医疗保障基金监管细则2026

医疗保障基金监管细则目录contents01总则02基金使用03监督管理04法律责任总则010203主要法律依据核心行政法规依据法律体系整体依据本实施细则依据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》制定，这两部法律为医疗保障基金使用监管提供了基本法律框架和原则指导。本实施细则直接依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《社会保险经办条例》制定，前者是专门针对基金使用监管的行政法规，后者规范经办服务流程。本实施细则综合依据上述法律、行政法规，确保与上位法协调一致，形成从社会保险法到专项条例再到实施细则的完整法律监管体系，保障基金安全。制定依据010203监督职责医疗保障行政部门应建立事前、事中、事后相结合的智能监管体系，覆盖全流程、全领域、全链条，依法查处违法违规行为，规范医保基金使用。监督职责与智能监管体系医疗保障行政部门需与卫健、公安等部门建立信息共享、联合检查及案件移送机制，同时健全跨省异地就医基金使用监管，落实就医地和参保地责任。跨部门协作与异地监管机制明确定点医药机构及参保人员拒不配合调查的8种情形，如拒绝检查、提供虚假材料等；并采取信用管理措施，如列入重点监管对象、增加检查频次。拒不配合调查的认定与信用管理智能监管体系构成智能监管技术手段智能监管与调查配合医疗保障行政部门建立事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系，覆盖医疗服务行为和医药费用监督，确保基金使用规范透明。定点医药机构需应用医保码、视频监控、药品耗材追溯码等信息化工具，全面准确传送数据，支持智能审核、抽查审核等监管措施，实现精准识别违规行为。针对拒不配合调查的定点医药机构或参保人员，医疗保障经办机构可暂停结算基金或联网结算，直至配合调查，同时明确转移、隐匿、伪造资料等行为认定标准。智能监管体系基金使用010302协议签订与备案协议履行与监督协议违约责任与解除医疗保障经办机构与符合条件的医药机构协商签订服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案，明确双方权利义务，规范医药服务行为，确保基金使用有据可依。经办机构通过日常审核、智能审核等方式核查定点医药机构履行协议情况，对违规行为可暂停或不予拨付费用、追回违规费用，直至解除服务协议，保障基金安全。定点医药机构不履行协议经催告仍不履行的，经办机构可申请法院强制执行；医药机构也可就经办机构违约行为提请行政部门协调处理或依法维权。协议管理010203医疗保障经办机构对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施，确保基金使用合规，及时发现并纠正不规范行为。经审核不应由医保基金支付的费用，经办机构按规定拒付；对违反服务协议的行为，可暂停或不予拨付费用、追回违规费用，直至解除服务协议。按病种付费下，因病例入组错误造成基金损失的，可按应编入与实际编入病种支付标准差额，或按项目付费差额等方式计算损失，具体办法由国务院医保部门制定。审核方式与措施违规费用处理按病种付费损失认定费用审核01信息化建设定点医药机构应按照医保信息化建设要求，及时通过医保信息系统全面准确传送基金使用有关数据，并报告所需信息，确保数据互联互通。数据传送与系统对接02医保行政部门建立智能监管制度，健全事前、事中、事后全流程监管体系，应用医保码、视频监控、药品耗材追溯码等技术手段，实现全链条监督。智能监管与技术应用03定点医药机构未按规定使用药品耗材追溯码的，可依照条例第三十九条第三项处罚，通过追溯码等技术查明转卖药品等违法违规行为，强化信息化管理。追溯码与信息化管理监督管理医疗保障行政部门应与卫生健康、市场监督管理、公安等部门建立沟通协调、信息共享、案件移送及联合惩戒机制，并根据需要开展联合检查，共同加强基金监管。多部门分工协作与联合检查机制健全跨省异地就医基金使用监管机制，完善区域协作与联合检查制度，明确就医地和参保地监管责任，确保异地就医基金安全有效使用。跨省异地就医监管协作机制发现涉嫌违法犯罪行为，如虚假住院、倒卖药品等，医疗保障行政部门应及时移送公安机关；涉嫌犯罪的，移送监察机关或司法机关依法追究刑事责任。行刑衔接与案件移送机制部门协作包括拒绝进入现场检查、阻碍询问、拒不提供资料、销毁证据、辱骂威胁执法人员等行为，均属于拒不配合调查，具体认定依据条例第三十条第一款。包括拒绝接受调查、不提供说明、虚假陈述、拒不回答询问、转移隐匿资料、辱骂威胁执法人员等，均属拒不配合调查，依据条例第三十条第二款。经办机构应行政部门要求，对拒不配合的定点医药机构或参保人员，暂停医保基金结算或联网结算，直至配合调查，期间费用按相关规定处理。定点医药机构拒不配合调查参保人员拒不配合调查拒不配合调查的暂停结算与后果拒不配合调查信用管理措施医疗保障行政部门可对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等措施，强化信用管理，促其依法合规使用医保基金。定点医药机构信用管理措施建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制，包括法治教育、加强门诊慢特病资格审核、限制服务范围、加强异地备案审核、智能提醒及信息公开等。参保人员信用管理机制医疗保障经办机构应加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，根据违法行为性质及责任程度，对相关责任人员设置相应管理措施，规范服务行为。相关人员支付资格管理法律责任010203违法情形认定依据第十六条，包括拒绝检查、阻碍询问、拒不提供资料、转移隐匿证据、辱骂威胁执法人员等八类行为，均属于拒不配合调查的违法情形。依据第十八条，包括拒绝接受调查、拒不说明情况、提供虚假资料、转移隐匿证据、辱骂威胁执法人员等七类行为，均属于拒不配合调查的违法情形。依据第二十五至二十七条，包括诱导他人冒名就医、协助他人虚假购药、组织倒卖医保药品、将非医药费用纳入结算等，均以欺诈、伪造材料手段骗取基金支出。定点医药机构拒不配合调查的情形参保人员拒不配合调查的情形骗取医疗保障基金支出具体行为定点医药机构通过说服、虚假宣传、减免费用等方式诱使他人冒名就医购药，或协助他人冒名就医购药，可认定为骗取医疗保障基金支出。参保人员造成基金损失1000元以上，暂停联网结算3个月，每增加100元增加1个月，直至1900元以上暂停12个月；故意骗保直接暂停12个月。违法行为轻微且及时改正、未造成危害后果的，不予行政处罚；初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可不予行政处罚。骗保行为的具体认定暂停联网结算的时长计算标准不予行政处罚的适用情形处罚与裁量医疗保障基金损失的计算方式造成基金损失的时间点认定附则中的补充规定与适用范围基金损失按项目认定，按病种付费可通过编入病种差额等方式计算。精确损失可逐笔加总，无法核定时可采取比例综合核算，具体办