提高首次病情护理记录单书写的规范率

提高首次病情护理记录单书写的规范率本期主题选定THEME关于主题选题过程选题理由主题评价题目可行性重要性院方政策迫切性组能力总分顺序选定提高危重患者的护理质量的规范率3.63.83.84.13.7195

提高护士仪表仪态的规范率3.73.94.14.13.919.73

提高心电监护仪使用的规范率3.93.94.13.73.919.55提高首次病情护理记录单书写的规范率4.34.64.14.33.921.21

提高手卫生的依从性3.93.94.14.34.120.32

评价说明分数/人数可行性重要性院方政策迫切性组能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解决3较可行重

要符合迫

切需一个部门配合1不可行不重要无相关极迫切需多部门配合1.评分方法：优（5分），一般（3分），差（1分）；每个组员对每一个主题、每一评价项目均要打分。2.打分时应以表格“纵向”来评价，应先给主题一至五的“重要性”比较来打分，再针对主题的“院方政策”评价打分…3.各评价项目最后得分以总分计算。本期主题选定THEME选题过程关于主题选题理由×首次病情护理记录规范例数同期入院病人总数（除急诊介入病人）100%首次病情护理记录规范率指标衡量指标定义1.无诊断主诉2.跌倒压疮不符合规范3.宣教欠到位4.疼痛评分不准确提高首次病情护理记录单书写的规范率活动主题本期主题选定THEME选题过程选题理由关于主题随着经济社会的发展和生活水平的提高，我国住院病人群二体发生了重大改变，传统护理模式遭到重大挑战。除了基础护理外，病人对人文关怀及个性化的护理要求日益提高。

有利于提高自己的专业知识对个人而言为患者提供全面、全程、优质的护理服务对患者而言护理文书关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败对医院而言护理文书直接反映护理人员的理论水平和专业能力对护士而言活动计划拟定ACTIVITYPLAN活动计划拟定月份

周期活动项目2023年7月2023年8月2023年9月2023年10月2023年11月2023年12月2024年1月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周

选出组名及组徽

徐俊英

主题确定

名字

活动计划拟定

徐星星

现状把握

莫伟文

目标设定

名字

原因解析

王婷

对策拟定

陶盈盈

对策实施

王婷

效果确认

名字

标准化

徐俊英

检讨及改进

莫伟文

资料整理及发表

名字实施线计划线现状把握PRESENTSITUATION数据收集结果分析数据收集改善前柏拉图2023年7月病情护理记录单书写的规范率为30%日期7.67.77.87.97.107.117.127.137.147.15总数比例病例总数109151210898118100书写规范病例23318513223030%书写不规范病例8612112385967070%书写规范病例30%书写不规范病例70%3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2023年7月1日---15日现状把握PRESENTSITUATION数据收集主题流程图改善前柏拉图数据收集结果分析项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位13027.40%疼痛评分与患者主诉不符11852.40%缺少皮肤评估9973.40%症状体征与医生首次不符7990.10%诊断、主诉缺项47100.00%现状把握PRESENTSITUATION100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%数据收集主题流程图数据收集结果分析改善前柏拉图目标设定PRESENTSITUATION目标设定通过检查7.6-7.16首次护理病例书写现状，利用柏拉图，组员分析发现主诉、诊断缺项，症状体征与医生首次不符，缺少皮肤评估较多见，累计百分比30%现况值目标值=现况值+改善值=现况值+/-（现况值×改善重点×组能力）标值=30%+（30×76.18%×73%）计算，目标值为46.68%目标值46.68%解析ANALYSIS鱼骨图分析为什么书写首次护理记录单存在缺陷未经过系统培训临床判断能力弱医护之间缺乏沟通病人较多，医生未及时完成首次的书写对首次书写不重视规范制度不健全对书写的重要性认识不够护士法律意识欠缺记录不认真观察不仔细工作责任心不强护理人员不足病人或家属对护士不信任工作量大未告知重要性家属不配合对护士不信任本身学历低对疾病不了解病人年龄大病情复杂遗忘自己的既往病描述不到位缺乏积极性工作忙、无空余病人多，繁琐事情繁多专科知识欠缺对病人观察不到位对病人病情不了解跟个人利益无关遗忘自己的既往病医生护士护理人员不足护士能力层次不齐年资低其他病人对策拟定COUNTERMEASURES对策拟定问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益性得分选定为什么书写首次护理记录单存在缺陷对护理书写不重视、责任心不够培训知识不够

撰写的内容与实际内容不符1.加强对护士的教育、定期培训、安排讲课454145131★3.25-4.15

对策一2.建立病历书写缺陷登记本，班班交接454551141★3.25-4.15

对策一3.晨会上对书写情况进行点评455150146★

6-1-6-15对策一4.不定期检在工作完成情况454551141★5.1-5.14对策一专科知识缺乏专科知识不强

临床判断能力不强1.科室进行业务学习454551141★3.25-4.15

对策二2.增加各个病种的健康教育模板454551141★5.1-5.14对策二质控次数不够检查及相关制度不健全1.增加质控次数455153149★3.25-4.15

对策三2.护士长每周检查453937121★4.16-4.30

对策三年轻护士培训不够，专科知识不全面新护士对相关制度认识不够1.安排新护士理论学习454551141★3.25-4.15

对策四2.科室专科病例做成教材455153149★3.25-4.15

对策四对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策一对策名称加强对护士的教育及专业知识培训，安排讲课主要因责任心不够，对护理文书重要性认识不够改善前：护理记录单缺项,漏项率高对策内容：1.每两周组织学习《医疗事成处理条例》及医疗机构病历书号基本规范。2.建立病历书写缺陷登证体，班班交班，后续观察及时记录情兄。3.每周找一份书写不完整较多的病历在最会上分析原因并整改。4.不定期检查工作完成情况，是否认真执行。对策实施：

负责人：

实施日期：3.25-4.15

实施地点：心内科

对策处置：l.经效果确认为有效对策2.根据标准书(一)实施方案

对策效果确认：改善后比改善前规范率增长7.3%PDCA对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策二对策名称可视进行业务学习主要因专科知识缺乏改善前：1、新护士未加强指导2、科室组织学习次数少对策内容：

1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教2.每个月安排1~2次的全科护士业务学习3.业务学习后进行效果评价4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：

负责人：

实施日期：3.25-4.15

实施地点：心内科

对策处置：1.列为科室新入护士的必学课程2.形成规范化

对策效果确认：PDCA对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策三对策名称增加质控次数主要因质控次数不够改善前：1、每月质控一次负责人2、质控内容不够全面对策内容：1.增加质控次数2.加强质控检查力度3.及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改对策实施：

负责人：

实施日期：3.25-4.15

实施地点：心内科

对策处置：1.列入每月绩效考核内容2.形成制度化。

对策效果确认：PDCA对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策四对策名称安排新护士理论学习主要因年轻护士培训不够，专科知识不全面改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：

负责人：

实施日期：3.25-4.15

实施地点：心内科

对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化

对策效果确认：PDCA效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果46.68%通过检查8.1-8.21首次护理病例书写现状，利用柏拉图，组员分析发现主诉、诊断缺项，症状体征与医生首次不符，缺少皮肤评估，达到目标效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2023年8月1日---21日项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位13027.40%疼痛评分与患者主诉不符11852.40%缺少皮肤评估9973.40%症状体征与医生首次不符7990.10%诊断、主诉缺项47100.00%效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2023年12月1日---21日项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位34%疼痛评分与患者主诉不符917%缺少皮肤评估1134%症状体征与医生首次不符2165%诊断、主诉缺项24100%效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果日期12月6日12月7日12月8日12月9日12月10日12月11日12月12日12月13日12月14日12月15日总数比例病例总数910151210981188100书写规范病例45846568655656%书写不规范病例55784423234444%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度283.1384.21.1积极性303.3404.41.1责任感293.2414.61.4沟通配合252.8384.21.4愉悦感252.8364.01.2凝聚力262.9384.21.3解决问题能力283.1394.31.2品管手法222.4414.62.2标准化STANDARDIZATION标准化类别

名称：新进护士规范培训标准化编号QCC—01流程改善提高质量临床途径主管部门：心内科修订次数：核定审核责任人修订日期：指定日期：2023年6月18日操作流程1、新进人员到岗2、护理部岗前培训3、科室理论、操作培训4、电脑操作培训5、白班，夜班工作培训7、新进人员上岗6、考核不合格合格标准化STANDARDIZATION标准化类别

名称：保洁阿姨管理制度编号QCC—01流程改善提高质量临床途径主管部门：心内科内容

1、新进人员到岗

护理部按照人事规定，安排新进人员进行岗前培训。

2、护理部岗前培训

由护理部人员选定老师进行下科室前，对医院环境、规模、注意事项进行系统化培训。

3、科室理论、操作培训

由护士长对新进人员安排带教老师，并进行科室内部理论与操作的培训。

4、电脑操作培训

由护士长安排排班，由主班带教，进行电脑操作培训。

5、白班、夜班工作培训

由护士长排班，跟带教老师同时上下班，熟悉并掌握各班职责。

6、考核

培训结束，由护士长对新进人员进行考核(分理论和操作两项)，并将成绩记入《新进人员培训表》。

7.新进人员上岗

考核合格者上岗，不合格者根据考核情况继续参加培训。

注意事项

无

附则

1、实施日期

新进人员规范化标准化于2023年6月18日正式全面实施。

2、修订依据

若工作流程有所变动，则本标准随时修正修订次数：核定审核责任人修订日期：指定日期：2023年6月18日标准化STANDARDIZATION标准化类别

名称：护理规范化培训编号QCC—02流程改善提高质量临床途径主管部门：心内科一、目的：提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理人员的整体素质。二、适用范围：护理人员三、说明

临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护需求，护理工作压力过大，造成护理人员流失过多，护理队伍不稳定；护理队伍整体力量薄弱，护理质量难以提高，护理安全存在隐患；护理工作面临新技术、新材料、新装置的应用和引入，加大了护理风险，扩大了专业的内涵。以上情况提示，规范化护士的培养是提升护理质量的关键。本标准按不同护理岗