多发伤合并创伤性脊髓损伤的护理要点

2026/06/21多发伤合并创伤性脊髓损伤的护理要点汇报人：护理部目录入院评估与护理病情监测与护理并发症预防与护理功能康复与护理心理支持与护理出院准备与护理010203040506入院评估与护理01入院评估体系的建立创伤评分系统应用脊髓损伤分类评估多参数监护系统立即建立多参数监护系统，持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度自主神经反射异常脊髓损伤患者可能存在自主神经反射异常，血压波动剧烈血压监测频率每15分钟记录一次血压变化，发现异常及时报告医生TISS评分熟练掌握创伤严重程度评分(TISS)、美国创伤外科学会(ATS)评分预后判断标准TISS评分总分16分提示预后不良，需加强监护和干预损伤平面评估准确评估损伤平面、损伤程度（完全性/不完全性）GCS/AIS工具使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脊髓损伤分级(AIS)等工具迟发性损伤警惕警惕迟发性脊髓损伤，密切观察神经功能变化专科护理准备气道管理准备合并颅脑损伤者立即建立人工气道气囊压力监测使用气囊压力监测仪防止气道损伤设备准备准备吸痰装置、呼吸机等设备，确保呼吸道通畅腹腔脏器支持合并腹腔脏器损伤者：准备腹腔引流管、三腔管等心血管支持合并心血管损伤者：准备起搏器、心电监护仪等时间评估标准预计卧床时间超过48小时的患者并发症预防准备防压疮气垫床、预防深静脉血栓(VTE)的弹力袜或间歇充气加压装置病情监测与护理02生命体征动态监测血压监测要点脊髓损伤患者可能出现特发性高血压危象血压突然升高至180/100mmHg以上，立即遵医嘱使用降压药物密切监测血压变化呼吸监测要点脊髓损伤可能导致呼吸肌麻痹呼吸频率<10次/分或>30次/分需警惕观察呼吸模式、节律和深度，必要时进行血气分析心率监测要点交感神经功能紊乱可能导致心率异常特别注意合并心血管损伤的患者神经功能监测每日评估肢体功能每日评估肢体感觉、运动功能、反射变化记录关键指标记录肌力、肌张力、感觉平面等指标警惕脊髓休克期损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失新发功能障碍原有损伤平面以下出现新的感觉或运动功能丧失大小便功能异常出现大小便功能障碍或加重疼痛警示信号出现剧烈背痛或根性疼痛电生理检查病情稳定患者可进行肌电图、神经传导速度测定评估恢复情况评估神经损伤程度和恢复情况并发症监测呼吸系统并发症监测警惕呼吸机相关性肺炎(VAP)、肺不张监测呼吸音、血气分析、痰培养等指标泌尿系统并发症监测关注尿潴留、泌尿系感染、膀胱过度膨胀每日评估排尿情况，监测尿量、尿色、尿常规消化系统并发症监测警惕应激性溃疡、胰腺炎监测腹部体征、血常规、肝肾功能并发症预防与护理03压疮预防与护理体位管理完全性脊髓损伤患者使用三点式减压法头部、双肩部、臀部三点支撑每2小时翻身一次皮肤护理每日进行皮肤检查，特别注意骨突部位发现红肿及时处理使用温水擦浴、皮肤保湿剂保持皮肤清洁干燥气垫床使用预计卧床时间较长的患者使用高品质防压疮气垫床定期检查气垫功能深静脉血栓(DVT)预防与护理协助医生进行抗凝治疗配合医嘱执行抗凝药物给药，确保治疗方案准确实施监测凝血功能指标PTINRAPTT定期检测凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间主动运动指导足踝泵运动：促进下肢静脉回流股四头肌收缩：增强肌肉泵功能被动设备应用梯度弹力袜：提供渐进式压力支持间歇充气加压装置：模拟肌肉收缩体征动态观察肿胀疼痛皮温升高每日评估下肢周径变化、触痛程度及皮肤温度差异影像学确诊必要时进行彩色多普勒超声检查，直观显示静脉血流状态及血栓位置，为诊断提供客观依据泌尿系感染预防与护理根据患者情况选择合适的膀胱管理方式间歇导尿、留置尿管等严格遵守无菌操作原则每日进行尿道口消毒、冲洗定期更换尿管监测尿常规、尿培养等指标发现感染迹象及时报告医生功能康复与护理04急性期康复护理呼吸功能训练指导患者进行深呼吸训练、有效咳嗽训练预防肺不张和肺炎肌肉收缩训练指导患者进行肢体肌肉收缩训练踝泵运动、股四头肌收缩等预防肌肉萎缩和关节僵硬轮椅使用训练指导预计长期使用轮椅的患者包括转移技巧、皮肤护理等亚急性期康复护理神经肌肉促进技术使用Bobath、Brunnstrom等神经肌肉促进技术帮助患者恢复肢体功能关节活动度训练指导患者进行关节活动度训练特别针对损伤部位的关节，预防关节僵硬轮椅转移训练指导患者进行床-轮椅转移、轮椅-厕所转移提高患者独立性慢性期康复护理肢体功能强化训练指导患者进行力量训练、平衡训练提高患者运动能力日常生活活动(ADL)训练指导患者进行穿衣、进食、如厕等训练提高患者自理能力心理康复关注患者心理状态提供心理支持和疏导帮助患者建立积极的心态康复期新增维度心理支持与护理05心理评估焦虑评估通过观察患者行为、倾听患者倾诉评估焦虑程度抑郁评估评估患者情绪、兴趣、睡眠等情况判断抑郁程度适应评估评估患者对疾病的认知、应对方式判断适应程度心理干预放松训练指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松缓解焦虑和抑郁情绪认知重构通过认知重构技术帮助患者改变负面思维建立积极的心态社会支持鼓励患者家属参与护理过程，提供情感支持帮助患者建立社会支持网络，如参加残疾人协会等心理教育疾病知识教育向患者及家属讲解疾病知识包括损伤机制、治疗方法、预后等减少恐惧和焦虑应对策略教育介绍情绪管理技巧压力应对方法，帮助患者及家属更好地应对疾病支持资源教育介绍可用的支持资源如心理咨询、康复机构等出院准备与护理06出院评估功能评估评估患者的肢体功能、自理能力、社会适应能力确定生活自理程度并发症评估评估患者并发症风险确定是否需要继续治疗或预防措施社会支持评估评估患者家庭支持系统确定出院后的支持情况出院计划与指导出院计划个性化康复·用药·随访出院指导自理·药物·随