儿童毒性弥漫性甲状腺肿标准化诊断专家共识总结2026

儿童毒性弥漫性甲状腺肿标准化诊断专家共识总结2026毒性弥漫性甲状腺肿（Graves′disease，GD）是一种以全身多系统受累为主要特征的自身免疫性甲状腺疾病，也是儿童甲状腺功能亢进症（简称甲亢）最常见的病因。儿童GD的发病率为（0.9~6.5）/10万，近年来GD发病率呈上升趋势，女童发病率显著高于男童且发病率随年龄增大而增高

［1,2,3,4］

。高代谢综合征、甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素［包括总甲状腺素（totalthyroxine，TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（totaltriiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）］异常增高、促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）水平抑制、关键免疫学标志促甲状腺激素受体抗体（thyroidstimulatinghormonereceptorantibody，TRAb）阳性共同构成了GD的核心临床表现

［5］

。除GD之外，儿童以甲亢为特征的临床症候群存在复杂多样的病因，诊治不及时、不规范不仅影响儿童正常生长发育，还可导致心脏等重要脏器功能严重受损、甲状腺危象甚至死亡。国内外尚缺乏儿童期甲亢及相关疾病的系统化鉴别诊断共识、指南，仅有欧洲甲状腺协会、美国甲状腺协会、日本儿科内分泌学会、法国内分泌学会的共识提供相对简要的鉴别诊断

［6,7,8,9］

，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组及中国医师协会青春期健康与医学专业委员会青春期医学内分泌学组在借鉴国际儿童相关诊治专家共识并荟萃国内外学科进展、临床经验的基础上，经广泛征求专家意见制订“儿童毒性弥漫性甲状腺肿标准化诊断专家共识（2026）”（简称本共识），旨在指导临床实践，提高我国儿科医师对该病的系统化规范化诊治水平，改善患儿预后。本共识于2025年6月启动，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组和中国医师协会青春期健康与医学专业委员会青春期医学内分泌学组组织儿科内分泌遗传代谢、成人内分泌、眼科等多学科专家，均填写利益冲突声明表，无直接利益冲突。本共识使用者为儿科、儿童内分泌遗传代谢科、新生儿科、儿童眼科及全科等相关科室医师。目标人群为0~18岁（含新生儿期）疑似或确诊甲亢的患儿。以“儿童”“青少年”“新生儿”“儿科”“甲状腺功能亢进”“甲亢”“格雷夫斯病”“Graves病”“弥漫性毒性甲状腺肿”“自主性甲状腺激素分泌”“甲状腺激素抵抗综合征”“甲状腺炎”“桥本甲状腺炎”“格雷夫斯眼病”“甲状腺危象”“甲状腺毒症性心肌病”及其对应的英文词汇为关键词，检索PubMed、WebofScience、中国知网、万方数据知识服务平台，搜集国内外指南、专家共识、系统评价、荟萃分析、观察性研究、随机对照试验、专题综述等文献证据。检索时间为数据库建立起至2025年12月1日。基于搜集的证据并结合国内儿童GD诊断与鉴别诊断实践的经验，起草共识框架和初稿。共识专家组历时6个月通过多轮讨论修改及2轮改良德尔菲法调查，凝练出13条要点。每位专家依据Likert量表对各要点打分，其中5分代表完全同意，4分代表同意，3分代表无意见倾向，2分代表不同意，1分代表完全不同意。共识率定义为选择“完全同意”或“同意”的专家百分比，>90%为强推荐，70%~90%为推荐，<70%则不纳入本共识。经过专家组的审慎评估，其中第1~12条要点推荐等级为强推荐，第13条为推荐。要点提示1：GD是由遗传易感性与环境因素共同驱动的器官特异性自身免疫性疾病。GD孕妇婴儿需监测TRAb及甲状腺功能，警惕新生儿GD发生（共识率95.2%）。GD病理基础在于患儿体内产生TRAb，TRAb依据功能学差异分为刺激性、中性及阻断性3种类型，其中刺激性抗体（thyroid-stimulatinghormonereceptorstimulatingantibody，TSAb）可持续激活促甲状腺激素受体（thyroid-stimulatinghormonereceptor，TSHR），驱动甲状腺激素过度分泌，导致GD的发生和发展

［10］

。GD存在家族聚集性，遗传因素在其发病风险中占60%~80%

［11］

。已发现与GD相关的80多个基因易感位点，包括与免疫调节相关基因（如HLA基因区域、CTLA4基因等）及编码甲状腺自身抗原基因两大类

［11］

。HLA基因可通过影响抗原呈递和免疫耐受促进自身免疫反应发生，其中HLA-DPA1*02∶02和HLA-DPB1区域与中国人群GD风险相关

［12］

；CTLA4基因、PTPN22基因、RNASET2基因等可能通过影响调节性T细胞活化和免疫平衡参与发病

［13］

。环境因素中病毒感染

［14,15］

、细菌感染（如小肠结肠炎耶尔森菌等）以及肠道菌群紊乱

［16,17,18］

，可能通过分子模拟、激活炎症通路等多重机制导致TSAb的产生。碘过量、高碘摄入、硒缺乏、辐射暴露、特殊药物使用（如免疫检查点抑制剂、干扰素、酪氨酸激酶抑制剂等）和精神心理压力等亦可能通过干扰免疫平衡促进GD发生

［19,20］

。GD孕妇的TRAb可通过胎盘到达胎儿，其中1%~5%胎儿可发生新生儿甲亢，多为暂时性，通常随着TRAb逐渐清除，出生6个月内自动缓解

［21］

。要点提示2：GD的临床表现具有年龄特异性，早期识别需结合各年龄段特征及多系统表现；孕妇GD需警惕胎儿不良妊娠结局（共识率95.2%）。不同年龄阶段的GD临床表现各具特征。（1）胎儿期呈现心动过速（心率>160次/min）、甲状腺肿大（胎儿甲状腺肿，胎儿颈围>

P

95）、宫内生长迟缓、羊水过多或过少、颅缝早闭伴小头畸形以及胎儿水肿；对于患有严重甲状腺毒症的孕妇，胎儿早产及死亡风险增加

［22］

。（2）新生儿期表现为喂养困难、多汗、易激惹伴震颤、入睡困难、睡眠浅易惊醒、心动过速；可呈现消瘦面容、眼球突出伴凝视以及甲状腺肿、皮肤潮红、腹泻、囟门过小；重者婴儿颅缝早闭导致小头畸形；其他罕见表现包括血小板减少症、肝脾肿大和黄疸可能被误认为感染或败血症。新生儿期甲亢若未得到及时治疗，既往报道病死率可高达12%~20%，最常见死因为心力衰竭

［21,22］

。（3）儿童期甲状腺毒症的典型临床表现见表1，但小年龄儿童GD可隐匿起病，常表现为易激惹、体重不增、腹泻等非特异症状，可被误诊为注意力缺陷多动障碍或行为问题

［22,23,24,25］

；儿童GD症状不典型容易被误认为其他系统问题从而导致诊断延迟

［26,27,28,29］

。GD可与其他自身免疫性疾病并存，包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、白癜风和重症肌无力等非内分泌疾病

［30,31］

。要点提示3：儿童格雷夫斯眼病（Graves′orbitopathy，GO）急性期以流泪、眼痛等症状伴眼睑退缩、突眼等体征；慢性期可纤维化致视力受损。临床活动评分初诊≥3分、复诊≥4分为活动期（共识率90.4%）。儿童GO发生率为27%~63%，女童GO发生率为男童的3~7倍

［6］

。GO急性活动期持续时长6~36个月，常见症状为流泪、异物感（沙粒感）、畏光、自发性或眼球运动时眼痛、疲劳或间歇性复视、少数伴视神经受累者可出现色觉敏感度下降；常见体征为突眼、眼周软组织充血肿胀、球结膜充血水肿、眼睑闭合不全，部分患儿可出现眼球运动受限及斜视。多数GO患儿临床表现较轻，但重症者可合并暴露性角结膜病变、视神经受压时可见视力下降；进入慢性期后，炎症逐渐消退、出现组织纤维化，导致视力丧失和永久性容貌畸形

［6，32,33,34］

。GO患儿活动程度评估采用临床活动评分（clinicalactivityscore，CAS），CAS初诊评分指标7项（共7分）：（1）自发性眼眶疼痛；（2）眼球转动诱发的眼眶疼痛；（3）眼病活动引发的眼睑肿胀；（4）眼睑充血；（5）眼病活动引发的结膜充血；（6）球结膜水肿；（7）泪阜或结膜皱襞炎症。复诊评分指标共10项（7项上述指标，新增3项）：（8）眼球突出度较前增加≥0.2mm；（9）单眼任意方向眼球转动幅度较前减少>0.8°及凯斯滕鲍姆角膜缘测试法检测角膜缘位移距离减少>1.5mm；（10）视力较前下降，降幅达到1行斯内伦视力表及以上。初诊时评分≥3分、复诊评分≥4分则判定为疾病处于活动期

［23，32］

。GO严重程度分为3级：（1）轻度表现为眼睑退缩<2mm、轻度软组织受累、眼球突出度高于正常值<3mm、无复视或间歇性复视；（2）中重度表现为眼睑退缩≥2mm、中度或重度软组织受累、眼球突出度高于正常值≥3mm、间歇性或持续性复视；（3）视力威胁型表现为存在甲状腺功能异常相关性视神经病变或角膜破损

［23，32］

。要点提示4：甲状腺毒症性心肌病（hyperthyroidcardiomyopathy，HC）发病罕见但可危及生命，表现为可逆的心脏扩大与心功能不全。诊断需在明确甲亢的基础上，结合心电图、超声心动图等检查排除其他心脏病因（共识率97.6%）。儿童HC发病率低于1%，但可能危及生命。HC发生与甲状腺激素的直接心脏毒性、自身免疫性损伤等有关

［35,36］

。HC引发的心力衰竭包含高动力型、正常动力型、低动力型3个阶段，进入失代偿期后心脏各腔室出现肥厚及可逆或不可逆扩张，导致左心室收缩功能下降和心输出量降低

［35,36］

。HC典型症状包括呼吸困难、呼吸急促、心悸、腹胀、外周水肿、疲劳及胸腔积液等。儿童心力衰竭症状常隐匿，易被甲亢高代谢症状掩盖。体检可发现心脏扩大、心尖搏动增强、心音亢进、收缩期杂音，肝大、水肿等心力衰竭体征，较少见到颈静脉怒张。具有HC疑似临床症状、体征及甲状腺功能异常，结合心电图、超声心动图、胸X线片和必要时氯化铊

201同位素扫描、心脏MRI检测排除其他心脏疾病。甲状腺功能恢复正常后，心功能通常可恢复。要点提示5：甲状腺毒症性肌病（thyrotoxicmyopathy，TM）表现形式多样，以慢性肌病和周期性麻痹常见，易被忽略或误诊；在符合GD诊断基础上排除原发性肌病需考虑此并发症（共识率97.6%）。根据表现特征及累及部位的不同，TM分为慢性甲状腺毒症性肌病（chronicthyrotoxicmyopathy，CTM）、甲状腺毒症伴周期性麻痹（thyrotoxicosiswithperiodicparalysis，TPP）、急性甲状腺毒症性肌病（acutethyrotoxicmyopathy，ATM）和伴有眼肌麻痹的浸润性眼球突出

［37］

，CTM和TPP常见，诊断要点见表2。部分TM患儿会出现非典型的甲亢症状，易与原发性肌病混淆。要点提示6：甲状腺危象以高热、心动过速、意识障碍为核心表现，对疑似患儿需立即评估并启动紧急处理（共识率98.8%）。甲状腺危象是甲状腺毒症的最严重并发症，临床罕见但病死率高。儿童临床表现常不典型，易被误诊为败血症、热射病或中枢神经系统感染等急症，延误诊治可显著增加死亡风险

［8，38］

。抗甲状腺药物使用不规律或突然停用和感染是其常见诱因；未经充分准备的甲亢患儿手术和麻醉诱导、放射性碘治疗、甲状腺创伤、糖尿病酮症酸中毒、药物（如拟交感胺类、水杨酸盐）等也为常见诱因

［39］

。20%~30%的甲状腺危象病例无明确诱因

［38］

。甲状腺危象临床表现呈多系统性，常见临床症状如高热（体温常≥39℃）、严重心动过速（心率常超过160次/min）、消化系统症状（恶心、呕吐、腹泻）以及神经系统异常（意识障碍、烦躁、谵妄、热性惊厥、癫痫持续状态、嗜睡甚至昏迷）；可并发高血压、脉压增宽、心房颤动，严重者可发展为充血性心力衰竭和休克

［38，40］

。其他少见但严重的表现包括黄疸、严重腹痛伴腹膜炎、横纹肌溶解、低血糖、乳酸酸中毒、弥散性血管内凝血、休克、多器官功能衰竭等。对于已知或疑似甲亢的患儿，若出现无法解释的高热、显著心动过速、意识状态改变及胃肠道症状的急剧恶化，需立即启动紧急评估甲状腺危象可能。儿童危象缺乏特异性的确诊性实验室指标，推荐参考Burch-Wartofsky评分量表（≥45分可诊断甲状腺危象，25~44分考虑危象前期，<25分可排除危象）和日本甲状腺协会儿童甲状腺危象的诊断标准。要点提示7：GD确诊需结合甲状腺毒症临床表现、甲状腺弥漫性肿大、血清甲状腺激素增高及TSH抑制、TRAb或TSAb阳性等综合诊断，GD孕妇婴儿3~5日龄、10~14日龄需两次检测甲状腺功能以排除新生儿暂时性甲亢可能（共识率91.6%）。1.临床诊断：GD诊断需结合病史、临床表现和检查、检验结果综合判别。（1）胎儿期和新生儿期：GD孕妇所生的婴儿，特别是当母亲TRAb水平为正常值上限2倍以上，胎儿期监测或出生后具有前述症状和体征。（2）儿童期：具有高代谢表现，甲状腺肿大和眼球突出等前述表现。2.实验室检查：（1）胎儿期和新生儿期：疑似胎儿期甲亢应于出生后尽可能测定其脐带血TRAb水平以了解发生新生儿GD的风险，但脐带血TSH和FT4水平能否预测新生儿GD的发生尚无定论，故不建议常规检测脐带血TSH和FT4，推荐生后3~5d进行甲状腺功能检测，若新生儿更早出现甲亢症状则TSH和FT4检测可提前。考虑到甲状腺毒症的症状和体征可能会延迟出现，建议在生后第10~14天再次进行甲状腺功能检测。对于生后2周仍无临床或生化甲亢证据的婴儿，应继续进行每个月1次的密切随访至3月龄，并向家长提供识别甲亢症状和体征的指导

［21,22］

。（2）儿童期：血清TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低，典型患儿血清TSH水平通常<0.1mU/L，TRAb/TSAb（特异度>95%）阳性可诊断GD。GD可合并甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody，TgAb）阳性

［41］

。国内GD患儿中4.3%合并1型糖尿病

［42］

。考虑到T1DM已经存在早期干预方法，建议在GD患儿中进行T1DM自身抗体的筛查，以早期发现处于1、2期的T1DM患儿。GD也常见于伴有其他自身免疫性疾病和家族史的患儿，可结合病史酌情增加相应自身免疫性疾病的实验室检查。3.影像学检查：（1）首选甲状腺超声，典型GD表现为甲状腺弥漫性对称性肿大，边缘规整，血流信号是最具特征性的指标，彩色多普勒血流成像显示甲状腺内血流信号异常丰富；也有10%左右患儿甲状腺大小正常

［15，43］

。（2）不推荐GD患儿诊断性

131I或⁹⁹Tc

m核素扫描，但临床考虑GD而相关抗体检测结果为阴性时，可行⁹⁹Tc

m扫描

［25］

。（3）不推荐CT、磁共振成像作为常规诊断性检查，少数情况下用于排除异位甲状腺或甲状腺癌伴甲亢（如滤泡癌广泛转移），但应避免使用含碘造影剂。要点提示8：桥本甲状腺炎可出现短暂甲状腺毒症，TPOAb或TgAb高滴度阳性，需动态监测甲状腺功能（共识率97.6%）。桥本甲状腺炎部分患儿在初期可出现短暂甲状腺毒症

［15，44］

。诊断要点：（1）表现为心悸、体重下降、震颤，但无突眼及胫前黏液性水肿，数周或数月后进入持续甲状腺功能减退。（2）血TRAb、TSAb阴性，TPOAb高滴度（阳性率≥90%）；TgAb阳性率60%~80%，高滴度提示甲状腺淋巴细胞浸润及后期甲状腺功能减退风险增高。（3）甲状腺超声呈弥漫性低回声、实质不均伴“假结节”。要点提示9：对于无自身免疫证据的甲状腺毒症患儿，尤其是有家族史或新生儿期起病或停药易复发者，应考虑自主性甲状腺激素分泌，基因检测可协助诊断（共识率92.8%）。自主性甲状腺激素分泌为体细胞或胚系TSHR基因激活变异所致，TSHR基因变异持续激活cAMP级联反应，促进甲状腺激素合成和甲状腺滤泡细胞弥漫性增大或后期的结节性转化

［15，45］

。该类疾病包含毒性多结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter，TMNG）、毒性腺瘤（又称自主功能性腺瘤，autonomousadenoma，AA）、家族性非自身免疫性甲亢（familialnon-autoimmunehyperthyroidism，FNAH）以及持续性散发性先天性非自身免疫性甲亢（persistentsporadiccongenitalnon-autoimmunehyperthyroidism，PSNAH）

。要点提示10：甲状腺毒症伴甲状腺疼痛、压痛或病前有病毒感染史的患儿，同时红细胞沉降率显著增快和甲状腺摄碘率低下需考虑亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis，SAT）（共识率97.6%）。SAT属自限性肉芽肿性炎症，70%患儿患病前2~8周有上呼吸道感染（流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒常见），病毒抗原触发Ⅳ型变态反应，滤泡破坏后大量T3、T4漏入血循环，引起一过性甲状腺毒症。诊断要点：（1）颈前疼痛、发热、甲亢症状三联征（发生率>80%），但约30%SAT儿童缺乏典型颈痛症状。（2）病程分期：甲状腺毒症期（2~6周）：TSH降低、FT4或FT3升高，伴红细胞沉降率（>50mm/1h）及C反应蛋白显著升高（>20mg/L）。甲状腺功能减退期（2~8周）：TSH降低、FT4升高，甲状腺球蛋白显著升高，20%患儿需短暂左甲状腺素替代治疗。恢复期：90%患儿甲状腺功能6~12个月自发恢复。（3）影像学诊断：甲状腺超声片状低回声区，无脓肿形成，多普勒示“低血流征”。

123I扫描甲状腺摄取率弥漫性减低（<2%）

［23，39］

。要点提示11：当甲亢患儿合并其他内分泌腺功能异常或特定皮肤、血液系统表现时，需考虑自身免疫性多内分泌腺综合征（autoimmunepolyendocrinesyndrome，APS）（共识率97.6%）。APS是一种以免疫耐受丧失为特征的疾病，可导致多个内分泌腺功能异常。APS常见4种亚型，其中APS-2型和APS-3型可合并自身免疫性甲亢

［46］

。诊断要点：（1）自身免疫性甲状腺疾病合并原发性肾上腺皮质功能减退症（APS-2型有艾迪生病，APS-3型无艾迪生病）和T1DM，可伴有如白癜风、脱发、IgA缺乏、重症肌无力、乳糜泻、恶性贫血等其他表现

［46,47］

。（2）激素水平异常及自身抗体阳性符合自身免疫性甲亢、艾迪生病和T1DM。要点提示12：对存在甲状腺毒症表现但TSH正常或升高、TRAb阴性的患儿，需考虑甲状腺激素抵抗综合征（resistancetothyroidhormonesyndrome，RTH）-β，基因检测有助于确诊（共识率96.4%）。RTH是指靶器官对甲状腺激素敏感性减低的临床综合征，其中RTH-α基因变异主要表现为甲状腺功能减退，甲状腺激素受体β（thyroidhormonereceptorβ，THRB）基因变异可致甲状腺毒症表现

［48,49］

。诊断要点：（1）临床表现严重程度差异较大，65%~95%的RTH-β患者存在甲状腺肿，其他常见症状包括窦性心动过速、精神异常、身材矮小、生长发育迟缓、脱发及耳鼻咽喉反复感染等；（2）血FT3、FT4水平升高，TSH水平正常或升高，且TRAb、TSAb水平正常，TSH释放激素（thyrotropin-releasinghormone，TRH）兴奋试验显示TSH未受抑制而TT3、FT3及FT4水平增高；（3）有家族史，基因检测提示THRB变异；（4）需注意除外甲状腺激素转运、代谢等环节基因缺陷（如MCT8基因变异等）所致的甲状腺激素作用异常，如有除消瘦、心动过速等甲状腺毒症症状并伴有重度神经运动障碍，高FT3或T3、低FT4或T4、TSH正常或轻度升高的男性患儿需警惕MCT8缺乏症

［50］

。要点提示13：对仅有TSH降低而甲状腺激素正常的亚临床甲亢患儿，应明确其病因（共识率88.0%）。亚