指示卡，包外粘贴标识，标注器械名称、灭菌日期、有效期、锅号批次、责任人。（4）灭菌：压力蒸汽灭菌，下排气式灭菌参数为121℃、102.9kPa，维持20-30分钟；预真空式灭菌参数为132-134℃、205.8kPa，维